我國藥品新政策對重慶市公立醫(yī)院經(jīng)營策略的影響

張學穎，羅萍，鄭萬會（1.重慶醫(yī)科大學期刊社，重慶400016；.重慶市第九人民醫(yī)院/重慶市醫(yī)學重點研究室——醫(yī)院成本控制研究室，重慶 400700）

2011年是《關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》的“收官”年份，也是我國沖刺“新醫(yī)改”3年重點任務(wù)目標的攻堅之年。如何切實解決人民“看病難、看病貴”的問題，有關(guān)部門相繼出臺一系列政策，其中針對藥品出臺的國家基本藥物制度和藥品“零差率”銷售影響頗深。為此，重慶市也成立了藥品交易所，旨在實現(xiàn)藥品價格的良性回歸。然而，由于藥品收入一直是公立醫(yī)院總收入的重要組成部分，一系列藥品新政策的出臺也促使公立醫(yī)院探索新的經(jīng)營策略。

1 2009－2011年藥品新政策

1.1 國家基本藥物制度

國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9部委于2009年8月18日發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》（以下簡稱《意見》），這標志著我國建立國家基本藥物制度工作正式實施[1]?！兑庖姟芬蟆?009年，各個省（區(qū)、市）在30%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）實施國家基本藥物制度，包括實行省級集中網(wǎng)上公開招標采購、統(tǒng)一配送，全部配備使用基本藥物并實現(xiàn)‘零差率’銷售等?；舅幬锶考{入《基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄》，報銷比例明顯高于非基本藥物。到2011年，初步建立國家基本藥物制度；到2020年，全面實施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國家基本藥物制度”。實施國家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期5項重點工作之一。建立國家基本藥物制度，保證基本藥物足量供應(yīng)和合理使用，有利于保障群眾基本用藥權(quán)益，轉(zhuǎn)變“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，也有利于促進藥品生產(chǎn)流通企業(yè)資源優(yōu)化整合，對于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，維護人民健康，體現(xiàn)社會公平，減輕群眾用藥負擔，推動衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，具有十分重要的意義。

1.2 藥品“零差率”銷售

中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《改革意見》）和《國務(wù)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》（以下簡稱《方案》）提出了推進公立醫(yī)院改革試點的目標和要求。其中，推進補償機制改革作為公立醫(yī)院改革的一項重要內(nèi)容，提出將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助3個渠道逐步改為服務(wù)收費和財政補助2個渠道[2]，并逐漸取消現(xiàn)有的藥品加成政策。自2010年始，各地公立醫(yī)院陸續(xù)實施藥品“零差率”銷售。重慶市也在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐步實施藥品“零差率”銷售。其他公立醫(yī)院的相關(guān)措施也正在醞釀。

1.3 重慶市藥品交易所成立

重慶藥品交易所自2009年9月29日試運行后，于2010年末開始正式運營。重慶市政府在2010年10月下發(fā)文件，要求全市縣級以上公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)非基本藥物采購全部通過這一平臺進行[3]。此舉意在從流通領(lǐng)域減少藥品經(jīng)營各個中間環(huán)節(jié)的代理，控制層層推高藥價，使藥品招投標減少主觀因素，更加客觀公正，最終實現(xiàn)藥品價格的良性回歸。

2 重慶市公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀

在我國現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生制度中，公立醫(yī)院收入主要來源于3個部分：藥品（包括耗材等）收入、診療服務(wù)收入、政府補貼。但是，目前政府財政投入嚴重不足，診療服務(wù)創(chuàng)收困難，公立醫(yī)院在激烈的市場經(jīng)濟條件下要維持生存、發(fā)展，對藥品收入的依賴就越來越嚴重，最終形成了“以藥補醫(yī)”甚至“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。

2.1 財政投入不足

我國有13億多人口，是世界上人口最多的國家，但我國對衛(wèi)生事業(yè)的投入在世界衛(wèi)生組織（WHO）191個成員國中排名倒數(shù)第4位。隨著醫(yī)療消費支出的逐年增加，財政補助占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入的比重日益下降。據(jù)2010年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的資料顯示，在我國綜合醫(yī)院收入構(gòu)成中，業(yè)務(wù)收入占總收入的比例從2002年的91.33%增長到2009年的92.29%，而財政補助收入只占總收入的7.0%～8.0%[4]。筆者以重慶市6家“三甲”醫(yī)院為例，分析政府補助和醫(yī)院總收入構(gòu)成比。2006－2010年重慶6家“三甲”醫(yī)院政府補助占醫(yī)院總收入情況詳見表1。

表1 2006－2010年重慶6家“三甲”醫(yī)院政府補助占醫(yī)院總收入情況（%）Tab 1 Proportion of financial support from the government in total income of 6 class A grade three hospitals in Chongqing from 2006－2010（%）

由表1可知，5年來政府補助占醫(yī)院總收入的比例總體較小，一般維持在10%以內(nèi)，有的醫(yī)院一直維持在5%以內(nèi)的水平，遠遠低于全國7.0%～8.0%的平均水平；醫(yī)院1在2006年曾達到21%，這與該院為教學醫(yī)院能夠享有政府的各項優(yōu)惠政策有關(guān)；醫(yī)院6撥款一直小于5%，是與該院所處地區(qū)經(jīng)濟狀況欠佳密切相關(guān)。因此，想依靠政府財政補償來維持醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)完全不可能。

2.2 醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收困難

政府為了體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公益性，使全民得到醫(yī)療保障，對醫(yī)療服務(wù)費用的收費標準有著嚴格的規(guī)定。長期以來，我國醫(yī)療服務(wù)價格實行政府定價與市場調(diào)節(jié)相結(jié)合，然而實際定價卻一直存在嚴重扭曲。一方面，政府不重視醫(yī)療服務(wù)價值，醫(yī)療服務(wù)收費標準被指定得過低，醫(yī)療服務(wù)收不抵支；另一方面，很多被淘汰的醫(yī)院收費標準和項目被長期的延續(xù)下去，新的醫(yī)療服務(wù)和治療手段收費又無依據(jù)。醫(yī)療收費項目定價明顯滯后于醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，最終導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收困難[5]。

2.3 “以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面較為嚴重

公立醫(yī)院收入無法通過政府財政投入和醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收獲得有效補償，因此只能通過藥品收入來維持醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)。2006－2010年重慶6家“三甲”醫(yī)院藥品收入占醫(yī)院總收入情況詳見表2。

表2 2006－2010年重慶6家“三甲”醫(yī)院藥品收入占醫(yī)院總收入情況表（%）Tab 2 Proportion of drug income in total income of 6 class A grade three hospitals in Chongqing from 2006－2010（%）

由表2可知，近5年來重慶市6家“三甲”醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)療總收入的比例總體維持在40%～50%，表明醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對藥品收入的依賴性較強。盡管國家已經(jīng)實施一系列控制藥品價格的新政策，但據(jù)2010年數(shù)據(jù)統(tǒng)計，藥品收入占醫(yī)院總收入的比例仍未有明顯變化，與前4年大體相同。由最近衛(wèi)生部針對商業(yè)賄賂所進行的藥品統(tǒng)方的相關(guān)課題研究可知，藥品收入占據(jù)醫(yī)院總收入一半左右屬于普遍現(xiàn)象。

藥品新政策實施后，國家對藥品價格的控制勢在必行。面對現(xiàn)有醫(yī)療體制的局限，公立醫(yī)院如何在改革中維持良性經(jīng)營是當前面臨的重大問題，必須從改革補償機制和加強經(jīng)營管理兩方面探索新的經(jīng)營策略。

3 公立醫(yī)院探索新經(jīng)營策略

3.1 多種途徑改革公立醫(yī)院補償機制

《改革意見》指出：“通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機制”[2]。

3.1.1 設(shè)立藥事服務(wù)費 藥事服務(wù)費是醫(yī)療服務(wù)收費的一個組成部分，體現(xiàn)藥事服務(wù)提供者的勞動服務(wù)價值，補償藥事服務(wù)提供者的執(zhí)業(yè)服務(wù)，如同醫(yī)師服務(wù)收取診療費一樣。雖然原有醫(yī)療體制下藥事服務(wù)費的定價和作用沒有明確的規(guī)定，但是一旦取消藥品加成，增設(shè)藥事服務(wù)費不失為很好的補償途徑，對穩(wěn)定公立醫(yī)院的正常運營具有重要意義。

3.1.2 提高醫(yī)療服務(wù)收費標準 當前，醫(yī)務(wù)人員的收入與其付出的勞動嚴重不對等，同時藥品不能等同于超市中的其他商品，可由消費者自由選取進行消費，而必須通過專業(yè)人員的勞動才能完成。但在醫(yī)療服務(wù)中未能有效體現(xiàn)，導(dǎo)致在現(xiàn)實中醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)收費與其付出嚴重背離，而且服務(wù)價格又是物價部門明文規(guī)定的，醫(yī)院沒有自主權(quán)。為體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，應(yīng)調(diào)整收費標準偏低的技術(shù)性勞務(wù)項目，增設(shè)或調(diào)整診療費、護理費、掛號費；適當提高手術(shù)費、床位費；適度放寬特需醫(yī)療服務(wù)價格；適當提高中醫(yī)、民族醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格。

3.1.3 在“醫(yī)?！敝星笱a償 國家正在陸續(xù)出臺有關(guān)公立醫(yī)院改革的配套政策，加快建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。（1）加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。堅持“廣覆蓋、保基本、可持續(xù)”的原則，從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障水平。（2）鼓勵工會等社會團體開展多種形式的醫(yī)療互助活動。鼓勵和引導(dǎo)各類組織和個人發(fā)展社會慈善醫(yī)療救助。（3）積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。醫(yī)療保障體系的完善有利于公立醫(yī)院費用補償，公立醫(yī)院要認清醫(yī)療結(jié)算最終全部由醫(yī)療保險支付的必然趨勢，抓住醫(yī)療保險不斷發(fā)展的契機，參照醫(yī)療保險相關(guān)政策，積極改革內(nèi)部經(jīng)營管理機制，逐漸降低藥品所占醫(yī)療費用比例，增加獲得醫(yī)療保險統(tǒng)籌金的償付。

3.1.4 擴大患者來源，提高就診率 近10年來，我國就診患者例次雖然有所增加，但醫(yī)療費上漲遠遠高于居民收入增長率，使得就診率明顯下降，所以就出現(xiàn)了“小病忍、大病捱、重病才往醫(yī)院抬”的現(xiàn)象[7]。隨著“新醫(yī)改”的逐步推進，覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障制度正全面鋪開，在一定程度上釋放了民眾的就醫(yī)愿望；同時，醫(yī)院取消藥價加成，用藥量相對減少，藥品零售價降低，使得一部分經(jīng)濟困難的患者回到醫(yī)院就診，并在一定程度上改善了患者對醫(yī)院的信任程度，另一部分經(jīng)濟不困難而是對醫(yī)院不信任造成未就診患者回到醫(yī)院接受服務(wù)，因而極大地提高了患者就診率，擴大了患者來源。與此同時，一系列藥品新政策對醫(yī)院收入的影響也促使其加快調(diào)整經(jīng)營思路，在這樣的環(huán)境下，醫(yī)院應(yīng)選擇轉(zhuǎn)向內(nèi)部挖潛，引入企業(yè)精益管理理念，減少服務(wù)流程中的浪費。通過薄利多銷，靠增加服務(wù)量提升效益，擴大患者來源，盡可能占領(lǐng)醫(yī)療市場份額，提高就診率。此舉通過全體醫(yī)務(wù)人員的努力能夠?qū)崿F(xiàn)[7]。

3.1.5 開展新項目新服務(wù) 醫(yī)學教研一直是評判一個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)水平的有效尺碼。公立醫(yī)院應(yīng)該利用好自身的優(yōu)勢，鼓勵臨床科室努力探索新技術(shù)，拓展新服務(wù)項目，開展特色診療服務(wù)，加強特色科室建設(shè)，以期在競爭激烈的醫(yī)療市場中占據(jù)獨立發(fā)展空間，占據(jù)絕對市場份額；新技術(shù)和服務(wù)項目的開展更能在物價部門申請自主定價，給醫(yī)院帶來較大的利潤空間。

3.2 改革內(nèi)部管理體制，加強費用控制，提高運營效率

3.2.1 重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)“以質(zhì)養(yǎng)醫(yī)” 醫(yī)療市場有其特殊性，患者并不完全以醫(yī)療服務(wù)價格高低選擇就醫(yī)，而是權(quán)衡醫(yī)療質(zhì)量是否質(zhì)價相符。公立醫(yī)院要建立以患者、醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)為中心，患者滿意度為核心的管理模式，力爭通過改革，提高社會滿意度；重視?？铺厣瞬诺呐囵B(yǎng)和使用，創(chuàng)造品牌效應(yīng)，提升醫(yī)院軟實力；加強醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員的素質(zhì)教育，重視醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，真正實現(xiàn)“以質(zhì)養(yǎng)醫(yī)”，促進公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效益增長。

3.2.2 健全醫(yī)院績效考評，完善醫(yī)院人事制度 提高公立醫(yī)院的核心競爭力，人力資源管理是關(guān)鍵，而其中一個重要環(huán)節(jié)就是績效考評?？冃Э荚u是聘任、獎懲、晉升、培訓(xùn)的重要依據(jù)，也是醫(yī)院目標得以實現(xiàn)的保障和提升醫(yī)院職工工作積極性的內(nèi)在驅(qū)動力。公立醫(yī)院通過建立科學合理的績效考評指標體系和考評方法，將醫(yī)務(wù)人員的工資、獎金直接與工作績效掛鉤，全面推行崗位績效工資，并在實施過程中采用先進的考評方法，做到公平、公正，以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，充分發(fā)揮人力資源效能，為醫(yī)院創(chuàng)收[9]。

3.2.3 建立健全成本核算體系，加強醫(yī)院財政管理 公立醫(yī)院需要建立與預(yù)算管理相結(jié)合的成本核算體系、成本核算與管理績效評價指標體系以及恰當?shù)募罴s束機制。通過對醫(yī)院財政科學有效的核算、控制、監(jiān)督與管理，降低醫(yī)院運營成本、減少浪費，增強競爭能力，提高經(jīng)濟效益，保證醫(yī)院高效率地運營。

3.2.4 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相互合作，資源共享，最大化醫(yī)療資源價值 公立醫(yī)院可以根據(jù)自身的特點和需求，以地域優(yōu)勢、學科專業(yè)、集團資產(chǎn)等為紐帶，通過各種形式進行企業(yè)化經(jīng)營，集團化管理，利用規(guī)模效應(yīng)來提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益；各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在一定區(qū)域范圍內(nèi)，在衛(wèi)生行政主管部門領(lǐng)導(dǎo)下，各自強化質(zhì)量管理，保證各種檢查、檢驗結(jié)果的可比性和統(tǒng)一性，從而實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間醫(yī)學檢查、檢驗結(jié)果共享；充分利用先進的電子信息技術(shù)，通過網(wǎng)絡(luò)建立“電子醫(yī)院”，打破傳統(tǒng)醫(yī)療在環(huán)境、地點、場所、資源等方面的限制，開拓醫(yī)療服務(wù)的新模式與新境界，從而以有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源獲取最大化效益。

[1]衛(wèi)生部.關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfile s/mohywzc/s3581/200908/42498.htm.2009-08-18.

[2]中共中央，國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z].2009.

[3]佚 名.重慶藥品交易所正式掛牌交易，試水藥品流通改革 [EB/OL].http：//news.sohu.com/20110104/n278674427.shtml.2011-01-04.

[4]衛(wèi)生部.2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/yea r2010/index2010.html.2010.

[5]吳蓉蓉.我國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格的分析研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學，2009.

[6]鄒金甌，吳應(yīng)強.把握收費標準，構(gòu)筑和諧醫(yī)患關(guān)系[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2005，5（12）：115.

[7]全詩敏.取消藥價加成對醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9（4）：154.

[8]程繁銀，于麗萍.健全醫(yī)院績效考評制度，促進醫(yī)院健康發(fā)展[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，（3）：165.