飛秒激光輔助準分子激光原位角膜磨鑲術后角膜內(nèi)皮細胞密度的臨床研究

劉慧穎 周行濤

準分子激光原位角膜磨鑲術(laser in situ keratomi leusis，LASIK)是在角膜淺層制作一個包括角膜上皮層、前彈力層和淺層基質的角膜瓣后，在角膜基質內(nèi)進行準分子激光切削，對角膜前表面塑形達到矯正屈光狀態(tài)的手術方式。其角膜瓣的制作包括機械板層刀切割和飛秒激光掃描兩種方式。有研究［1］表明，準分子激光術后角膜內(nèi)皮細胞的形態(tài)和數(shù)量都會發(fā)生急性改變，但長期隨訪未見遠期影響［2-4］。隨飛秒激光LASIK的普及應用，作為紅外線激光的飛秒激光對角膜內(nèi)皮細胞的影響逐漸受到重視。本研究旨在探討不同制瓣方式對角膜內(nèi)皮細胞密度的影響，為手術方式的選擇及并發(fā)癥的處理提供相應依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 入選條件為自愿接受LASIK且經(jīng)常規(guī)術前檢查確認為適應證的患者，年齡18～45歲。共入選284例(567眼)，其中男性139例(277眼)、女性145例(290眼)。根據(jù)術中角膜瓣制作方式不同分為S組(OUP板層角膜刀制瓣)和F組(飛秒激光制瓣)。S組共96例(192眼)，男性47例(94眼)、女性49例(98眼)，平均(27.45±6.26)歲;F 組共 188 例(375眼)，男性92例(183眼)、女性96例(192眼)，平均(26.75±5.99)歲。兩組年齡間差異無統(tǒng)計學意義(t=1.300，P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 檢查 除常規(guī)角膜屈光手術前檢查外，所有患者均于術前及術后定期進行角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)檢查。

1.2.2 手術 S組患者采用OUP板層角膜刀制作角膜瓣，F(xiàn)組采用飛秒激光制瓣后，常規(guī)行準分子激光切削。

1.2.3 儀器設備 應用非接觸式角膜內(nèi)皮計數(shù)儀SP-2000P型(TOPCON公司，日本)行角膜內(nèi)皮細胞密度檢查，OUP角膜板層刀(Moria公司，法國)進行S組角膜瓣制作，Intralase飛秒激光儀(AMO公司，美國)進行F組角膜瓣制作，VISX Star S4準分子激光儀(AMO公司，美國)進行準分子激光切削。

1.2.4 用藥及隨訪 術前滴用0.3%左氧氟沙星4次/d，1～3 d;術后滴用0.3%左氧氟沙星4次/d，共3～7 d;0.1%氟米龍滴眼液4次/d滴眼，每7 d遞減1次，4周后停藥。觀察時間為6個月，分別于干預后1 d、1周、1個月、3個月、6個月隨訪檢查。

1.3 統(tǒng)計學處理 對兩組術前及術后6個月內(nèi)角膜內(nèi)皮細胞密度進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)采用表示，行兩組獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有手術病例術中順利，無術中并發(fā)癥。術后無角膜擴張、溶解、感染、彌漫性板層角膜炎、層間上皮植入等嚴重并發(fā)癥。

角膜內(nèi)皮細胞密度術前兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.03，P=0.819)，術后 1 d(t=1.547)、1 周(t=1.796)、1 個月(t=1.640)、3 個月(t=1.774)，兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后6個月F組較 S組低(t=2.224，P=0.028)。S組角膜內(nèi)皮細胞密度術后1 d、1周、1個月、3個月、6個月同術前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);F組術后1 d、1周、1個月、3個月同術前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后6個月同術前比較下降，且差異有統(tǒng)計學意義(t=2.197，P=0.012)，詳見表1。

表1 兩組術前、術后角膜內(nèi)皮細胞密度變化(個/mm2)

3 討論

角膜內(nèi)皮細胞具有泵功能，是角膜維持透明性的重要保障，損傷后無再生功能，只能靠周邊細胞的移行擴張來補充。LASIK采用波長193 nm的紫外激光對組織進行削融，其組織穿透能力差，無法穿透角膜，因此，對角膜內(nèi)皮細胞形態(tài)及數(shù)量的影響極微。飛秒激光為波長1 050 nm左右的紅外激光，罕見其對角膜內(nèi)皮細胞不良影響的報道。

本研究中，兩組LASIK術后3個月內(nèi)角膜內(nèi)皮細胞密度同術前比較，差異雖無統(tǒng)計學意義，但均數(shù)低于術前，提示準分子激光對內(nèi)皮的影響雖微，但仍可能存在一定影響。Kim等［1］對10例(20眼)患者進行LASIK術后即刻及術后1 d檢查發(fā)現(xiàn)，術后早期六邊形細胞的百分數(shù)明顯下降，但角膜內(nèi)皮細胞密度差異無統(tǒng)計學意義，與我們的結果一致。

本研究中，飛秒激光LASIK術后3個月內(nèi)角膜內(nèi)皮細胞密度均數(shù)始終低于S組，至術后6個月，F(xiàn)組角膜內(nèi)皮細胞密度為2 830±277個/mm2，同S組3 003±298個/mm2比較，差異有統(tǒng)計學意義，提示飛秒激光對角膜內(nèi)皮細胞密度可能存在一定影響。分析其原因，可能與飛秒激光制瓣術后反應相對OUP板層角膜刀重相關。大量臨床實踐及研究［5-7］結果顯示，飛秒LASIK術后反應較機械板層刀重，彌漫性板層角膜炎發(fā)生率更高。Chaudhry等［8］報道了1例LASIK術后因嚴重瓣下反應、角膜瓣水腫導致角膜內(nèi)皮細胞密度明顯下降。提示相對明顯的瓣下層間反應可能導致角膜內(nèi)皮細胞密度的相對降低。術后F組炎癥反應相對較重，可能是導致術后6個月兩組差異有統(tǒng)計學意義的原因之一。同時，隨訪患者量隨時間推移逐漸減少，樣本分布不均衡也可能導致結果偏差;此外，6個月是首個同術前及對照組比較有統(tǒng)計學差異的時間點，延長隨訪時間可能對變化趨勢有更全面的認識和了解。

正常生理狀態(tài)下，角膜內(nèi)皮細胞隨年齡增長而緩慢減少［9-11］，二者呈負相關。Patel等［12］對 16 例(29眼)患者進行角膜屈光術(包括LASIK和準分子激光角膜表面切削術)后隨訪9年，發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮細胞密度下降了5.3%，同年齡因素導致的密度下降間比較差異無統(tǒng)計學意義，六邊形細胞的百分數(shù)均無明顯改變。本組研究術后隨訪時間為6個月，年齡相關因素對結果的影響極小。另有研究表明，前房氣泡［13］、掃描深度［14］及激光頻率［15］對角膜內(nèi)皮細胞亦無影響。因此，可以排除術中飛秒激光前房氣泡、角膜瓣深度及激光頻率等因素對本研究結果的影響。但從觀察嚴密性角度，術后1年或以上的觀察更具臨床意義。后續(xù)的研究將集中在飛秒激光對角膜內(nèi)皮細胞密度的遠期影響。

［1］Kim T，Sorenson AL，Krishnasamy S，et al.Acute corneal endothelial changes after laser in situ keratomileusis［J］.Cornea，2001，20(6):597-602.

［2］Collins MJ，Carr JD，Stulting RD，et al.Effects of laser in situ keratomileusis(LASIK)on the corneal endothelium 3 years postoperatively［J］.Am J Ophthalmol，2001，131(1):1-6.

［3］Simaroj P，Kosalprapai K，Chuckpaiwong V.Effect of laser in situ keratomileusis on the corneal endothelium［J］.J Refract Surg，2003，19(2 Supple):237-240.

［4］Mu?oz G，Albarrán-Diego C，Sakla HF，et al.Effects of LASIK on corneal endothelium using the 15-kHz IntraLase femtosecond laser［J］.J Refract Surg，2011，27(9):672-677.

［5］Moshirfar M，Gardiner JP，Schliesser JA，et al.Laser in situ keratomileusis flap complications using mechanical microkeratome versus femtosecond laser:retrospective comparison［J］.J Cataract Refract Surg，2010，36(11):1925-1933.

［6］Santhiago MR，Wilson SE.Cellular effects after laser in situ keratomileusis flap formation with femtosecond lasers:a review［J］.Cornea，2012，31(2):198-205.

［7］Gil-Cazorla R，Teus MA，de Benito-Llopis L，et al.Incidence of diffuse lamellar keratitis after laser in situ keratomileusis associated with the IntraLase 15 kHz femtosecond laser and Moria M2 microkeratome［J］.J Cataract Refract Surg，2008，34(1):28-31.

［8］Chaudhry P，Prakash G，Agarwal A，et al.Endothelial cell loss associated with diffuse lamellar keratitis because of laser-assisted in situ keratomileusis［J］.Eye Contact Lens，2012，38(4):263-265.

［9］Laule A，Cable MK，Hoffman CE，et al.Endothelial cell population changes of human cornea during life［J］.Arch Ophthalmol，1978，96(11):2031-2035.

［10］Gwin RM，Lerner I，Warren JK，et al.Decrease in canine corneal endothelial cell density and increase in corneal thickness as functions of age［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，1982，22(2):267-271.

［11］Lopes Cardozo O.Cellular density of normal corneal endothelium［J］.Doc Ophthalmol，1979，46(2):201-206.

［12］Patel SV，Bourne WM.Corneal endothelial cell loss 9 years after excimer laser keratorefractive surgery［J］.Arch Ophthalmol，2009，127(11):1423-1427.

［13］Tomita M，Watabe M，Waring GO 4th，et al.Corneal endothelial cell density after myopic intra-LASIK and the effect of AC gas bubbles on the corneal endothelium［J］.Eur J Ophthalmol，2011，21(4):363-367.

［14］Choi SK，Kim JH，Lee D.The effect of femtosecond laser lamellar dissection at various depths on corneal endothelium in the recipient bed of the porcine eye［J］.Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2010，41(2):255-260.

［15］Winkler von Mohrenfels C，Khoramnia R，Lohmann CP.Comparison of different excimer laser ablation frequencies(50，200，and 500 Hz)［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2009，247(11):1539-1545.