史 華 彭 薇
湖北省荊州市第一人民醫(yī)院,湖北 荊州 434000
穩(wěn)心顆粒是我國批準(zhǔn)生產(chǎn)的第一個治療心律失常的中藥新藥制劑,已廣泛應(yīng)用于臨床,本文試圖用Meta分析來評價穩(wěn)心顆粒治療心律失常有效性與安全性,為臨床醫(yī)生及患者提供參考。
采用“穩(wěn)心顆粒”為關(guān)鍵詞,在《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI,1994-2010)》, 《 中 文 科 技 期 刊 全 文 數(shù) 據(jù) 庫 (VIP,2005-202010》進行檢索,收集有關(guān)穩(wěn)心顆粒治療心律失常的療效和不良反應(yīng)的隨機對照試驗文獻(xiàn)。
①試驗采用隨機對照,即文中提到“隨機”便可納入;②有治療組和對照組的觀察例數(shù)、顯效(或治愈)例數(shù)、有效例數(shù)、無效例數(shù)等數(shù)據(jù);③有相應(yīng)的心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn);④治療組干預(yù)措施為穩(wěn)心顆粒,以其他藥物為陽性對照;⑤論文中一般資料齊全,對藥物的療效評定有相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn),藥物的療效以量化性質(zhì)反映出來。
①對重復(fù)報告文獻(xiàn)只選擇發(fā)表日期最近的1篇;②質(zhì)量差、信息不全的文獻(xiàn);③治療組干預(yù)措施除穩(wěn)心顆粒外還實施了對照組未使用的其他治療方法;④對照組中無與穩(wěn)心顆粒相對應(yīng)的干預(yù)措施;⑤文獻(xiàn)未設(shè)對照組。
根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.0推薦的質(zhì)量評價方法,用統(tǒng)一的質(zhì)量評價表對納入研究的方法學(xué)進行質(zhì)量評價:①采用何種隨機分配方法,方法是否正確;②是否進行分配隱藏,方法是否正確;③是否采用盲法,對哪些人實施盲法;④有無失訪或退出。如果所有4條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)均完全滿足,則該研究存在偏倚的可能性最小,評為A級;如果其中任何一條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)僅為部分滿足或不清楚,則該研究存在中等程度偏倚的可能性,評為B級;如果其中任何一條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足,則該研究存在高度偏倚的可能性,評為C級。質(zhì)量評價由兩位評價員獨立進行并交叉核對,如遇分歧通過討論解決。
采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMen5.0軟件分析,用Meta分析森林圖顯示結(jié)果,用優(yōu)勢比(odds ratio,OR)作為合并統(tǒng)計量,計算其 95%可信區(qū)間(confidence intervals,CI),當(dāng)實驗結(jié)果存在異質(zhì)性時(P<0.05)時用隨機效應(yīng)模型分析,反之則用固定效應(yīng)模型分析。
表1 納入研究的文獻(xiàn)特征
最初的中文檢索詞為“穩(wěn)心顆?!?。共檢索到631篇文章,閱讀標(biāo)題和摘要,共計397篇因?qū)僦貜?fù)、不屬于臨床研究或其研究目的與本評價無關(guān)而被排除、共計234篇文章索取原文供進一步鑒定。其中224篇因未能滿足本系統(tǒng)評價的納入標(biāo)準(zhǔn)而被排除。結(jié)果共10篇文章納入研究,其中以心律平為對照組的有7篇,以美托洛尓、胺碘酮、維拉帕米為對照組的各1篇。10篇文獻(xiàn)中只4篇有心電圖療效結(jié)果,3篇有Holter療效結(jié)果,10篇文獻(xiàn)都只提到了隨機分組,無具體隨機分配方法敘述也無盲法操作等,因此按文獻(xiàn)評估標(biāo)準(zhǔn)10篇文獻(xiàn)均屬B級或C級,為低質(zhì)量研究文獻(xiàn)。納入試驗的設(shè)計見表1。
2.2.1 同質(zhì)性分析及模型選擇 以有效、無效為評判指標(biāo)對穩(wěn)心顆粒治療心律失常臨床有效性進行分析,結(jié)果顯示:Chi2=11.59,df=9,P=0.24>0.05,I2=22%(圖 1),因此認(rèn)為該研究具有較好的同質(zhì)性,應(yīng)用固定效應(yīng)模型分析。
圖1 穩(wěn)心顆粒治療心律失常臨床有效性森林圖
2.2.2 Meta分析森林圖結(jié)果解釋 由圖1可見,10項隨機試驗的綜合結(jié)果(菱形)完全在垂直線的右邊,表明該10項結(jié)果統(tǒng)計學(xué)意義,治療組優(yōu)于對照組,OR=2.09,95%CI[1.45,3.01],P<0.000 01
2.2.3 敏感度分析 以隨機效應(yīng)模型代替固定效應(yīng)模型進行Meta 分析,以考察結(jié)論的穩(wěn)定性:OR(random)=2.14,95%CI[1.39,3.29],兩種方法結(jié)果基本一致,穩(wěn)定性較好。
10篇文獻(xiàn)均對不良反應(yīng)進行了描述,治療組不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為上腹不適、輕度口干、頭暈、惡心、稀便,總例次為20例次,不良反應(yīng)發(fā)生率為3.76%;對照組不良反應(yīng)除主要表現(xiàn)為惡心、口干、頭暈、頭脹、胃腸道反應(yīng)、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩、血壓下降、甲狀腺毒性,總例次為62例次,不良反應(yīng)發(fā)生率為13.63%,兩者差異顯著,治療組優(yōu)于對照組。
發(fā)表偏倚一直是系統(tǒng)評價中存在的問題之一,它是指陽性結(jié)果的研究容易得到發(fā)表的傾向而陰性結(jié)果的研究一般作者不愿投稿或投稿后不容易獲得發(fā)表。用于檢查系統(tǒng)評價是否存在發(fā)表偏倚的方法之一就是采用“倒漏斗”圖形分析的方法。本研究以10個試驗治療心律失常的有效率繪制漏斗圖,未見顯著不對稱。見圖2。
圖2 穩(wěn)心顆粒治療心律失常臨床有效性倒漏斗圖
抗心律失常藥物一直是防治心律失常的主要手段,目前臨床應(yīng)用的抗心律失常藥物均為化學(xué)制劑。這些抗心律失常藥物均有一定負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用,且有致心律失常之弊,限制了這些藥物的長期使用,而穩(wěn)心顆粒是一種具有抗心律失常作用的中成藥,該藥根據(jù)臨床驗方制成,主要成分是黨參、黃精、三七、琥珀、甘松等藥,具有益氣養(yǎng)陰、寧心復(fù)脈、活血化瘀、定悸安神等功效。其本質(zhì)是植物藥而不是化學(xué)合成藥,穩(wěn)心顆粒不僅服用方便,更重要的是副作用小,其服用方法既可單獨用藥,也可與西藥聯(lián)合應(yīng)用。
由于本文納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較低數(shù)量有限,因此在后續(xù)研究中應(yīng)嚴(yán)格遵循臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的原理與方法,使研究結(jié)果更接近臨床實際。
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