血清脂聯(lián)素對(duì)急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心肌灌注及心功能的影響

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年7月至2010年10月發(fā)病12 h以內(nèi)的AMI患者，入院后有溶栓適應(yīng)證的AMI患者，即刻給予瑞替普酶靜脈溶栓，低分子肝素抗凝治療。選擇溶栓再通病例58例為研究對(duì)象，男40例，女18例，平均年齡(55.39±12.72)歲。所有患者均符合1999年ACC/AHA關(guān)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有入選患者于發(fā)病后7～10 d行PCI術(shù)。入選患者除靜脈溶栓及PCI治療外，均常規(guī)給予抗凝、抗血小板、他汀類藥物、硝酸鹽類、β-阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等治療。排除心肌病、心臟瓣膜病;嚴(yán)重肝、腎疾患;有甲狀腺、腎上腺等內(nèi)分泌疾病者。

1.2 研究分組所有入選患者入院后24～48 h抽取靜脈血，用放免法測(cè)定血清APN水平，依據(jù)最高值分為兩組:正常APN組(A組)，APN水平≥8.5 mg/L，共32例;低APN血癥組(B組)，APN水平＜8.5 mg/L，共26例。兩組患者一般臨床資料比較無差異(P＞0.05)。見表1。

1.3 觀察指標(biāo) 患者入院后采集病史，記錄患者冠心病危險(xiǎn)因素，心肌梗死的部位。24 h內(nèi)抽取靜脈血，常規(guī)方法測(cè)定心肌酶學(xué)、空腹血糖(BG)、血脂、高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。所有入選患者均于PCI術(shù)后行心肌呈色分級(jí)(MBG)，評(píng)價(jià)冠脈再灌注后心肌組織灌注情況，在行MBG分析時(shí)，要求選擇最佳角度和效果的完整系列造影，造影記錄持續(xù)到造影劑充盈冠狀靜脈并反流入靜脈竇后(總量約10～15 ml)，并常規(guī)經(jīng)冠狀動(dòng)脈注射硝酸甘油100 μg以排除冠脈痙攣引起的血流緩慢。

MBG評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):0級(jí):無心肌顯影或造影劑對(duì)比密度;1級(jí):有輕度心肌顯影或造影劑密度，但無同側(cè)或?qū)?cè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈造影時(shí)的心肌顯影或造影劑密度;2級(jí):有中度心肌顯影或造影劑密度，但低于同側(cè)或?qū)?cè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈造影時(shí)的心肌顯影或造影劑密度;3級(jí):正常心肌顯影或造影劑密度，且與同側(cè)或?qū)?cè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈造影時(shí)的心肌顯影或造影劑密度相當(dāng)。

1.4 超聲心動(dòng)圖(UCG)檢查患者于術(shù)后1 w、6個(gè)月時(shí)應(yīng)用美國GE公司生產(chǎn)的Vivid-7多普勒彩色超聲心動(dòng)儀行UCG檢查，測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。所有患者于PCI術(shù)后6個(gè)月復(fù)查各項(xiàng)生化指標(biāo)及心功能指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，組間比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較〔n(%)〕

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)BG級(jí)別分布 A組有93.7%患者心肌微循環(huán)灌注達(dá)到MBG2～3級(jí)，明顯高于B組(73.1%)。

2.2 心室功能指標(biāo)比較 PCI術(shù)后1 w UCG檢查，兩組患者LVEF間差異顯著(P＜0.05)。PCI術(shù)后6個(gè)月復(fù)查UCG示A組患者LVEF與術(shù)后1 w比較差異顯著(P＜0.01)，B組患者LVEF與術(shù)后1 w比較差異顯著(P＞0.05);術(shù)后6個(gè)月兩組患者LVEF比較差異顯著(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者LVEF比較( ± s，%)

組別 n 術(shù)后1 w 術(shù)后6個(gè)月 P值A(chǔ)組32 57.35±10.32 68.49±10.08 ＜0.01 B組 26 49.93±11.26 53.64±9.43 ＞0.05 P值＜0.05 ＜0.01

3 討論

APN是近年來新發(fā)現(xiàn)的由成熟脂肪細(xì)胞分泌的脂肪細(xì)胞因子，其濃度比人體任何一種激素要高1000倍左右，有胰島素樣的血管活性作用〔2〕。臨床研究證實(shí)APN不僅具有增加脂肪酸氧化、提高葡萄糖攝取量、改善胰島素抵抗等作用，而且還具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗炎、增加胰島素敏感性、抗損傷后內(nèi)膜增生及心血管保護(hù)作用〔3〕。近年來研究發(fā)現(xiàn)APN與冠心病等心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)〔4〕。

本研究結(jié)果提示APN正常組心功能明顯好于低APN血癥組。提示AMI伴低APN血癥患者PCI后心肌微循環(huán)灌注不良，主要心臟事件增多，影響心功能和遠(yuǎn)期預(yù)后。APN可能的心臟保護(hù)作用機(jī)制為:①APN可通過抑制激活環(huán)磷酸腺苷蛋白激酶A抑制核因子-κB信號(hào)通路，抑制黏附分子和炎性因子表達(dá)和活化〔5〕，從而抑制炎性反應(yīng)對(duì)血管內(nèi)皮的損傷。②APN可阻止單核巨噬細(xì)胞黏附于內(nèi)皮細(xì)胞〔5〕。APN可通過抑制巨噬細(xì)胞表達(dá)的A型清道夫受體，抑制巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，并可阻斷脂質(zhì)堆積，從而阻斷了粥樣硬化病變脂質(zhì)條紋形成的最初階段。APN還可通過減少各種生長因子的作用來抑制血管中層平滑肌細(xì)胞的增生和向內(nèi)膜下遷移，如APN能夠特異性地與血小板源性生長因子-BB受體結(jié)合，從而顯著抑制平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移〔6〕，阻斷動(dòng)脈粥樣硬化形成。③APN能直接刺激血管壁細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮 (NO)。血管內(nèi)膜受損時(shí)，APN在管壁內(nèi)膜下聚集，其球形結(jié)構(gòu)域可激活內(nèi)皮型NO合酶(eNOS)產(chǎn)生NO，從而起到保護(hù)血管內(nèi)皮的作用〔7〕。④抑制氧化型低密度脂蛋白對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖作用〔8〕。⑤逆轉(zhuǎn)氧化型低密度脂蛋白對(duì)eNOS的抑制作用，減少細(xì)胞內(nèi)超氧化物的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞的功能〔9〕。⑥APN能夠減少黏附因子的表達(dá)，同時(shí)抑制血小板黏附于損傷的動(dòng)脈血管壁上，而且APN能夠抑制血小板之間的相互聚集，從而減少血栓性事件的發(fā)生〔8〕。⑦國外的研究發(fā)現(xiàn)APN對(duì)心臟的缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用〔10〕。

總之，患者體內(nèi)APN水平降低，通過對(duì)炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能、凝血纖溶功能的影響及三者之間內(nèi)在的聯(lián)系，使AMI患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，內(nèi)皮細(xì)胞增生變性，基底膜增厚，內(nèi)皮下纖維化，從而使心肌毛細(xì)血管數(shù)量減少，冠狀動(dòng)脈管腔進(jìn)一步狹窄，微血栓形成，引起AMI伴低APN血癥患者PCI術(shù)后心肌微循環(huán)灌注不良，心室重構(gòu)，心功能減低。此外，低APN血癥患者血管內(nèi)皮細(xì)胞受損還可導(dǎo)致凝血、纖溶活性異常;促進(jìn)炎癥的發(fā)生，增加冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性，加速斑塊破裂，加劇AMI的發(fā)生發(fā)展，導(dǎo)致惡性心臟事件的發(fā)生率升高，嚴(yán)重影響AMI的預(yù)后。因此，對(duì)AMI伴低APN血癥患者應(yīng)引起足夠重視。

綜上分析，我們的研究結(jié)果提示血清APN水平對(duì)AMI患者PCI術(shù)后心肌組織灌注程度、心功能及遠(yuǎn)期預(yù)后有影響，因此APN有望作為AMI患者PCI術(shù)后危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估的標(biāo)記物。

低APN血癥可能為AMI預(yù)后的一種危險(xiǎn)因素，如何提高其濃度有可能成為改善AMI患者預(yù)后的新思路。APN具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗炎、改善胰島素抵抗及血管內(nèi)皮功能等多種作用，因此，APN還有可能成為一種新的冠心病治療藥物。由于本研究的樣本量較小，隨訪時(shí)間短，還需大規(guī)模、多中心的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

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