布地奈德聯(lián)合泰斯花粉阻隔劑治療過(guò)敏性鼻炎的臨床觀察Δ

孫霄云，康 健，陳 冬，馬曉峰，盧 巖，張慧穎，張 林，劉（1.遼寧醫(yī)學(xué)院，遼寧 錦州11001；.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧錦州 11001；.遼寧醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，遼寧錦州 11001）

過(guò)敏性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）又叫變應(yīng)性鼻炎，是一種由于吸入外界過(guò)敏性抗原而引起的以鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕等為主要癥狀的疾病[1～4]。應(yīng)用皮質(zhì)激素鼻噴霧劑治療中、重度AR是國(guó)際公認(rèn)的治療方法[5～7]。布地奈德噴劑（雷諾考特）是一種合成糖皮質(zhì)激素，抗炎、脫敏作用較其他類固醇強(qiáng)而持久。泰斯花粉阻隔劑（Dr.Theiss Alergol Pollen Blocker）所含的高度精制的長(zhǎng)鏈碳?xì)浠衔镌诒乔巴バ纬杀Ｗo(hù)膜，減少與阻斷鼻前庭與各種花粉、塵埃、塵螨以及動(dòng)物毛發(fā)等過(guò)敏原接觸，從而消除或減輕過(guò)敏癥狀。

筆者觀察了布地奈德聯(lián)合泰斯花粉阻隔劑治療AR的有效性和安全性，并與單純使用布地奈德鼻噴劑進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2011年8－9月在遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院診療中心就診的AR患者98例，根據(jù)不同用藥情況分為2組：對(duì)照組（47例）單純應(yīng)用布地奈德治療，其中男性22例，女性25例，年齡18～55歲；聯(lián)合組（51例）應(yīng)用布地奈德+泰斯花粉阻隔劑聯(lián)合治療，其中男性26例，女性25例，年齡16～57歲。2組患者均排除鼻中隔偏曲、鼻息肉等疾病。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)制定的AR診斷標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)患者病情分為4級(jí)。Ⅰ級(jí)：無(wú)癥狀，無(wú)影響；Ⅱ級(jí)：有輕微癥狀，對(duì)生活、工作、學(xué)習(xí)及睡眠影響不大；Ⅲ級(jí)：癥狀較重，對(duì)生活有影響，但仍可堅(jiān)持工作，不影響睡眠；Ⅳ級(jí)：癥狀非常嚴(yán)重，困擾生活，影響工作，甚至因病休假，影響睡眠。本研究為保證樣本均一性，選擇的患者均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者，AR癥狀評(píng)分均為8～12分，此類患者均有鼻涕癥狀，單獨(dú)應(yīng)用泰斯花粉阻隔劑將影響使用效果，因此根據(jù)臨床癥狀用藥選擇單獨(dú)使用布地奈德或聯(lián)合用藥。2組病例入組時(shí)的年齡、性別、疾病分型（持續(xù)性和間歇性）、病程、總癥狀積分等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組單獨(dú)應(yīng)用布地奈德鼻噴霧劑（瑞典AstraZeneca AB公司）治療。第1次用藥前振搖藥瓶然后向空氣中噴壓藥劑數(shù)次（5～10次），以獲得均勻的噴霧，每次使用只需對(duì)空氣噴壓一次即可，若一整天不使用，再次使用前需重復(fù)上述操作。使用前清理鼻腔，取用布地奈德鼻噴霧劑，囑患者仰面位，將藥瓶上下?lián)u勻，噴口向上排空空氣，每個(gè)鼻孔內(nèi)噴入1噴，約128 pg，早晚各1次。在獲得預(yù)期的臨床效果后，減少至每天早晨1次，每個(gè)鼻孔內(nèi)噴入1噴，作為控制癥狀所需的最低維持劑量，用藥持續(xù)14 d。記錄以每日1次用藥作為維持劑量的減藥時(shí)間，14 d后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，再根據(jù)患者臨床癥狀進(jìn)一步調(diào)整用藥劑量，間斷給藥或停藥。

聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用泰斯花粉阻隔劑（德國(guó)Dr.Theiss Naturwaren GmbH公司）。在應(yīng)用布地奈德后約20 min，將泰斯花粉阻隔劑平均涂抹于鼻前庭部位。對(duì)于每側(cè)鼻腔取長(zhǎng)度約為1 cm的一條軟膏，然后使用棉簽將其均勻涂布于鼻內(nèi)，大約涂布到外鼻翼的高度，涂布好該軟膏后即可用鼻正常呼吸。一般而言，保護(hù)層的效果可以持續(xù)3～5 h，也可根據(jù)需要縮短涂布間隔期。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療前、后詳細(xì)記錄每個(gè)患者的癥狀評(píng)分，并且通過(guò)癥狀評(píng)分的改善標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。AR癥狀評(píng)分改善標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 AR癥狀評(píng)分改善標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Modified standards of symptom score of allergic rhinitis

癥狀評(píng)分之和即為總癥狀積分。癥狀積分下降指數(shù)（Symptom score reducing index，SSRI）為療效評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)，計(jì)算公式為：

SSRI＝（用藥前總癥狀積分－用藥后總癥狀積分）/用藥前總癥狀積分

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件處理。計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

治療2周后，2組患者治療前、后總癥狀積分比較見(jiàn)表2。

治療后2組總癥狀積分顯著下降；對(duì)照組的SSRI為0.60±0.18（n＝47），聯(lián)合組的SSRI為0.79±0.12（n＝51），聯(lián)合組SSRI顯著高于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－6.177，P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后總癥狀積分比較（分，±s）Tab 2 Comparison of symptom score before and after treatment between 2 group（sscore，±s）

表2 2組患者治療前后總癥狀積分比較（分，±s）Tab 2 Comparison of symptom score before and after treatment between 2 group（sscore，±s）

P t組別對(duì)照組聯(lián)合組例數(shù)/n 47 51治療前總癥狀積分10.11±1.39 10.28±1.33治療后總癥狀積分3.96±1.71 3.00±1.73 18.94 31.38＜0.05＜0.05

2.2 減藥時(shí)間分布

患者在有效控制臨床癥狀后，可根據(jù)病情減少藥物用量，患者用藥開(kāi)始后記錄為第1天，將布地奈德減量至每日1次時(shí)的用藥天數(shù)記錄為減藥天數(shù)。2組患者減藥時(shí)間分布見(jiàn)表3。

表3 2組患者減藥時(shí)間分布（n）Tab 3 Distribution of dosage decreasing time of budisonide between 2 groups（n）

對(duì)照組布地奈德減量時(shí)間為（9.72±2.49）d，聯(lián)合組布地奈德減量時(shí)間為（6.31±2.64）d，聯(lián)合組布地奈德減量時(shí)間顯著短于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝6.576，P＜0.05）。

2.3 安全性評(píng)價(jià)

布地奈德致不良反應(yīng)主要為氣道反應(yīng)，包括局部刺激、輕微的血性分泌物、鼻出血。其他少見(jiàn)的不良反應(yīng)包括全身血管源性水腫、蕁麻疹、皮疹、瘙癢、鼻中隔穿孔和黏膜潰瘍。2組患者均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)9例，發(fā)生率為19.15%；聯(lián)合組發(fā)生不良反應(yīng)3例，發(fā)生率為5.88%，聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（χ2＝4.006，P＝0.045）。2組不良反應(yīng)表現(xiàn)及發(fā)生率見(jiàn)表4。

表4 2組不良反應(yīng)表現(xiàn)及發(fā)生率（n，%）Tab 4 Manifestation and incidence of adverse drug reactions of 2 groups（n，%）

3 討論

鼻腔局部使用皮質(zhì)激素能夠減輕鼻黏膜炎癥，收縮血管，降低毛細(xì)血管的通透性，減少黏液產(chǎn)生，而且可以同時(shí)抑制過(guò)敏原暴露后引起的速發(fā)相和遲發(fā)相反應(yīng)。布地奈德是一種長(zhǎng)效不含鹵素的腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物，它對(duì)糖皮質(zhì)激素受體具有較高的親和性，并具有高效的局部抗炎作用[6]。布地奈德抗過(guò)敏機(jī)制類似其他類固醇藥物，它能增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，抑制免疫反應(yīng)和降低抗體合成，從而使組胺等過(guò)敏活性介質(zhì)的釋放減少和活性降低，并能減輕抗原抗體結(jié)合時(shí)激發(fā)的酶促過(guò)程，抑制支氣管收縮物質(zhì)的合成和釋放而減輕平滑肌的收縮反應(yīng)。偶爾的過(guò)量不會(huì)產(chǎn)生任何明顯癥狀，但會(huì)降低血漿皮質(zhì)醇水平，增加血液循環(huán)中中性粒細(xì)胞的數(shù)量和百分比，習(xí)慣性的過(guò)量會(huì)引起腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)和下丘腦-垂體-腎上腺抑制，孕婦和兒童應(yīng)謹(jǐn)慎使用[9]。目前，布地奈德已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用于過(guò)敏性鼻炎及哮喘的治療[10～15]。

泰斯花粉阻隔劑系高度精制的長(zhǎng)鏈碳?xì)浠衔锼瞥?，物理性質(zhì)穩(wěn)定，鑒于它的物理作用機(jī)制，可與抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素噴劑聯(lián)合使用。目前為止，由德國(guó)及歐美的多中心臨床試驗(yàn)報(bào)告顯示，泰斯花粉阻隔劑與其他藥物合用不會(huì)減弱其他藥物的臨床藥理作用及引起任何不良反應(yīng)，因此泰斯花粉阻隔劑可以和其他治療方法聯(lián)合使用。泰斯花粉阻隔劑不含任何藥物、類固醇和防腐劑，無(wú)抗藥性，無(wú)任何副作用，能從根本上阻隔吸入性過(guò)敏原及其他顆粒，塵埃，改善和預(yù)防過(guò)敏性鼻炎[16]。

本研究結(jié)果表明，單純應(yīng)用布地奈德鼻噴霧劑和聯(lián)合應(yīng)用泰斯花粉阻隔劑均能有效的治療AR，但聯(lián)合應(yīng)用能夠更好的改善患者癥狀。在根據(jù)患者臨床癥狀適當(dāng)減少布地奈德用量的減藥時(shí)間上，本研究結(jié)果表明，聯(lián)合使用能夠在穩(wěn)定控制臨床癥狀的基礎(chǔ)上，縮短患者布地奈德減量的時(shí)間，從而盡早減少藥物用量。應(yīng)用布地奈德后聯(lián)合泰斯花粉阻隔劑，能夠在鼻腔內(nèi)形成一層有效的過(guò)敏原隔離膜，從而在應(yīng)用后使鼻腔敏感區(qū)域與外界過(guò)敏原隔離，在降低進(jìn)一步過(guò)敏原引起過(guò)敏性刺激反應(yīng)的同時(shí)，在鼻腔內(nèi)有效的減少了布地奈德的流失，提高布地奈德的藥理效應(yīng)，從而發(fā)揮長(zhǎng)時(shí)間的臨床效果。鼻內(nèi)使用皮質(zhì)激素治療AR最常見(jiàn)的不良反應(yīng)有鼻干、鼻衄和鼻部刺激癥狀等。在本研究中，對(duì)照組患者出現(xiàn)了鼻干、口干、頭痛、頭暈或鼻腔刺激癥狀等，聯(lián)合組的患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率明顯減少。本研究中聯(lián)合組患者不良反應(yīng)減少的原因同早期減少布地奈德用量有關(guān)，隨著時(shí)間的增加糖皮質(zhì)激素的使用將增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生率[9]。

目前，AR的藥物治療種類繁多，糖皮質(zhì)激素鼻噴劑是快速控制患者臨床癥狀行之有效的藥物[17]。改善癥狀的同時(shí)，更重要的是進(jìn)一步的隔離過(guò)敏原，隔絕過(guò)敏原的持續(xù)性刺激，從而從根本上擺脫過(guò)敏原的困擾。泰斯花粉阻隔劑的應(yīng)用能夠在鼻腔前庭上形成一層保護(hù)膜，有效的阻止過(guò)敏原。在本研究中，患者癥狀較重，均有流涕的臨床表現(xiàn)，因此單獨(dú)應(yīng)用泰斯花粉阻隔劑有可能因?yàn)榱魈槎档推溆行?，通過(guò)給患者制定聯(lián)合應(yīng)用的治療方案可解決該問(wèn)題。首先應(yīng)用布地奈德緩解臨床癥狀，同時(shí)應(yīng)用泰斯花粉阻隔劑形成鼻腔的保護(hù)膜，從而使鼻前庭與過(guò)敏原隔絕，使患者在改善臨床癥狀后，減少過(guò)敏原對(duì)鼻腔的刺激，更持久的維持良好的通氣狀態(tài)，有效的提高了患者的生活質(zhì)量。綜上所述，布地奈德聯(lián)合泰斯花粉阻隔劑能夠有效的控制Ⅲ～Ⅳ級(jí)AR患者的臨床癥狀，而且聯(lián)合使用泰斯花粉阻隔劑后可早期控制患者癥狀，早期下調(diào)布地奈德用量，減少了糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的發(fā)生率，為臨床醫(yī)師治療AR提供了新的藥物選擇和治療方案。

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