我院門診不合理用藥分析

張家瑞，王金蓮(廣州市花都區(qū)胡忠醫(yī)院藥劑科，廣州 510800)

近年來，越來越多的藥療事故、因不合理用藥造成的安全隱患、不斷上升的藥源性疾病引起全社會對合理用藥的高度重視。為促進合理用藥，對2009年7月—2010年6月我院門診13 560張?zhí)幏接盟幒侠硇赃M行分析，對不合理用藥情況進行歸類分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以隨機抽樣法抽取2009年7月—2010年6月我院門診處方，每月抽取1日，共13 560張。處方來源于兒科、婦科、產(chǎn)科、五官科、口腔科、乳腺科、兒保科、內(nèi)科、外科門診。

1.2 方法

依據(jù)藥品說明書、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2005年版)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥物臨床信息參考》、《新編藥物學(xué)》(第16版)等有關(guān)資料對用藥合理性進行分析。

2 結(jié)果

在抽取的13 560張?zhí)幏街?，不合理用藥處?69張，不合理率為1.25%;不合理用藥主要表現(xiàn)為聯(lián)合用藥不合理、用法與用量不合理，見表1。

表1 不合理用藥處方分類Tab 1 Classification of irrational prescriptions

3 討論

3.1 藥物選擇不合理

如1例4.6歲患兒，診斷為急性上呼吸道感染，給予阿昔洛韋片0.1 g×9，1次1片，1日3次。上呼吸道感染雖然大多是由病毒引起，但阿昔洛韋對鼻病毒、冠狀病毒、流感及副流感病毒無效，臨床僅應(yīng)用于防治單純皰疹病毒HSV1和HSV2的皮膚和黏膜感染[1]。如診斷為念珠菌性陰道炎的患者，選用注射用頭孢尼西鈉(粉針)注射。念珠菌性陰道炎的發(fā)病誘因之一是廣譜抗菌藥物的不合理使用，使假絲酵母菌大量繁殖[2];頭孢尼西鈉為第2代頭孢菌素，抗菌譜廣，不利于菌群失調(diào)的恢復(fù)。再如1例2歲患兒，診斷為左食指外傷，給予克洛已新干混懸劑5袋，1次0.5袋，1日2次?？寺逡研赂苫鞈覄┟看^孢克洛250 mg、鹽酸溴已新8 mg(以溴已新計)，適用于治療因敏感菌引起的呼吸道感染伴有黏稠痰液不易咳出的患者，用于外傷的預(yù)防感染不適宜。另外，比較常見的藥物選擇不合理是缺少使用相應(yīng)藥物的診斷，這類情況通常與患者病情復(fù)雜、患者要求開藥等因素有關(guān)。

3.2 重復(fù)用藥

重復(fù)用藥主要表現(xiàn)為相同活性成分的復(fù)方制劑與單方藥物同時使用和成分相同但商品名不同的藥物同時使用，這會使患者體內(nèi)該藥物濃度過高，增加不良反應(yīng)發(fā)生率。如患者診斷為妊娠期高血壓，給予硝苯地平片10 mg×9，1次1片，1日3次;硝苯地平緩釋片(圣通平)10 mg×6，1次1片，1日2次。美國食品藥品管理局(FDA)不推薦使用硝苯地平速釋片治療高血壓，但在用緩釋劑前服用1次速釋劑從而快速達到有效血藥濃度有臨床意義。硝苯地平緩釋片口服后血藥濃度-時間曲線平緩長久，服用1次，維持時間達12 h，因此服用硝苯地平緩釋片后不需再服硝苯地平片。如1例4.3歲患兒，診斷為急性支氣管炎，給予注射用鹽酸氨溴索30 mg，靜脈滴注;0.3%氨溴索口服液1次5 mL，1日3次口服。鹽酸氨溴索口服后吸收迅速，生物利用度高，一般門診患兒口服即可達到治療目的。再如1例1.3歲患兒，診斷為急性支氣管炎，給予氨咖黃敏口服液和氯苯那敏片治療。氨咖黃敏口服液含有氯苯那敏，故沒有再服用氯苯那敏片的必要。

3.3 聯(lián)合用藥不合理

3.3.1 無意義聯(lián)用:指藥物聯(lián)合使用不能產(chǎn)生明顯的有益相互作用。如1例2.5歲患兒，診斷為過敏性咳嗽，給予鹽酸丙卡特羅片、0.15%氨溴特羅口服液和沙丁胺醇片。1 mL 0.15%氨溴特羅口服液含氨溴索1.5 mg、鹽酸克侖特羅1 μg。丙卡特羅、克侖特羅、沙丁胺醇均為β2受體激動劑，能夠舒張支氣管平滑肌，用于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎等，單獨使用1種就能夠達到治療目的。如1例2歲患兒，診斷為急性支氣管炎，給予氯苯那敏片、復(fù)方愈創(chuàng)木酚磺酸鉀口服液。1 mL復(fù)方愈創(chuàng)木酚磺酸鉀口服液含異丙嗪0.5 mg，氯苯那敏、鹽酸異丙嗪均為第1代抗組胺藥，作用特異性差，有鎮(zhèn)靜和抗膽堿作用，合用無意義，應(yīng)盡量選擇安全性高、兒童口服容易吸收、1～2 h達到血漿峰濃度、作用持續(xù)時間長達24 h的第2、3代抗組胺藥[3]。如診斷為盆腔炎、支原體感染，給予阿奇霉素腸溶片和克拉霉素分散片，阿奇霉素和克拉霉素同屬大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。頭孢菌素類之間和青霉素類與頭孢菌素類之間的合用也時有發(fā)生。同類抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，因為具有相同的作用部位和作用機制，聯(lián)合使用并不能提高療效[4]。

3.3.2 無指征聯(lián)合用藥:如診斷為內(nèi)痔，給予頭孢克洛緩釋片、阿莫西林膠囊及克拉霉素分散片。內(nèi)痔是由于肛管靜脈回流不良、肛周靜脈肥大腫脹而引起的，如果出現(xiàn)痔核糜爛、壞死而引發(fā)肛門膿腫，需服用抗菌藥物，但無需三聯(lián)用藥。再如診斷為急性支氣管炎的患兒，給予阿奇霉素靜脈滴注、阿莫西林/克拉維酸鉀干混懸劑和利福平膠囊口服。急性支氣管炎由病毒、肺炎支原體或細(xì)菌，或其合并感染引起，無三聯(lián)用藥指征，抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征，僅結(jié)核病等個別情況使用3種及3種以上藥物[5]。

3.3.3 出現(xiàn)不良的相互作用:如1例19歲患者，人工流產(chǎn)手術(shù)后給予司帕沙星片和硫酸亞鐵顆?？诜F離子可與司帕沙星形成螯合物，降低司帕沙星的生物利用度，兩者不宜合用[6]。如診斷為泌尿系統(tǒng)感染，給予門冬氨酸洛美沙星靜脈滴注和碳酸氫鈉片口服。洛美沙星大劑量或飲水少時可產(chǎn)生結(jié)晶尿，尤其在堿性尿液中更易發(fā)生，尿液的pH值對洛美沙星的溶解度有較大影響(pH=5.2時洛美沙星的溶解度為7.8 mg·mL－1，pH=6.5 時為2.4 mg·mL－1)，因此洛美沙星應(yīng)避免同堿性藥合用[1]。再如診斷為支氣管肺炎，給予頭孢羥氨芐分散片和螺旋霉素片。頭孢羥氨芐分散片屬于繁殖期殺菌劑，通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而起到殺菌作用，螺旋霉素屬速效抑菌劑，能迅速阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌不能繁殖，影響頭孢羥氨芐的殺菌作用。

3.4 用法與用量不合理

主要是個別醫(yī)師對藥品說明書所規(guī)定的用法與用量不熟悉，憑經(jīng)驗使用，也有醫(yī)生應(yīng)患者要求開藥，造成用法與用量不合理。如1例4.3歲患兒，診斷為急性胃腸炎，給予顛茄酊液10 mL、必要時1.5 mL口服。此例給藥劑量過大，顛茄酊成人劑量1次為1.5 mL，1日4.5 mL，顛茄酊中乙醇濃度為60% ～70%，小兒應(yīng)稀釋后服用。如1例30歲患者，診斷為冠周炎，給予阿奇霉素腸溶片0.125 g×3，1次1片，1日1次。阿奇霉素成人劑量為1次0.5 g，1日1次，醫(yī)囑用藥量明顯不足，違背了應(yīng)用抗感染藥必須遵循最小有效劑量的原則，達不到最低抑菌濃度(MIC)會影響治療效果甚至產(chǎn)生耐藥菌株。如患者28歲，診斷為急性盆腔炎，給予阿奇霉素腸溶片0.125 g×36，1次2片，1日3次。服藥次數(shù)不合理，阿奇霉素血漿半衰期可達48 h，1日劑量1次口服可快速達到有效血藥濃度，效果最佳。再如1例28歲患者，診斷為急性盆腔炎，給予阿奇霉素磷酸二氫鈉注射劑0.25 g×4，加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，滴注液濃度達4.0 mg·mL－1。屬于超說明書用藥，給予的劑量超出說明書規(guī)定劑量，而且阿奇霉素靜脈滴注液濃度不得高于 2.0 mg·mL－1[6]。

3.5 劑型使用不合理

如診斷為慢性陰道炎，給予甲硝唑片、制霉菌素片置入陰道內(nèi)治療。甲硝唑片、制霉菌素片均為口服劑型，在陰道內(nèi)不能及時崩解和溶出，應(yīng)當(dāng)使用含相應(yīng)藥物的栓劑、泡騰片等專用劑型。再如1例24 d患兒，診斷為黃疸，給予茵梔黃注射液10 mL×6支，1次10 mL，1日1次，口服。茵梔黃注射液為由茵陳提取物、梔子提取物、黃芩苷、金銀花提取物制成的滅菌水溶液，對重癥黃疸性肝炎有較好退黃作用，但口服治療新生兒黃疸，其用量、療程及療效值得商榷。

3.6 療程過長

如診斷為生殖道支原體感染，給予阿奇霉素腸溶片0.125 g×60，1次2粒，1日2次，連續(xù)服用15 d。阿奇霉素具有獨特的藥動學(xué)呈多房室模型，藥物在細(xì)胞內(nèi)濃度高于組織間隙和血清，組織內(nèi)濃度可達同期血濃度的10～100倍，血漿半衰期接近于組織半衰期。給予阿奇霉素腸溶片1次0.5 g，1日1次，連服3 d，停藥后體內(nèi)有效血藥濃度仍能維持3～4 d，停藥7 d組織中仍能保持有效濃度。阿奇霉素為治療生殖道支原體感染的一線藥，有很好的療效，一般為1 g單劑量口服[7]。該患者連續(xù)服用15 d，不符合有效、安全、經(jīng)濟、適宜的用藥原則。

各級醫(yī)院均普遍存在臨床用藥不合理現(xiàn)象，涉及面較廣泛，必須采取綜合措施來改善，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力、體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公益性和提高全民素質(zhì)是解決問題的關(guān)鍵。

[1]陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學(xué)[M]．第16版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:103，106，131．

[2]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組．婦產(chǎn)科抗生素使用指南[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46(3):230-233．

[3]王 華．抗組胺藥在兒童的應(yīng)用及安全性[J]．兒科藥學(xué)雜志，2009，15(1):7-9．

[4]王 震．住院患者抗菌藥物不合理應(yīng)用分析[J]．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(12):1123-1125．

[5]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部．抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S]．衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號．

[6]國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心，四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司．藥物臨床信息參考[M]．成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社，2004:156，203．

[7]王千秋，張國成．性傳播疾病臨床診療指南[M]．上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2007:100．