降鈣素原與呼吸道感染性疾病

季娟娟 孫耕耘

自1993年Assicot等首次報道膿毒癥患者血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平明顯升高以來，一系列關(guān)于PCT的研究已在臨床展開。目前國際上已將PCT作為評價臨床感染的一項新指標(biāo)，對判斷疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后均有預(yù)警作用。呼吸系統(tǒng)感染作為臨床感染性疾病的重要組成部分，PCT對其臨床應(yīng)用價值尤其值得關(guān)注。現(xiàn)就降鈣素原在呼吸道感染性疾病診斷、病情嚴(yán)重程度、預(yù)后判斷及指導(dǎo)抗生素合理使用等方面的價值做一簡要概述。

一、PCT概述

PCT是降鈣素(calcitonin，CT)的前肽物質(zhì)，無激素活性，其mRNA編碼位于11號染色體的降鈣素-I(CALC-I)基因上。健康個體PCT-mRNA主要在甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)翻譯形成降鈣素原前體(Pre-CT)。Pre-CT進(jìn)入內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜，經(jīng)糖基化和特異性酶切除N端信號肽后形成PCT。PCT由116個氨基酸組成，相對分子量約13×103，經(jīng)一系列蛋白酶作用，分解為CT、氨基PCT(NProCT)和降鈣蛋白(CCP-Ⅰ)。正常人血清中可測得PCT、CT、N-ProCT、CCP-Ⅰ以及CT-CCP-I復(fù)合體。

正常情況下，CALC-I基因表達(dá)被選擇性抑制，PCT-mRNA僅表達(dá)于某些神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，主要包括甲狀腺C細(xì)胞和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。由于幾乎所有PCT都能轉(zhuǎn)變?yōu)镃T，所以生理狀況下，血中PCT含量極低(＜0.1 ng/ml)。而在膿毒血癥或炎癥狀態(tài)時，PCT主要由甲狀腺以外的細(xì)胞產(chǎn)生。研究表明，內(nèi)毒素(lipopolysaccharide，LPS)及TNF、IL-6、IL–1、IL-2等炎癥因子可誘導(dǎo)全身多種類型細(xì)胞(包括巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、睪丸細(xì)胞等)CALC-I基因的表達(dá)和PCT的釋放，血PCT濃度可升高至100 ng/ml。即使甲狀腺全切的患者，在嚴(yán)重細(xì)菌感染時，血PCT濃度仍會明顯升高［1］。有關(guān)研究顯示單核-巨噬細(xì)胞可能是感染時循環(huán)血PCT的主要來源［1-2］。

血漿中的PCT非常穩(wěn)定，離體血中PCT濃度在室溫下24 h后約下降12%，4℃時下降6%。PCT被一系列蛋白酶降解，血中半衰期約25～30 h。PCT的代謝途徑尚不完全清楚，研究表明血漿PCT僅部分經(jīng)腎臟清除［3］。即使腎功能異?；蛩ソ叩幕颊?，血漿中PCT濃度也無明顯升高，PCT的半衰期亦無顯著延長。因此對有腎衰竭或接受血液凈化替代治療的患者，仍可使用PCT作為評價指標(biāo)。

二、PCT在呼吸道感染性疾病中的應(yīng)用

1.PCT在疾病診斷中的應(yīng)用:病毒感染是呼吸系統(tǒng)感染性疾病的重要組成部分，在門診患者中，更是占據(jù)抗生素處方的主體，而這些處方的開出并沒有明確的細(xì)菌感染依據(jù)。研究表明，血清PCT濃度在呼吸道病毒感染性疾病中不升高或僅輕度升高。針對63例病原學(xué)明確的成人下呼吸道感染住院患者研究發(fā)現(xiàn)，34例單純病毒感染者血清PCT平均水平為(0.7±2.3)ng/ml，23例病毒與細(xì)菌混合感染者PCT為(2±5)ng/ml，而9例細(xì)菌感染者PCT則為(19±26)ng/ml［4］。對兒童急性呼吸道感染的研究也表明病毒感染時血清PCT水平明顯低于細(xì)菌感染者［5］。Skin等［6］對2009年H1N1病毒性肺炎患者進(jìn)行研究，同樣發(fā)現(xiàn)單純H1N1病毒性肺炎血清PCT平均水平明顯低于混合細(xì)菌感染者(0.15 ng/ml vs 3.45 ng/ml，P=0.019)。實驗研究顯示，LPS、IL-1β 等可誘導(dǎo)脂肪細(xì)胞分泌 PCT，在培養(yǎng)基中加入IFN-γ后PCT的分泌則幾乎完全抑制，而多種呼吸道病毒感染均可引起血漿中IFN-γ明顯升高，這或許可以解釋為何病毒感染者血清PCT濃度遠(yuǎn)低于細(xì)菌感染者。

細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，但由于細(xì)菌學(xué)檢查陽性率低，培養(yǎng)結(jié)果滯后，臨床通常經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素，從而導(dǎo)致部分非細(xì)菌感染者同樣接受抗生素治療，加重細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。對30例病原學(xué)明確的社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果表明細(xì)菌性肺炎組中位血清PCT濃度7.64 ng/ml(0.26～63.16)明顯高于非典型病原體(支原體、衣原體等)肺炎組0.80 ng/ml(0.13 ～34.90)［7］。與 C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)相比，PCT 區(qū)分細(xì)菌與非典型病原體引起CAP的ROC面積為0.745 vs 0.585。之后進(jìn)行的1337例CAP患者的大樣本調(diào)查研究同樣表明，細(xì)菌性CAP患者血漿 PCT水平明顯高于非典型病原體或病毒感染者［8］。針對呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的研究顯示，PCT診斷VAP的敏感性和特異性最好，與CRP、臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)相比，ROC 面積分別為 0.828、0.544、0.651。根據(jù)ROC曲線取2.99 ng/ml為截斷值聯(lián)合CPIS≥5可使診斷的特異性達(dá)100%［9］。由此認(rèn)為，PCT可作為對肺炎病原學(xué)診斷有重要參考價值的生物學(xué)指標(biāo)。

慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)的誘因分感染性和非感染性。對AECOPD誘因的判斷關(guān)系到患者臨床治療的及時性、準(zhǔn)確性。常春等［10］對45例AECOPD患者的研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌感染組血清PCT水平顯著高于非細(xì)菌感染組和穩(wěn)定期組的患者，而后兩組之間血清PCT水平無明顯差別。根據(jù)ROC曲線，選取0.155 ng/ml為最佳截斷值，預(yù)測AECOPD患者細(xì)菌感染的靈敏度為93.3%，特異度60%，在血清PCT濃度小于0.155 ng/ml時，對細(xì)菌感染的陰性預(yù)測值(negative predictive value，NPV)達(dá)94.7%。

Naderi等［11］對PCT在肺結(jié)核診斷中的價值進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，取0.5ng/ml作為截斷值，PCT鑒別肺結(jié)核與非肺結(jié)核疾病的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為36.9%、63.1%、50%、50%，研究者認(rèn)為，血清PCT不能作為診斷肺結(jié)核的指標(biāo)。一項針對西非肺結(jié)核患者的研究也表明大多數(shù)肺結(jié)核患者的血清PCT水平低于一般的截斷值(0.5 ng/ml)，但相比正常對照組則明顯升高(P＜0.001)，且依據(jù)患者臨床病情嚴(yán)重程度，病情越重，PCT值越高，死亡的風(fēng)險也越高［12］。雖然PCT不能作為診斷肺結(jié)核的指標(biāo)，但研究發(fā)現(xiàn)，與細(xì)菌性CAP患者血清PCT濃度相比，肺結(jié)核患者血清PCT明顯降低，因此PCT有助于細(xì)菌性CAP和肺結(jié)核的鑒別診斷［13］。

關(guān)于PCT對侵襲性真菌感染(invasive mycotic infection，IMI)的診斷價值存在分歧。對ICU收治的56例IMI患者進(jìn)行血清PCT檢測，發(fā)現(xiàn)IMI患者PCT水平較健康對照組明顯升高，提示PCT對IMI診斷具有一定的參考價值［14］。但PCT水平不能鑒別病原體為何種真菌。同時對ICU收治的血液細(xì)菌感染患者進(jìn)行PCT測定，發(fā)現(xiàn)血液真菌感染與細(xì)菌感染患者之間PCT水平無顯著差異。Dornbusch等［15］對55例確診或擬診IMI的患者血清PCT濃度進(jìn)行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清PCT濃度僅在不到一半的侵襲性念珠菌感染患者中升高，由于其較低的敏感性和特異性，故認(rèn)為血清PCT對IMI的診斷作用不大。而對48例外科重癥感染患者血清PCT濃度進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)與菌血癥患者血清PCT濃度(平均12.9 ng/ml IQR［2.6～81.2］)相比，念珠菌血癥患者則明顯降低(0.71 ng/ml［0.5～1.1］)。根據(jù) ROC 曲線取 2 ng/ml為截斷值，PCT＜2 ng/ml時考慮念珠菌感染的陽性預(yù)測值接近94%［16］。

2.PCT對疾病病情和預(yù)后的判斷價值:PCT在呼吸道感染性疾病病情嚴(yán)重度及預(yù)后判斷中的應(yīng)用價值仍有爭議。Mar等［17］進(jìn)行了一項由240例CAP患者組成的前瞻性研究，依據(jù)PSI(肺炎嚴(yán)重性指數(shù))評分對患者進(jìn)行分層，PSI評分Ⅲ-Ⅳ級及產(chǎn)生并發(fā)癥(包括膿胸、需要機(jī)械通氣、感染性休克等)或者死亡的患者PCT水平明顯升高。在PSI評分Ⅰ-Ⅱ級患者中，細(xì)菌感染引起CAP者PCT濃度高于其他病原體引起CAP者，但死亡或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，其PCT水平無顯著差別。在PSI評分Ⅲ-Ⅳ級患者中，不同病原體引起CAP，其血清PCT的濃度無明顯差別，而死亡及并發(fā)癥的發(fā)生則與PCT濃度密切相關(guān)。因此研究者認(rèn)為，血清PCT在成人CAP病情及預(yù)后判斷中的作用，依據(jù)PSI評分的不同而有差別。在PSI評分低的患者，血清PCT可用于判定感染的病原體，但在PSI評分較高的患者，PCT則用于判斷預(yù)后。對100例重癥CAP患者的PCT水平進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)存活患者從第1天到第3天PCT水平呈下降趨勢，而死亡患者則相反。氣管插管患者若第3天PCT水平＜0.95 ng/ml，存活率高達(dá)95%，提示PCT的變化可反映患者的病情變化以及預(yù)后［18］。德國的一項研究指出，血清PCT濃度評價CAP嚴(yán)重程度以及判斷預(yù)后的準(zhǔn)確程度與CRB-65相似，PCT可以作為獨立的指標(biāo)預(yù)測CAP患者的死亡風(fēng)險［19］。美國一項由1651位患者組成的多中心前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，PSI評分Ⅳ-Ⅴ級及CRB-653-5分的高?；颊撸?PCT濃度小于0.1 ng/ml，則病死率明顯降低［20］。

3.PCT指導(dǎo)抗生素的使用:由于PCT在細(xì)菌感染性疾病中的高特異性及靈敏性，國外學(xué)者對PCT指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用進(jìn)行了大量臨床研究，并逐漸形成了一套以動態(tài)監(jiān)測PCT濃度來協(xié)助指導(dǎo)抗生素應(yīng)用的策略(圖1)［21］:PCT 濃度小于0.1 μg/L，細(xì)菌感染非常不可能，避免使用抗生素;PCT 濃度(0.1 ～0.25)μg/L，細(xì)菌感染不可能，不建議使用抗生素;PCT濃度(0.25～0.5)μg/L，細(xì)菌感染可能，建議使用抗生素;PCT濃度大于0.5 μg/L，細(xì)菌感染非?？赡?，強(qiáng)烈建議使用抗生素。自2004年開始，包括大樣本隨機(jī)單盲試驗、大樣本隨機(jī)對照試驗及多中心隨機(jī)對照試驗等一系列臨床研究表明，通過動態(tài)監(jiān)測PCT濃度來協(xié)助決定抗生素的啟用和停用，在CAP、AECOPD、VAP等下呼吸道感染性疾病乃至指導(dǎo)基層醫(yī)療單位抗生素的使用中，均可起到縮短抗生素平均使用時間及降低抗生素使用比例的作用［22-26］。然而值得注意的是，并不推薦以PCT濃度升高作為抗生素升級使用的依據(jù)［27］。近期一項以ICU患者為對象的臨床研究顯示，PCT指導(dǎo)下抗生素的升級使用并不能提高患者的存活率，反而可加劇相關(guān)器官的損害，延長在ICU的住院時間。

圖1 下呼吸道感染患者基于PCT水平的抗生素治療流程

三、PCT免疫中和治療的前景

研究表明PCT是一種次級炎癥因子，它的升高受到細(xì)胞因子的誘導(dǎo)，本身不能啟動膿毒癥的反應(yīng)，但可作為繼發(fā)介質(zhì)對感染的嚴(yán)重程度起到放大作用。體外注射PCT對健康的動物來說影響較小，但對膿毒癥動物，病死率接近100%。大量實驗研究顯示PCT在膿毒癥中的作用機(jī)制包括以下幾方面［28］:誘導(dǎo)白細(xì)胞的類促炎癥反應(yīng)，降低中性粒細(xì)胞的吞噬活性;抑制中性粒細(xì)胞的遷移，促進(jìn)白細(xì)胞源性細(xì)胞因子的產(chǎn)生;增加NO合成等。此外PCT還可抑制降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene-related peptide，CGRP)的活性，而后者在膿毒癥時可以產(chǎn)生包括增加吞噬細(xì)胞活性、降低TNF-α濃度、擴(kuò)張冠狀動脈等作用。

基于以上PCT的生物學(xué)特性，針對PCT的免疫中和治療展開了系列研究。給膿毒血癥豬注射特異性PCT中和抗血清，可改善豬的生理和代謝參數(shù)，明顯提高短期生存率(由0%升高到85%)［29］。給倉鼠注射大腸桿菌和PCT混合液后發(fā)現(xiàn)，倉鼠的病死率較對照組明顯升高(分別為93%、43%，P=0.02);中和 PCT 可降低動物病死率(實驗組 54%、對照組 82%，P ＜ 0.045)［30］。Tavares等［31］新近以LPS誘導(dǎo)的休克綜合征大鼠作為實驗動物的研究同樣證實，使用PCT中和抗體可以顯著改善大鼠的癥狀及死亡率。研究表明LPS可增加CALC-I基因的表達(dá)，從而引起PCT的升高。而長期存活者中則觀察到使用抗N-ProCT抗體可以減少基因的表達(dá)，完全地抑制PCT的分泌，而且這種作用在延遲治療時仍是有效的。由于PCT在膿毒癥等重癥感染時的持續(xù)長時間升高，可以為治療提供一個更為寬裕的時間窗口。PCT免疫中和治療作用在動物實驗中已得到證實，對膿毒癥患者，PCT能否成為新的治療靶點則有待于進(jìn)一步的臨床研究。

四、PCT應(yīng)用的局限性

PCT在感染性疾病中的應(yīng)用越來越廣泛，但值得注意的是，PCT應(yīng)用存在其局限性，臨床使用時需密切結(jié)合患者的實際病情綜合考慮。一方面PCT在非感染性疾病中可以升高:如①嚴(yán)重的創(chuàng)傷和大手術(shù)后，PCT會出現(xiàn)中等程度的升高，隨著應(yīng)激的去除，PCT水平會隨之降低;②心源性休克患者，血漿PCT的濃度亦可升高［32-33］。以上PCT濃度的升高并不反映感染的嚴(yán)重程度，而是由于機(jī)體自身的炎癥反應(yīng)所引起。另一方面，低水平PCT濃度并不能表明感染不存在或不嚴(yán)重:如①非典型病原體感染(支原體、衣原體)引起的肺炎，血漿PCT濃度幾乎不升高;②感染性心內(nèi)膜炎時雖PCT有輕度升高，但對診斷的特異性極低;③即使是細(xì)菌感染患者，若早期接受抗生素的治療，血PCT濃度可正?；蜉p度升高［9，34-35］。

1 Muller B，White J，Nylen E，et al.Ubiquitous expression of the calcitonin-I gene in multiple tissues in response to sepsis［J］.Clin Endocrinol Metab，2001，86(1):396-404.

2 Oberhoffer M，Vogelsang H，Jauger E，et al.Katacalcin and calcitonin immunoreactivity in different types of leukocytes indicate intracellular procalcitonin content［J］.J Crit Care，1999，14(1):29-33.

3 Meisner M，Lohs T，Huettemann E，et al.The plasma elimination rate and urinary secretion of procalcitonin in patients with normal and impaired renal function ［J］.Eur J Anaesthesiol，2001，18(2):79-87.

4 Walsh E，F(xiàn)alsey A，Nylen E，et al.Serum biomarker measurements in adults with viral infections［J］.Abstract D-2258，ICAAC 2008.

5 Schultzle H，F(xiàn)orster J，Superti-Furga A，et al.Is serum procalcitonin a reliable diagnostic marker in children with acute respiratory tract Infections a retrospective analysis［J］.Eur J Pediatr，2009，168(9):1117-1124.

6 Skin Ahn，Won Young Kim，Sung-Han Kim，et al.Role of procalcitonin and C-reactive protein in differentiation of mixed bacterial infection from 2009 H1N1 viral pneumonia［J］.Infl Other Respir Vir，2011，5(6):398-403.

7 Jereb M，Kotar T.Usefulness of procalcitonin to differentiate typical from atypical community-acquired pneumonia［J］.Wien Klin Wochenschr，2006，118(5-6):170-174.

8 Kruger S，Ewig S，Papassotiriou J，et al.Inflammatory parameters predict etiologic patterns but do not allow for individual prediction of etiology in patients with CAP:results from the German competence network CAPNETZ［J］.Respir Res，2009，10:65.

9 Ramirez P，Garcia MA，F(xiàn)errer M，et al.Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia［J］.Eur Respir J，2008，31(2):356-362.

10 常 春，姚婉貞，陳亞紅，等.血清降鈣素原對慢性阻塞性肺疾病加重期患者下呼吸道細(xì)菌感染的診斷價值［J］.北京大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2006，38(4):389-392.

11 Naderi M，Hashemi M，Kouhpayeh H，et al.The status of serum procalcitonin in pulmonary tuberculosis and nontuberculosis pulmonary disease［J］.J Pak Med Assoc，2009，59(9):647-648.

12 Rasmussen TA，Sogaard OS，Camara C，et al.Serum procalcitonin in pulmonary tuberculosis［J］.Int J Tuber Lung Dis，2011，15(2):251-256.

13 Ugajin M，Miwa S，Shirai M，et al.Usefuless of serum procalcitonin levels in pulmonary tuberculosis［J］.Eur Respir J，2011，37(2):371-375.

14 時 兢，繆 昉，榮菊芬，等.血清降鈣素原檢測對院內(nèi)深部真菌感染診斷價值的探討［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2004，10(4):203-204.

15 Dornbusch HJ，Strenger V，Kerb1 R，et al.Procalcitonin-a marker of invasive fungal infection［J］.Support Care Cancer，2005，13(5):343-346.

16 Martini A，Gottin L，Menestrina N，et al.Procalcitonin levels in surgical patients at risk of candidemia［J］.J Infect，2010，60(6):425-430.

17 Mar Masiá，F(xiàn)élix Gutierrez，Connado Shum，et al.Usefullness of procalcitonin levels in community-acquired pneumonia according to the patients outome research team pneumonia severity index［J］.Chest，2005，128(4):2223-2229.

18 Boussekey N，Leroy O，Alfandari S，et al.Procalcitonin kinetics in the prognosis of severe community-acquired pneumonia［J］.Intensive Care Med，2006，32(3):469-472.

19 Kruger S，Ewig S，Marre R，et al.Procalcitonin predicts patients at low risk of death from community-acquired pneumonia across CRB-65 classes［J］.Eur Respir J，2008，31(2):349-355.

20 Huang D，Weissfeld L，Kellum J，et al.Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community-acquired pneumonia［J］.Ann Emerg Med，2008，52(1):48-58.

21 Schuetz P，Batschwaroff M，Dusemund F，et al.Effectiveness of a procalcitonin algorithm to guide antibiotic therapy in respiratory tract infectious outside of study conditions:a post-study survey［J］.Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2010，29(3):269-277.

22 Christ M，Jaccard D，Binqisser R，et al.Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections:cluster-randomized，single-blinded intervention trial［J］.Lancet，2004，363(9409):600-607.

23 Christ M，Jaccard D，Binqisser R，et al.Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia:a randomised trial［J］.Am J Respir Crit Care Med，2006，174(1):84-93.

24 Daiana S，Christ M，Bingisser R，et al.Antibiotic treatment of exacerbations of COPD:a randomised，controlled trial comparing PCT-guidance with standard therapy［J］.2007，Chest，131(1):9-19.

25 Matthias B，Philipp S，Mueller B，et al.Procalcitonin-guided antibiotic use vs a standard approach for acute respiratory treat infections in primary care［J］.Arch Intern Med，2008，168(18):2000-2007.

26 Stolz D，Smyrnios N，Eggimann P，et al.Procalcitonin for reduced antibiotic exposure in ventilator-associated pneumonia:a randomised study［J］.Eur Respir J，2009，34:1364-1375.

27 Jensen JU，Hein L，Lundgren B，et al.Procalcitonin-guided interventions against infections to increase early appropriate antibiotics and improve survival in the intensive care unit:A randomized trial［J］.Crit Care Med，2011，39(9):2048-2058.

28 Kenneth L，Becker RS，Eric SN.Procalcitonin in sepsis and systemic inflammation:a harmful biomarker and a therapeutic target［J］.Br J Pharm，2010，159:253-264.

29 Wagner KE，Martinez，JM，Vath SD，et al.Early immunoneutralization of calcitonin precursors attenuates the adverse physiologic response to sepsis in pigs［J］.Crit Care Med，2002，30:2313-2321.

30 Gaini S，Koldkjaer OG，Pedersen C，et al.Procalcitonin，Lipopolysaccharide-binding protein，interleukin-6 and C-reactive protein in community-acquired infection and sepsis:A prospective study［J］.Crit Care，2006，10(2):53.

31 Tavares E，Minano FJ.Immunoneutralization of the aminoprocalcitonin peptide of procalcitonin protects rats from lethal endotoxaemia:neuroendocrine and systemic studies［J］.Clin Sci，2010，119:519-534.

32 Hunziker S，Hugle T，Schuchardt K，et al.The value of serum procalcitonin level for differentiation of infectious from noninfectious causes of fever after orthopaedic surgery［J］.J Bone Joint Surg Am，2010，92(1):138-148.

33 Schuetz P，Affolter B，Hunziker S，et al.Serum procalcitonin，C-reactive protein and white blood cell levels following hypothermia after cardiac arrest:a retrospective cohort study［J］.Eur J Clin Invest，2010，40(4):376-381.

34 Knudsen JB，F(xiàn)uursted K，Petersen E，et al.Procalcitonin in 759 patients clinically suspected of infective endocarditis［J］.Am J Med，2010，123(12):1121-1127.

35 Kruger S，Ewig S，Kunde J，et al.Assessment of inflammatory markers in patients with community-acquired pneumonia-influence of antimicrobial pre-treatment:results from the German competence network CAPNETZ［J］.Clin Chim Acta，2010，411(23-24):1929-1934.