我院2009－2011年調(diào)脂藥應(yīng)用分析

劉 英，汪 宇（常熟市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇常熟 215500）

血脂異常是指血漿總膽固醇（TC）升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高、甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低下。據(jù)流行病學(xué)研究資料[1]顯示，血脂異常不僅會(huì)增加冠心病的發(fā)病危險(xiǎn)，而且會(huì)增加缺血性腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)。因此，積極防治血脂異常，在我國人群中有著重要的公共衛(wèi)生意義。本文對(duì)我院2009－2011年調(diào)脂藥的應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以評(píng)估其使用特點(diǎn)和趨勢，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用我院的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），收集2009－2011年調(diào)脂藥的種類、劑型、規(guī)格、數(shù)量及銷售金額。其中，通用名、劑型相同而商品名、廠家不同的藥品，分別計(jì)算其總用量，合計(jì)出該品種的總消耗量。

1.2 方法

約定日劑量（DDD）采用世界衛(wèi)生組織推薦的方法，參照《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2010年版）、《新編藥物學(xué)》（第17版）推薦的成人平均日劑量、藥品說明書等綜合確定，分別對(duì)藥物品種、銷售金額進(jìn)行歸類計(jì)算。用藥頻度（DDDs）＝某藥的年消耗量/該藥的DDD值，表示以約定日劑量為單位的某藥品的消耗量。DDDs越大說明該藥的使用頻率越高，反映臨床對(duì)該藥的選擇傾向性越大。日均費(fèi)用（DDC）＝某藥的年銷售金額/該藥的DDDs，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用，DDC越大表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。

2 結(jié)果

2.1 各年度各亞類調(diào)脂藥銷售金額及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)

參照《新編藥物學(xué)》（第17版），將調(diào)脂藥分為以下幾類：（1）影響脂質(zhì)合成、代謝和廓清類藥，如煙酸類、貝特類、他汀類等；（2）影響膽固醇及膽酸吸收類藥，如考來烯胺等；（3）多烯脂肪酸類藥，如亞油酸、二十碳五烯酸等。我院應(yīng)用的調(diào)脂藥主要有他汀類，輔以少數(shù)貝特類及中成藥。各年度各亞類調(diào)脂藥銷售金額及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 各年度各亞類調(diào)脂藥銷售金額及構(gòu)成比Tab 1 Consumption sum and constituent ratio of subcategoriesof lipid regulating agentsduring 2009－2011

2.2 各年度各種調(diào)脂藥銷售金額、DDDs及DDC統(tǒng)計(jì)

各年度各種調(diào)脂藥銷售金額、DDDs及DDC統(tǒng)計(jì)見表2。

3 分析與討論

由表1可見，我院調(diào)脂藥銷售金額呈逐年增長趨勢。這一方面由于血脂異常發(fā)病率逐年增加，人們對(duì)血脂異常的防治逐漸重視，另一方面也與近年來藥品多次降價(jià)，尤其是從2010年5月開始我省實(shí)行藥品全省招標(biāo)采購后藥品價(jià)格平均降幅近10%有關(guān)。藥品價(jià)格下降，降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更多患者更傾向于接受藥物治療。

3.1 他汀類藥已成為降脂治療的首選

他汀類藥是臨床上治療高膽固醇血癥的常用藥物，能降低TC水平、穩(wěn)定和縮小動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，對(duì)冠心病、腦血管病等動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的預(yù)防有良好的作用[2]。同時(shí)，應(yīng)用他汀類藥可明顯減少擴(kuò)張型心肌病患者和充血性心力衰竭患者外周血清細(xì)胞因子水平，改善心功能[3]。由表1可見，各年度他汀類藥銷售金額占我院調(diào)脂藥市場份額的90%左右，顯示其已成為調(diào)脂治療的首選用藥。他汀類藥能競爭性抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成過程中限速酶的活性，繼而上調(diào)細(xì)胞表面低密度脂蛋白（LDL）受體，加速血漿LDL的分解代謝，此外還可抑制極低密度脂蛋白（VLDL）的合成。已發(fā)表的5項(xiàng)著名的大規(guī)模臨床試驗(yàn)[4]，為他汀類藥防治冠心病提供了大量的證據(jù)，其共同的特點(diǎn)是：試驗(yàn)所采用的都是他汀類藥；TC、LDL-C和TG都有降低，HDL-C升高，其中特別顯著的是LDL-C有大幅度的降低；冠心病患者死亡率和致殘率明顯降低，尤其是總死亡率顯著降低；非心血管疾病患者死亡率并未增加。這些研究結(jié)果充分肯定了應(yīng)用他汀類藥進(jìn)行降脂治療的臨床益處[5]，并明確了他汀類藥長期應(yīng)用具有良好的安全性。

由表2可見，阿托伐他汀的銷售金額與DDDs連續(xù)3年排在第1位。阿托伐他汀為人工合成的3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，近幾年一直是全球最大的處方用藥。阿托伐他汀可有效降低純合子家族性高膽固醇血癥患者的LDL-C水平，而通常的調(diào)脂藥對(duì)這類患者的療效并不佳。臨床試驗(yàn)[6]證實(shí)，阿托伐他汀可降低TC（30%～46%）、LDL-C（41%～61%）及TG（14%～33%），同時(shí)可不同程度地升高HDL-C。近年來，隨著臨床研究證據(jù)的積累，醫(yī)學(xué)界對(duì)他汀類藥的認(rèn)識(shí)也在逐漸完善。2010年6月29日，國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了將阿托伐他汀直接用于治療冠心病的明確適應(yīng)證，不再受基線膽固醇水平的影響。適應(yīng)證的獲批，使得中國醫(yī)師在將這一理念轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的過程中有了更多的依據(jù)和保障。而阿托伐他汀作為中國首先獲得冠心病適應(yīng)證的他汀類藥，也將在冠心病治療領(lǐng)域發(fā)揮更加重要的作用，未來市場前景廣闊。

由表2可見，氟伐他汀的銷售金額與DDDs連續(xù)3年排序靠前，且增長勢頭良好。氟伐他汀是第2代全合成調(diào)血脂產(chǎn)品，不僅可有效降低LDL-C水平，還可顯著升高HDL-C水平。同時(shí)，氟伐他汀還通過抑制LDL-C氧化、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥反應(yīng)、改善血管內(nèi)皮舒張功能、抑制平滑肌細(xì)胞增殖和遷移、抗血小板和抗凝等作用，降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)。最重要的是，與其他他汀類藥相比，氟伐他汀類藥的藥物間相互作用的發(fā)生率也最低。這主要是因?yàn)榉ニ≈饕ㄟ^CYP2C9代謝，與臨床常用的心血管藥很少產(chǎn)生藥物間相互作用。

辛伐他汀是以洛伐他汀為原料半合成而成的HMG-CoA還原酶抑制劑。其對(duì)肝臟具有高度選擇性，在肝臟中的濃度明顯高于其他非靶向組織[7]。應(yīng)用辛伐他汀治療可使TC平均降低28%～30%、LDL-C平均降低36%～39%、TG平均降低11%～16%、HDL-C平均升高10%～14%。但作為較早上市的他汀類藥，辛伐他汀無明顯優(yōu)勢，因而銷售金額停滯不前。

瑞舒伐他汀為全合成單一對(duì)映異構(gòu)體化合物。與同類藥相比，瑞舒伐他汀具有一些有利的藥理學(xué)特性：對(duì)HMG-CoA還原酶的抑制作用更強(qiáng)；肝選擇性更好；肝代謝少，藥物相互作用少；消除半衰期長，可每日1次給藥；藥理活性無時(shí)辰差異；年齡和性別對(duì)藥動(dòng)學(xué)無影響[8]。瑞舒伐他汀具有親水性，不通過CYP3A4代謝，90%以原型通過腎和腸道代謝，僅10%通過CYP2C9系統(tǒng)代謝。因此，與其他常用的心血管系統(tǒng)藥聯(lián)用時(shí)，藥物相互作用的可能性是最小的。大量的臨床實(shí)踐[9]表明，瑞舒伐他汀不僅可強(qiáng)效降脂，還具有逆轉(zhuǎn)斑塊、抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)和改善內(nèi)皮等功能。瑞舒伐他汀用于缺血性腦卒中患者的降脂及抗炎作用比辛伐他汀更為顯著[10]。我院于2011年引進(jìn)的由南京正大天晴制藥有限公司研制的瑞舒伐他?。ㄍ型祝?，當(dāng)年銷售金額即排序第3位，說明該品種已得到臨床與患者認(rèn)可，市場前景看好。

表2 各年度血脂調(diào)節(jié)藥銷售金額排序、構(gòu)成比、DDDs及DDC統(tǒng)計(jì)Tab 2 Consumption sum rank，constituent ratio，DDDsand DDC of lipid regulating agentsduring 2009－2011

3.2 貝特類為降低TG的主要藥物

非諾貝特除調(diào)節(jié)血脂（以降TG為主）外，還可使血尿酸含量減少，使纖維蛋白原降低，增加抗凝血效力，能有效減少冠心病的發(fā)病率。微?；蟮姆侵Z貝特，平均顆粒大小由原標(biāo)準(zhǔn)型的150μm縮至15μm，每日只需服用1粒（200mg）即可達(dá)到服用原藥每日3次、每次100mg的同樣效果[11]。由表2可見，非諾貝特在我院的使用情況相對(duì)穩(wěn)定，具有一定的市場占有率。

3.3 中成藥紅曲制劑

中成藥降脂具有多靶點(diǎn)、整體協(xié)調(diào)作用、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，其DDC較低，也占據(jù)市場一席之地。血脂康是以特種大米、特制紅曲霉菌種為原料，運(yùn)用現(xiàn)代生物科技發(fā)酵而成。血脂康主要含有洛伐他汀，此外還含有多種不飽和脂肪酸、麥角甾醇、18種人體必需的氨基酸和鋅、錳等多種微量元素。常規(guī)劑量的血脂康能有效調(diào)節(jié)血脂，長期療效穩(wěn)定。脂必妥的主要成分為紅曲、山楂、澤瀉和白術(shù)，多年的臨床使用表明該藥能有效調(diào)節(jié)血脂，并有一定的抗動(dòng)脈硬化作用。

3.4 調(diào)脂藥物的安全性及不良反應(yīng)

調(diào)脂藥物的安全性一直是調(diào)脂治療的焦點(diǎn)之一。對(duì)于長期應(yīng)用他汀類藥是否會(huì)引發(fā)腫瘤和使腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加，目前尚無定論。通常使用調(diào)脂藥物時(shí)，須嚴(yán)密監(jiān)測肝臟、肌肉等毒副作用，權(quán)衡效益和風(fēng)險(xiǎn)，重視合理用藥、和諧達(dá)標(biāo)、血脂降幅適可而止[12]。

從以上分析可見，我院2009－2011年調(diào)脂藥的銷售金額和DDDs逐年增加，他汀類藥占據(jù)市場的主要地位，在品種選擇上體現(xiàn)了有效性、安全性和多樣性等特點(diǎn)，瑞舒伐他汀等新一代他汀類藥市場前景樂觀。

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