電刺激小腦頂核治療腦微循環(huán)障礙所致腦缺血缺氧40例

吳 祥，楊 軍

(1.重慶市巫山縣人民醫(yī)院內(nèi)二科，重慶 404700;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016)

最近，筆者在臨床上觀察到一組腦功能失調(diào)癥候群患者，主訴頭昏，思睡，注意力、判斷力、記憶力下降和/或一過(guò)性局灶性的神經(jīng)功能缺失，做相應(yīng)的頸動(dòng)脈彩超、TCD、頭顱CT掃描均未發(fā)現(xiàn)異常，而查血常規(guī)則發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞數(shù)(RBC)增多，血紅蛋白(Hb)、平均紅細(xì)胞容積(MCV)、紅細(xì)胞壓積(HCT)等均增高，加用電刺激小腦頂核治療后，其癥狀得到明顯緩解。筆者擬從血液流變學(xué)、血液動(dòng)力學(xué)角度，證實(shí)其對(duì)血液紅細(xì)胞各參數(shù)變化所致腦微循環(huán)障礙引起腦功能失調(diào)的腦缺血、缺氧癥狀的治療確實(shí)有效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2010年9月在我院門診的患者40例。年齡均不低于40歲;均有吸煙或被動(dòng)吸煙史;均經(jīng)TCD、勁動(dòng)脈彩超檢查僅提示動(dòng)脈硬化，未提示血液流速發(fā)生改變;經(jīng)頭顱CT和/或MRI未發(fā)現(xiàn)異常;均具有頭昏，思睡，記憶力、注意力、警覺(jué)性下降和/或一過(guò)性腦缺血的神經(jīng)功能缺失等腦功能失調(diào)癥狀;血常規(guī)檢查均有紅細(xì)胞及其相關(guān)指標(biāo)異常者;SPECT提示有低血流灌區(qū)域者。均排除其他疾病引起(如低血糖、低血壓、代謝性腦病前趨期等);急性或難以控制疾病，嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者;孕婦;過(guò)敏性休克和/或藥物過(guò)敏史者。隨機(jī)分為FNS組20例，男性(由于男、女血常規(guī)正常值不等，故均選男性);年齡40～60 歲，平均(50.1±9.80)歲。尼莫地平組 20 例，男性;年齡 40～62歲，平均(49.7±10.16)歲。兩組患者一般情況比較，無(wú)顯著性差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組用尼莫地平口服，20 mg/片、20 mg/次、每日3次，連續(xù)應(yīng)用15 d。FNS組使用腦循環(huán)功能治療儀(CVFT)進(jìn)行治療，電極安置于兩側(cè)乳突表面皮膚上，經(jīng)顱進(jìn)行后顱窩FNS[1－2]。每次通電30～45 min，每天1次，CVFT設(shè)置參數(shù)為模式3，頻率131% ～136%，強(qiáng)度據(jù)患者耐受能力調(diào)至50%～70%。連續(xù)應(yīng)用15 d。SPECT所用儀器:SIEMENS D，acam單探頭SPECT儀，配低能高分辨平行孔準(zhǔn)直器。rCBF斷層顯像所用顯像劑為99Tcm－ECD。標(biāo)記藥盒由江蘇原子能研究所提供的ECD(兩步標(biāo)記)。SPECT檢查前1 h患者空腹口服過(guò)氯酸鉀400 mg，封閉甲狀腺、腦室脈絡(luò)叢，然后令其仰臥于檢查床上，固定頭部，戴黑色眼罩、塞耳塞10 min。肘靜脈注射99Tcm－ECD，OM線垂直地面，探頭繞頭旋轉(zhuǎn)360°進(jìn)行斷層采集，每5～6°采集1楨，共采集64楨然后經(jīng)計(jì)算機(jī)重建為橫斷面、冠狀面、矢狀面圖像。圖像分析:利用ROI技術(shù)[3－4]，分別勾劃治療前一病變部位的ROI區(qū)域，以鏡像方式得到健側(cè)的ROI區(qū)域。計(jì)算出區(qū)域內(nèi)的的平均放射性計(jì)數(shù)和總放射性計(jì)數(shù)。用藥前和用藥后及FNS前、后各做1次相關(guān)檢查并了解腦缺血、缺氧癥狀。治療前、后抽取清晨空腹肘靜脈血，測(cè)定紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、平均細(xì)胞體積;兩組中各隨機(jī)抽取10例患者于治療前、后做腦SPECT，在FNS前后應(yīng)用SPECT半定量分析，利用ROI技術(shù)計(jì)算患側(cè)和健側(cè)平均放射性計(jì)數(shù)，并進(jìn)行比較。兩組患者服藥前、后臨床癥候群改善情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，治療前、后兩組對(duì)照，F(xiàn)NS組、尼莫地平組治療前后自身對(duì)照均采用 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1。兩組治療前均有低灌注區(qū)，rCBF減低;而治療FNS者ROI計(jì)數(shù)增加，顯示缺血區(qū)域控時(shí)血流灌注有增加[1－2]，尼莫地平者則未見改變。見圖1。

表1 治療前、后兩組紅細(xì)胞及SPECT各測(cè)量值(±s)

表1 治療前、后兩組紅細(xì)胞及SPECT各測(cè)量值(±s)

注:與治療前比較，＊P ＜0.01;與尼莫地平組比較，△P ＜0.01。

檢測(cè)指標(biāo) FNS組 尼莫地平組RBC(1012/L)Hb(g/L)MCV(ft)HCt(%)rCBF平均放射性計(jì)數(shù)(患側(cè))治療前5.28 ± 0.303 162.05 ± 1.707 98.40 ± 0.699 51.20 ± 1.601 50.25 ± 13.46治療后4.78 ± 0.177＊△150.93 ±4.238＊△94.60 ±1.578＊△46.24 ±1.214＊△65.63 ±18.99＊△治療前5.29 ± 0.236 162.35 ±1.298 98.10 ±0.876 51.69 ±1.724 52.16 ±12.35治療后5.28 ± 0.219 162.35 ± 1.492 98.20 ± 0.789 51.60 ± 2.221 54.26 ± 13.66

圖1 兩組SPECT圖比較

3 討論

腦的微循環(huán)由管徑在200 μm以下的微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈的血管網(wǎng)所組成，起著調(diào)節(jié)腦血流量、運(yùn)送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和排除代謝產(chǎn)物的作用。腦微循環(huán)障礙在許多腦疾病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[5－6]。紅細(xì)胞約占全血容量的一半，紅細(xì)胞血液流變學(xué)特性，如RBC，HCT、紅細(xì)胞變形能力(ED)以及紅細(xì)胞凝集對(duì)腦微循環(huán)組織灌注、輸送氧到組織十分重要[6]。紅細(xì)胞增多及HCT，MCV，Hb含量增高時(shí)，血液黏滯度增高，ED降低[7]，血液流速及腦血容量下降，導(dǎo)致腦微循環(huán)改變隨即引起腦功能失調(diào)，出現(xiàn)腦缺血缺氧綜合征[5－6]。缺血必然導(dǎo)致缺氧，輕至中度缺氧時(shí)可出現(xiàn)學(xué)習(xí)及復(fù)雜作業(yè)困難，近記憶受損，判斷力喪失，頭昏、思睡等頻繁發(fā)作，而且神經(jīng)生理改變則表現(xiàn)為腦內(nèi)糖酵解加速，最終氧的利用率下降，并抑制丙酮酸的氧化磷酸化代謝;神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素(NA)、多巴胺(DA)和血清素合成和代謝亦發(fā)生改變[8]。

本試驗(yàn)中，均發(fā)現(xiàn)其紅細(xì)胞數(shù)、Hb，MCV，HCT普遍偏高，并且都出現(xiàn)了不同程度的腦缺血缺氧綜合征，再做SPECT提示其即時(shí)均有低灌注區(qū)，rCBF減低;而FNS治療者ROI計(jì)數(shù)增加，顯示缺血區(qū)域控時(shí)血流低于正常，SPECT則更加客觀地顯示其腦不同區(qū)域有低灌注。以上事實(shí)進(jìn)一步為紅細(xì)胞血液流變學(xué)改變，致腦微循環(huán)障礙引起腦缺血缺氧綜合征提供了臨床依據(jù)。

由于本試驗(yàn)中患者均有不同程度的動(dòng)脈硬化及長(zhǎng)短不一的吸煙及被動(dòng)吸煙史，即動(dòng)脈硬化已存在，腦微循之血管口徑和灌注壓很難再改變，腦血管的自身調(diào)節(jié)能力喪失或降低，管徑對(duì)rCBF的影響下降，此時(shí)血黏度和ED是影響腦灌注的最重要因素[9]。在ED良好的條件下腦組織可耐受較低的血流灌注，也許這就是為什么我們?cè)噲D應(yīng)用選擇性擴(kuò)張腦血管的Ca2+拮抗劑尼莫地平改善腦缺血，療效卻不理想的緣故。當(dāng)紅細(xì)胞增多、聚集性增高時(shí)，血黏度增高[10]，而伴隨著MCV，HCT的增高，ED降低，導(dǎo)致在切應(yīng)力和湍流中紅細(xì)胞自身易受機(jī)械損傷而釋放出ADP，刺激血小板活性，使腦血流下降，腦缺血缺氧，線粒體AMP氧化磷酸化減少，ATP迅速耗竭，細(xì)胞死亡，其周圍半暗區(qū)血流量降低，神經(jīng)元損害，如能改善局部缺氧，即有可能恢復(fù)功能。ATP對(duì)腦細(xì)胞能量代謝起著重要作用，ATP耗竭伴有ED降低[11]，ED與血流ATP含量及年齡呈相關(guān)性降低，提示老年患者動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的缺血性損害逐漸開始，在此基礎(chǔ)上，血液流變學(xué)的改變，即可引起局部腦血管缺血性癥狀[9，11－12]。

因此，上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)是意識(shí)的解剖基礎(chǔ)，電刺激入睡動(dòng)物腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及皮質(zhì)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)投射區(qū)使動(dòng)物有覺(jué)醒活動(dòng)。而近年來(lái)國(guó)外及我們的研究發(fā)現(xiàn)，小腦頂核可能通過(guò)一條特殊傳導(dǎo)通路與大腦皮質(zhì)相聯(lián)系[13－14]，如FN－丘腦—紋狀體系－大腦皮質(zhì)或FN－腦干紋狀結(jié)構(gòu)－網(wǎng)狀體系－大腦皮質(zhì);而在恢復(fù)意識(shí)過(guò)程中，所伴有的精神行為異常(如記憶、計(jì)算力及其它認(rèn)知功能)也隨之恢復(fù)至正常，則可能為小腦外側(cè)部參與了認(rèn)知及語(yǔ)言功能[14]。當(dāng)電刺激FN后，作用于腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)中樞，從而通過(guò)增加缺血區(qū)及半影區(qū)腦循環(huán)血流量(rCBF)來(lái)實(shí)現(xiàn)腦保護(hù)作用[1－2]。

近期，有研究還發(fā)現(xiàn)其腦保護(hù)作用、抑制iNOSmRNA[15];促進(jìn)HSP70表達(dá)[16];抑制CPP32/caspase－3mRNA表達(dá)[17];促進(jìn)CREB磷酸化[18]，CREB基因缺陷時(shí)，動(dòng)物可出現(xiàn)學(xué)習(xí)與記憶障礙。研究發(fā)現(xiàn)，電刺激FN與P－CREB(磷酸化CREB)陽(yáng)性表達(dá)明顯增多，CREB磷酸化率增高，這提示FNS可使CREB磷酸化過(guò)程增強(qiáng)，從而介導(dǎo)長(zhǎng)時(shí)記憶的形成，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[19]。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NS后缺血區(qū)5－HT免疫反應(yīng)細(xì)胞明顯增多，推測(cè)FNS的rCBF增加，神經(jīng)保護(hù)及認(rèn)知功能改善作用與5－HT含量增加亦有一定關(guān)系。另外，還可能通過(guò)其他機(jī)制，如激活靜息神經(jīng)元或神經(jīng)膠質(zhì)，改善神經(jīng)纖維的電子傳遞等發(fā)揮快速效應(yīng)。正因如此，經(jīng)FNS治療的患者，其紅細(xì)胞數(shù)，MCV，HCT，Hb均有所下調(diào)，SPECT顯示缺血區(qū)域控時(shí)血流灌注有所增加，從而在動(dòng)脈管徑無(wú)法改變的情況下，rCBF及ED卻有所改善，臨床癥狀亦得到相應(yīng)改善。FNS能夠糾正或干預(yù)紅細(xì)胞所致的血液流變學(xué)改變，使紅細(xì)胞具有良好的變形能力，從而使腦微循環(huán)得到有效灌注，改善腦缺血、缺氧癥狀。

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