老年維持性血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)功能特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素

彭 鈺 吳禹池 周 敏 林啟展 (廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

維持性血液透析(MHD)患者80%以上患有心血管疾病(CVD)，其死亡率高出一般人群10～20倍〔1〕，是影響其生存的主要原因。由于老年人群獨(dú)特的生理特點(diǎn)及病情復(fù)雜多變，老年CVD患者的并發(fā)癥較一般人群高，加之尿毒癥及血液透析的多重影響，老年MHD患者CVD發(fā)生機(jī)制和特點(diǎn)遠(yuǎn)比一般人群復(fù)雜。本研究擬探討老年MHD患者心血管疾病的發(fā)病情況和病變特點(diǎn)，分析相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 廣東省中醫(yī)院血液透析中心100例MHD患者，男47例，女53例，年齡18～83歲。以60歲為界，分為老年組46例，男25例，女21例，年齡60～83歲，平均(69.54±6.68)歲;中青年組54例，男22例，女32例，年齡18～59歲，平均(48.43±9.31)歲。所有患者均采用碳酸鹽透析液，醋酸膜透析器(NIPRO-FB150G)。血流量200～250 ml/min，透析液量500 ml/min，每周治療2 ～3 次，4 h/次。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 測量身高、體重、血壓。記錄透析齡、超濾量，留取透析前空腹靜脈血檢測血肌酐(Scr)、血鈣(Ca)、血磷(P)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hgb)、血清膽固醇 (Tch)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血甲狀旁腺激素(iPTH)。

1.2.2 心臟結(jié)構(gòu)和功能相關(guān)指標(biāo)檢測 由我院超聲科同一專職醫(yī)師負(fù)責(zé)，用同一臺(tái)Siemens Sonoline G50彩色多普勒超聲診斷儀測量下列數(shù)據(jù):左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)，左心室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)，室間隔厚度(IVSTd)，左心室后壁厚度(LVPWTd)。根據(jù)Devereux校正公式〔2〕計(jì)算出左室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、相對室壁厚度(RWT)。同時(shí)測量左心室收縮末期和舒張末期容積，得出射血分?jǐn)?shù)(EF)以及舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诙獍昕谧畲笱魉俣戎?E/A)。LVMI(g/m2)=LVM(左室心肌重量)/BSA(體表面積)，LVM(g)=1.04×0.8×〔(LVDd+IVSTd+LVPWTd)3-LVDd3〕+0.6，BSA(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)－0.1529，RWT=(IVSTd+LVPWTd)/LVDd。

結(jié)果判定:超聲心動(dòng)圖檢測LVMI男性≥125 g/m2，女性≥120 g/m2時(shí)，診斷為左心室肥厚(LVH)〔2〕;LVH伴 RWT＞0.45為向心性肥厚，LVH伴 RWT＜0.45為離心性肥厚〔3〕。EF＜50%定義為左室收縮功能不全，E/A＜1定義為左室舒張功能減退。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以±s表示。連續(xù)變量用t檢驗(yàn)，等級變量用χ2檢驗(yàn)，部分指標(biāo)間進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 老年組與中青年組MHD患者一般臨床資料比較 老年組與青年組相比，舒張壓(DBP)、鈣磷乘積、Hgb、iPTH、透前Scr差異有顯著性，但是透析齡、SBP、Ca、P、TG、Tch水平等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 老年組與中青年組臨床資料比較(±s)

表1 老年組與中青年組臨床資料比較(±s)

與中青年組比較:1)P＜0.05

組別 n 透析齡(個(gè)月) 超濾量(L) Kt/V SBP(mmHg) DBP(mmHg) Hgb(g/L)老年組 46 46.02±24.61 2.35±0.571) 1.46±0.66 149.27±27.39 80.91±14.171) 105.34±15.391)中青年組 54 55.69±30.05 3.81±1.26 1.39±0.78 149.74±21.99 87.25±14.62 117.07±14.44組別 n Scr(μmol/L) ALB(g/L) 鈣磷乘積 iPTH(mmol/L) TG(mmol/L) Tch(mmol/L)老年組 46 862.84±171.161) 36.08±2.441) 52.29±19.531) 480.24±363.991)1.64±1.10 4.42±0.96中青年組 54 1073.63±278.07 40.34±3.37 60.46±18.84 683.26±480.48 1.57±0.99 4.15±1.01

2.2 老年MHD患者心臟結(jié)構(gòu)功能的改變 超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示，46例老年MHD患者中37例(80.4%)有LVH，其中向心性肥厚33例(71.7%)，離心性肥厚4例(8.7%);9例無LVH，但是已出現(xiàn)向心性重構(gòu)7例(15.2%)，結(jié)構(gòu)完全正常2例(4.3%)。5例(10.9%)EF＜50%，提示有左心室收縮功能障礙。38例(87.6%)E/A＜1，提示左室舒張功能減退。

2.3 老年組與中青年組MHD患者心臟結(jié)構(gòu)與功能比較 老年組LVH、舒張功能減退患病率較中青年組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);但是瓣膜反流、左室收縮功能減低、心包積液、肺動(dòng)脈高壓的患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。2.4 老年MHD患者發(fā)生LVH相關(guān)因素分析 將老年MHD患者按有無LVH分為兩組，結(jié)果顯示，兩組間Hgb、SBP、ALB水平存在明顯差異，而年齡、透析齡、DBP、TG、Tch、iPTH水平等無顯著性差異。見表3。

表2 老年組與中青年組心臟結(jié)構(gòu)及功能比較〔n(%)〕

表3 老年MHD伴LVH組與不伴LVH組相關(guān)參數(shù)比較(±s)

表3 老年MHD伴LVH組與不伴LVH組相關(guān)參數(shù)比較(±s)

與不伴LVH組比較:1)P＜0.05

組別 n 年齡(歲) 透析齡(個(gè)月) 超濾量(L) Kt/V SBP(mmHg) DBP(mmHg)48 137.89±16.58 80.44±13.95伴LVH組 9 69.08±6.99 44.19±19.96 2.81±0.261) 1.49±0.63 149.61±29.661) 81.03±14.42組別 n Hgb(g/L) Scr(μmol/L) ALB(g/L) 鈣磷乘積 iPTH(mmol/L) TG(mmol/L) Tch(mmol/L)不伴LVH組37 119.38±11.62 872.00±193.87 40.29±2.03 41.25±16.95 507.18±208.33 1.79±0.63 4.47±0.92不伴LVH組 37 71.44±5.08 53.56±39.17 2.15±0.47 1.56±0.伴LVH組 9 102.92±14.871) 860.74±168.60 35.04±2.541) 54.98±19.37 474.41±391.53 1.60±1.18 4.41±0.99

2.5 相關(guān)因素分析 采用偏相關(guān)分析法，分別控制有顯著性差異的因素，對影響LVMI的因素進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果顯示:血紅蛋白(r=－0.168，P=0.048)與LVMI呈負(fù)相關(guān)，而血壓、年齡、ALB、血脂與LVMI無顯著相關(guān)性。等級變量:性別比、原發(fā)病等用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，未得到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。

3 討論

人口平均壽命的延長以及透析技術(shù)進(jìn)步和安全性提高，使老年透析患者的人數(shù)逐漸增加。美國和歐洲資料表明，維持血液透析患者中老年人所占比例逐年增加，發(fā)展中國家也呈同樣趨勢〔4〕。2009年我院血液透析中心老年透析患者占46%，2011年達(dá)到53%。因此，血液透析對老年患者的影響以及老年血液透析患者的生存質(zhì)量已引起人們的關(guān)注。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年MHD患者CVD的發(fā)病率較中青年高，并且主要以LVH和舒張功能減退為主，與文獻(xiàn)報(bào)道相符〔5〕，較侯凡凡等〔6〕報(bào)道的結(jié)果略高。而且，筆者發(fā)現(xiàn)老年MHD患者LVH和左室舒張功能減退發(fā)生率較中青年組高，符合一般人群的流行病學(xué)趨勢，但是與李寒等〔7〕報(bào)道不一致。

LVH是心臟對容量負(fù)荷、壓力負(fù)荷過重而發(fā)生的代償性反應(yīng)。壓力負(fù)荷過重可導(dǎo)致心肌纖維并聯(lián)性增生，肌纖維變粗，心室壁異常增厚，心室腔無明顯擴(kuò)大，即為向心性肥厚;容量負(fù)荷過重導(dǎo)致心肌纖維呈串聯(lián)性增生，肌纖維伸長，心室腔擴(kuò)大，稱為離心性肥厚。MHD患者LVH的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，研究發(fā)現(xiàn)除了由高血壓引起的壓力負(fù)荷和貧血、鈉水潴留引起的容量負(fù)荷外，尿毒癥毒素、營養(yǎng)不良、甲狀旁腺激素以及慢性炎癥反應(yīng)等也參與其中〔8～10〕。Foley 等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，在年齡、糖尿病、缺血性心肌病、血紅蛋白和血清白蛋白相匹配的情況下，平均動(dòng)脈壓每增加10 mmHg與向心性LVH及新發(fā)生的心衰和缺血性心肌病存在獨(dú)立相關(guān)，而舒張壓低則是較早期死亡的預(yù)測指標(biāo)。本研究也發(fā)現(xiàn)老年MHD伴LVH組SBP較不伴LVH組高，提示SBP也是老年MHD患者LVH的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，由于老年患者心臟功能下降，血管鈣化彈力下降，發(fā)展到后期反而導(dǎo)致血壓下降。本研究發(fā)現(xiàn)老年組與中青年組SBP未見明顯差異，但是DBP較中青年組低，也提示老年組預(yù)后更差。

在Foley等〔12〕進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，平均血紅蛋白每下降10 g/L與左心室擴(kuò)張的發(fā)生、新發(fā)心衰的發(fā)生、原有心衰的復(fù)發(fā)均呈現(xiàn)獨(dú)立相關(guān);而且，貧血與總死亡率也相關(guān)。相反，貧血的糾正對血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生有益的作用，并可以改善LVH，還可降低死亡率。加拿大的一項(xiàng)研究?指出，血液透析患者平均血清白蛋白每降低10 g/L即可單獨(dú)地與新發(fā)、再發(fā)的心衰及新發(fā)、再發(fā)的缺血性心臟病發(fā)病率相關(guān)，同時(shí)與心臟疾病死亡率和總死亡率有明確的關(guān)系〔13〕。本研究結(jié)果也提示老年患者貧血和營養(yǎng)不良也是LVH以及CVD的危險(xiǎn)因素，血紅蛋白水平對于MHD患者CVD的進(jìn)展及預(yù)后尤其重要。

老年MHD患者由于食欲下降、進(jìn)食較少，普遍存在貧血、營養(yǎng)不良，Hgb、ALB、Scr均偏低，這可能是導(dǎo)致LVH加重的重要因素之一。另外，老年MHD患者可能還存在著因動(dòng)脈硬化較重導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能明顯減退，以及慢性炎癥反應(yīng)等多種因素導(dǎo)致CVD發(fā)病率增高。所以，老年MHD患者CVD發(fā)生機(jī)制和特點(diǎn)遠(yuǎn)比一般人群復(fù)雜，需要進(jìn)一步研究。

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