甲狀腺手術預防性應用抗菌藥物初步干預研究

蔣 軍，胡明珠(1．常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 13003;．南京醫(yī)科大學康達學院，南京 10000)

感染是最常見的術后并發(fā)癥，抗菌藥物在圍術期的正確預防性應用有助于減少手術部位的感染[1];若使用不當，則會加快菌群失調或易產生細菌耐藥性，引起二重感染，使藥品不良反應增多，加重患者的負擔[2]。衛(wèi)生部于2009年和2011年相繼頒布了《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號，簡稱38號文件)、《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號，簡稱56號文件)，旨在促進抗菌藥物的合理使用。為了解我院落實國家政策的效果，筆者調查研究了干預前后Ⅰ類切口手術中甲狀腺手術預防性應用抗菌藥物情況，希望能夠進一步規(guī)范我院甲狀腺手術圍術期抗菌藥物的預防性應用，減少不合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以隨機抽樣法抽取我院2010年6—12月(干預前)與2011年6—12月(干預后)甲狀腺手術出院病例各200例，共400例，對其圍術期預防性應用抗菌藥物進行調查研究。剔除標準:手術部位不止甲狀腺的手術及術前已存在感染者，白細胞計數(shù)＞10.0×109個/L，中性粒細胞百分率＞76.5%，體溫≥37.5℃。將抽取病例患者的年齡、性別、有無指征用藥和使用抗菌藥物的名稱、劑量、用法、手術前后用藥時間、手術持續(xù)時間、聯(lián)合用藥、更換藥物情況等內容進行統(tǒng)計，并將結果進行分析。

1.2 方法

參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱《指導原則》)制定甲狀腺手術圍術期預防性應用抗菌藥物的合理性評價標準，分別從藥物選擇、劑量、手術前后給藥時間、聯(lián)合用藥、更換藥物等指標進行對比分析，評價標準見表1。

表1 甲狀腺手術圍術期預防性應用抗菌藥物的合理性評價標準Tab 1 Criteria for rational perioperative use of prophylactic antibacterials for patients undergoing thyroid operations

1.3 干預措施

(1)廣泛開展宣傳教育活動:聘請國內知名專家對醫(yī)務人員培訓，通過培訓及考核合格后才能取得抗菌藥物處方權。另外采取多種途徑加大社會宣傳力度，提高患者合理使用抗菌藥物的意識。(2)進一步落實抗菌藥物分級管理制度:對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，嚴禁超處方權和違反程序使用抗菌藥物。(3)加強抗菌藥物購用管理:嚴格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，將我院使用的抗菌藥物從83種刪減至50種。(4)將抗菌藥物處方點評列為專項處方點評:嚴肅查處不規(guī)范的行為，對于存在不合理應用問題的科室視情況給予處罰。

1.4 統(tǒng)計學處理

對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況

干預前200例患者中，男性49例，女性151例;年齡最小20歲，最大83歲，平均年齡為52.4歲;抗菌藥物預防性使用率為100%。初步干預后的200例患者中，男性43例，女性157例;年齡最小21歲，最大80歲，平均年齡為50.4歲;抗菌藥物預防性使用率為100%。初步干預前后患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。初步干預前后給藥途徑均為靜脈滴注;僅干預前有1例手術時間超過3 h，因此術中是否追加藥品不再比較。

2.2 初步干預前后抗菌藥物應用情況

由于初步干預前后存在聯(lián)合用藥、更換藥物等情況，因此干預前后抗菌藥物應用總例次數(shù)＞200例，見表2。

表2 初步干預前后抗菌藥物應用情況Tab 2 Antibiotic use before and after intervention

2.3 初步干預前后抗菌藥物不合理應用情況

初步干預前后甲狀腺手術圍術期預防性應用抗菌藥物不合理情況見表3。

2.4 初步干預前后抗菌藥物使用劑量的合理性

根據(jù)衛(wèi)生部38號文件，頸部外科(含甲狀腺)手術抗菌藥物選擇第1代頭孢菌素頭孢唑林或頭孢拉定[3]。初步干預前后藥物選擇不當，不符合此標準的病例在以下劑量比較中剔除。Ⅰ類切口手術常用預防性抗菌藥物單次使用劑量為[3]:頭孢唑林1～2 g，頭孢拉定1～2 g。初步干預前后抗菌藥物使用劑量合理性情況見表4。

表3 初步干預前后抗菌藥物不合理應用情況Tab 3 Irrational use of antibiotics before and after intervention

3 討論

3.1 初步干預前后無指征用藥

有無指征是藥物選擇的前提，對癥下藥才能做到合理用藥。按照《指導原則》和38號文件等規(guī)定，除手術范圍大、時間長、污染機會增加，手術涉及重要臟器，異物植入手術，高齡和免疫缺陷等高?；颊咄?，Ⅰ類切口手術無需預防性應用抗菌藥物[4]。通過此次調查發(fā)現(xiàn)初步干預前后抗菌藥物預防性使用率均為100%。由表3可知，干預前有指征用藥17例，干預后為22例，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，調查結果與衛(wèi)生部的要求相比還有很大差距。可能原因:一方面我院是三級甲等醫(yī)院，病患比較多，而醫(yī)療器械、手術室等資源有限，造成醫(yī)生對醫(yī)療器械、手術室的消毒情況和術后護理情況存在顧慮;另一方面是為減輕患者及其家屬的思想包袱，避免醫(yī)患糾紛。

表4 初步干預前后抗菌藥物使用劑量的合理性Tab 4 Rationality of administration dosage of antibiotics before and after intervention

3.2 初步干預前后抗菌藥物選擇

由表3可知，干預后藥物選擇不當構成比顯著降低(P＜0.01)，主要選擇的藥物為頭孢唑林，符合國家相關文件的要求。從感染學角度分析，Ⅰ類切口手術發(fā)生手術部位感染(surgical site infection，SSI)主要是由革蘭陽性球菌引起，以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主。所以，預防SSI應選用針對革蘭陽性球菌作用強的第1代頭孢菌素或對革蘭陽性球菌作用強且對革蘭陰性桿菌兼有作用的第2代頭孢菌素[5]。甲狀腺手術屬于Ⅰ類切口手術即清潔手術，應首選第1代頭孢菌素如頭孢唑林或頭孢拉定。而我院初步干預后預防性應用抗菌藥物除了選擇第1代頭孢菌素外，還存在部分使用青霉素類和單環(huán)β-內酰胺類的情況。因青霉素類的血漿半衰期短、抗菌譜窄、血藥濃度難以維持、耐藥率高，大劑量靜脈滴注易產生神經毒性以及可能存在過敏性休克等不良反應，所以不推薦作為預防用藥[6]。另外，氨曲南屬于窄譜抗菌藥物，僅對需氧的革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌有抗菌作用，對革蘭陽性菌和厭氧菌無效[7]。因此對于甲狀腺手術患者而言并未起到預防的作用。雖然氨曲南的使用例數(shù)干預后有所降低，但干預前后選擇氨曲南作為預防用藥的共30余例患者，均未發(fā)生手術部位感染，切口甲級愈合出院。進一步證明了只要通過細致的術前準備、術中嚴格無菌操作、術后細心護理，甲狀腺疾病圍術期間不預防性使用抗菌藥物是安全的[8]。

38號文件明確要求“醫(yī)療機構要進一步加強氟喹諾酮類藥臨床應用管理”，在除泌尿外科前列腺手術外的其他手術中不宜使用氟喹諾酮類藥作為圍術期預防用藥。本次調查中發(fā)現(xiàn)干預前后各有1例使用氟喹諾酮類藥，說明我院醫(yī)師沒有嚴格按照文件要求使用該類藥。

3.3 初步干預前后藥物使用劑量

由表4可知，干預前后藥物選擇合理的病例中，干預后藥物使用劑量基本合理的構成比增加，與干預前相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。劑量過低達不到預防用藥的目的，劑量過高也并不能進一步降低術后切口感染率，反而可能引起菌群失調、二重感染，以及出現(xiàn)抗菌藥物不良反應和增加細菌耐藥的可能[9]。

3.4 初步干預前后給藥時間與持續(xù)時間

術前給藥時間的把握很關鍵，術前預防用藥應保證在整個手術期間血液和組織中的藥物濃度在最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration，MIC)以上。在56號文件出臺以后，我院對術前預防性使用抗菌藥物的具體實施作了如下規(guī)定，醫(yī)師開出醫(yī)囑后由護士將藥品帶入手術室，并于術前0.5～2 h或麻醉開始時給藥。由表3可知，經過臨床醫(yī)師和護士的相互協(xié)作，初步干預后術前給藥時間不當?shù)那闆r有了很大改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。此外在術后給藥時間方面，初步干預后也有很明顯的改善(P＜0.01)。

3.5 初步干預前后聯(lián)合用藥與更換藥物情況

聯(lián)合用藥應指征明確，如病因未明而又危及生命的嚴重感染、混合感染等。甲狀腺手術屬于清潔手術，一般情況下無需聯(lián)合用藥。干預前后均有十幾例更換藥物的情況，仔細查看患者病例，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在病程錄中對此作了解釋，主要是由于藥品供貨不及時、臨時缺貨引起的。

通過本次調查分析，發(fā)現(xiàn)初步干預后我院甲狀腺手術圍術期預防性應用抗菌藥物的情況有所改善，但仍存在無指征用藥、藥物選擇不當、劑量過大、更換藥物頻繁、不合理聯(lián)合用藥等問題，原因可能與臨床醫(yī)師用藥習慣、抗菌藥物品種過多、醫(yī)患關系緊張等有關。我院抗菌藥物的使用與38號和56號文件的要求還有一定距離，因此在Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物方面還有需要進一步干預。對此，建議醫(yī)務科要加強監(jiān)督管理，制定針對性的措施，使抗菌藥物在圍術期的預防性應用更加規(guī)范。

[1]中華醫(yī)學會外科分會，中華外科雜志編輯委員會．圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J]．中華外科雜志，2006，44(23):1594-1596．

[2]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部．抗菌藥物臨床應用指導原則[S]．衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號．

[3]衛(wèi)生部辦公廳．關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S]．衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文件．

[4]吳穎其，姜 玲，史天陸，等．276例Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物調查分析[J]．中國藥房，2011，22(6):488-490．

[5]黎沾良．外科臨床中預防性和治療性應用抗生素的區(qū)別和原則[J]．中國實用外科雜志，2001，21(1):4-6．

[6]鄧大明，黃 楨，陳向宇，等．頭孢唑啉在婦科圍術期預防應用的隨機對照研究[J]．中國藥房，2008，19(2):126-127．

[7]文海岸，司法啟，徐 萌，等．2009—2010年我院甲狀腺手術患者圍術期預防性使用抗菌藥物調查分析[J]．臨床合理用藥，2011，4(3A):42-43．

[8]付 斌，張斌忠，董來榮．圍手術期未應用抗生素甲狀腺手術275例調查分析[J]．中國藥物與臨床，2011，11(2):175-175．

[9]史占軍，張亞莉，景宗森，等．規(guī)范化與長期應用抗生素預防術后傷口感染的效果對比[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2003，13(1):57-59．