慢性阻塞性肺疾病患者痰培養(yǎng)細(xì)菌耐藥分析

余天峰，吳蘇武，林茂煌，朱蔚儀，黃 斌

(廣東省汕頭市中心醫(yī)院內(nèi)六科，汕頭515031)

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎性反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良反應(yīng)。由于人口老齡化、基礎(chǔ)疾病及侵襲性操作等因素，尤其是廣譜抗菌藥物過度使用，擾亂了機(jī)體的微生態(tài)平衡，引起菌群失調(diào)，從而導(dǎo)致COPD患者下呼吸道感染病原菌的菌種、致病性及對(duì)抗生素的敏感性發(fā)生變化［1-3］。呼吸道感染是COPD發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素，肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌可能為COPD急性發(fā)作的主要病原菌［2-5］。為了解本院住院COPD患者合并下呼吸道感染病原菌的分布和耐藥特點(diǎn)，現(xiàn)將痰培養(yǎng)細(xì)菌結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2005年1月至2010年12月收住汕頭市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科且資料完整的COPD伴呼吸道感染患者504例，男379例，女125例，年齡40～81(66.7 ±17.6)歲，其中 60 歲以上384例。全部患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制訂的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)。COPD伴呼吸道感染依據(jù)包括:①明顯咳嗽咳痰伴發(fā)熱和肺部濕性啰音，胸悶氣短加重;②血象見白細(xì)胞和(或)中性粒細(xì)胞明顯升高，同時(shí)有血?dú)夥治霎惓?③胸部X線片或胸部CT可見肺部感染征象;④痰培養(yǎng)病原菌陽性。

1.2 痰標(biāo)本采集 于清晨采集痰液標(biāo)本前，囑患者用清水漱口3～5次，除去口腔內(nèi)大部分雜菌(非致病菌)，然后用力自氣管深部咳出痰液，吐入無菌器皿內(nèi)，1 h內(nèi)將采集的標(biāo)本送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

1.3 培養(yǎng)方法 細(xì)菌培養(yǎng)采用血平板+中國藍(lán)平板培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)采用沙保羅平板培養(yǎng)。藥敏試驗(yàn)采用藥敏試驗(yàn)根據(jù)美國臨床標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NCCLS)推薦的K-B瓊脂法進(jìn)行;細(xì)菌、真菌種類鑒定參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，采用全自動(dòng)鑒定儀(型號(hào)VITEK32)進(jìn)行。

1.4 治療方法 入院采集痰標(biāo)本后即開始根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行抗菌治療。504例患者在治療原發(fā)病及對(duì)癥治療的同時(shí)采用單一抗生素治療68例、二聯(lián)或三聯(lián)用藥436例;用青霉素類40例，第二代頭孢菌素244例，第三代頭孢菌素220例，同時(shí)加用喹諾酮類72例，氨基苷類36例。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌檢出率 COPD患者504例共送痰標(biāo)本609次，培養(yǎng)出病原菌屬480株，包括G+菌屬63株(13.12%)和 G-菌屬 417 株(86.88%)。痰標(biāo)本培養(yǎng)出各菌屬構(gòu)成比(表1)。

表1 痰標(biāo)本中檢出480株細(xì)菌構(gòu)成分布［株(%)］

2.2 常見細(xì)菌耐藥分析 痰標(biāo)本培養(yǎng)出各菌屬中對(duì)8個(gè)菌屬進(jìn)行耐藥性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)頭孢類抗菌藥耐藥性最高，大多數(shù)在60%以上(表2)。

2.3 治療效果 504例COPD患者中有164例經(jīng)驗(yàn)性治療未發(fā)現(xiàn)抗生素耐藥性，感染控制不佳的224例根據(jù)痰培養(yǎng)更換或聯(lián)用抗生素后感染多數(shù)得到控制，有65例因耐藥性嚴(yán)重，感染無法控制最終死于肺部感染，住院病死率為13.69%。

表2 痰標(biāo)本8個(gè)菌屬細(xì)菌對(duì)常用抗生素耐藥構(gòu)成比 ［株(%)］

3 討論

該項(xiàng)研究表明，COPD患者的呼吸道感染病菌多為革蘭陰性菌，常用抗生素耐藥明顯，提倡合理使用抗生素是防止細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵。具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫的疾病即為COPD，這是美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸系統(tǒng)學(xué)會(huì)對(duì)該病的定義。COPD的主要特征是慢性進(jìn)行性氣流阻塞，小呼吸病變是氣流阻塞的主要原因。吸煙、氣候變化、細(xì)菌感染常常加重COPD的病情，特別是細(xì)菌感染更為明顯［3］。COPD患者易合并肺部感染，肺部感染已成為COPD最主要的死亡原因，控制感染是降低病死率關(guān)鍵［6-9］。在培養(yǎng)結(jié)果前應(yīng)根據(jù)治療經(jīng)驗(yàn)、感染環(huán)境和痰涂片革蘭染色等選用抗菌藥物。通常院內(nèi)感染以G-菌屬為主，院外感染則以G+菌屬為主，治療時(shí)可選用兩者兼顧的抗菌藥，治療原則一般是先選用窄譜抗菌藥，選用廣譜時(shí)應(yīng)警惕繼發(fā)真菌感染［10-12］。臨床耐藥菌株的不斷增加，給臨床抗感染治療帶來了嚴(yán)峻的考驗(yàn)，了解細(xì)菌的分布特征和耐藥特點(diǎn)有助于對(duì)醫(yī)院感染進(jìn)行監(jiān)控。下呼吸道感染是最常見的醫(yī)院感染，目前認(rèn)為口咽部定植細(xì)菌的下呼吸道異位為主要感染途徑，腸道細(xì)菌的異位定植并非主要感染途徑。當(dāng)進(jìn)行氣管插管、切開或拔管等操作時(shí)，口咽部定植細(xì)菌可以通過操作進(jìn)入下呼吸道，引起肺部感染［13-15］。

大量廣譜抗生素的應(yīng)用，殺滅了大量敏感菌，破壞了菌群間的制約關(guān)系，使得耐藥率高的細(xì)菌仍存活，是呼吸科患者反復(fù)感染的原因之一，因此要增大使用抗生素的劑量。過去一直認(rèn)為長時(shí)間、低劑量服用抗生素不會(huì)耐藥，其實(shí)這是一個(gè)誤區(qū)。任何病菌都有一定比例的突變因子，如果初期用藥沒有完全殺死病菌，幸存下來的細(xì)菌新陳代謝的酶系統(tǒng)逐漸適應(yīng)起來，內(nèi)酰胺酶發(fā)生變異產(chǎn)生突變因子，從而能對(duì)付多種抗生素，發(fā)生多藥耐藥(multiple drug resistance，MDR)［6，9］。大劑量、短時(shí)間用抗生素可能是減少抗生素耐藥的一種方法［7-9］。所以首次用抗生素劑量相對(duì)要大一些，應(yīng)該一次性殺滅病菌，而不能給病菌突變因子喘息的機(jī)會(huì)。高劑量、短時(shí)間應(yīng)用抗生素的觀念是否合適還有待證實(shí)［4-6，16-18］。

下呼吸道感染患者的感染因素主要是易感人群和醫(yī)源性。預(yù)防措施是對(duì)長期住院的慢性消耗性疾病患者，設(shè)法提高患者的免疫力，保持口咽部的清潔衛(wèi)生。對(duì)手術(shù)的患者要求戒煙，并進(jìn)行肺功能的鍛煉，術(shù)后及時(shí)下床活動(dòng)。對(duì)昏迷及麻醉狀態(tài)的患者，及時(shí)清除口鼻分泌物，保持呼吸道的通暢。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作前后均應(yīng)嚴(yán)格手的清潔消毒。合理使用抗生素，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)，自覺執(zhí)行各項(xiàng)預(yù)防措施［14-16］。

大部分醫(yī)院感染是由于消毒不嚴(yán)格引起的。呼吸道檢查操作，如支氣管鏡是呼吸科檢查常用器械，由于支氣管鏡與消毒液連接的管道較長，而管道又相對(duì)密閉，不易被徹底消毒，這是作為醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素已被多數(shù)研究所證實(shí)，當(dāng)病原菌污染后極易引起交叉感染，嚴(yán)重時(shí)還可引起醫(yī)院感染流行［12-15］。因此，要嚴(yán)格控制醫(yī)院感染，應(yīng)合理使用抗生素、激素、免疫抑制劑等，嚴(yán)格掌握用藥指征，減少預(yù)防性應(yīng)用抗生素，對(duì)臨床病原學(xué)進(jìn)行分析，提倡用窄譜抗生素，減少廣譜抗生素應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用抗生素［8-10］。對(duì)COPD伴有呼吸道感染患者首先應(yīng)使用窄譜抗菌藥，然后根據(jù)細(xì)菌的耐藥情況采取有針對(duì)性的用藥，防止多藥耐藥和二重感染的發(fā)生。此外，醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)提高對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒管理辦法，盡量減少侵襲性操作，減少相關(guān)危險(xiǎn)因素(如改善患者一般情況，積極治療原發(fā)病等)，以縮短住院時(shí)間。

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