中醫(yī)手法在僵硬膝人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)中的應(yīng)用

翟偉韜 戴 號(hào) 王凌椿

(上海光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)節(jié)矯形外科，上海 200052)

中醫(yī)手法在僵硬膝人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)中的應(yīng)用

翟偉韜 戴 號(hào) 王凌椿

(上海光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院關(guān)節(jié)矯形外科，上海 200052)

目的 觀察中醫(yī)手法在僵硬膝人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)中的應(yīng)用。方法 將50例(59膝)僵硬膝患者隨機(jī)分為2組，均行TKA。對(duì)照組25例(30膝)TKA術(shù)后予常規(guī)關(guān)節(jié)恢復(fù)鍛煉，治療組25例(29膝)在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用按摩配合針刺改善股四頭肌肌力。觀察2組患者TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 治療組術(shù)后1、4、12周美國特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分均高于對(duì)照組同期(P＜0.05)。2組治療后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及股四頭肌肌力均較本組治療前改善(P＜0.05)，且治療組改善較對(duì)照組明顯(P＜0.05)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 中醫(yī)手法應(yīng)用于僵硬膝TKA術(shù)后患者，可促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)節(jié)強(qiáng)直;膝關(guān)節(jié);關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝;按摩;針灸療法

僵硬膝在臨床上通常指膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍小于50°，且常伴有骨性破壞，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是目前改善膝關(guān)節(jié)功能最有效的手段，術(shù)后10年的優(yōu)良率高達(dá)90%，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于僵硬膝、嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾患［1－3］?；颊哧P(guān)節(jié)僵硬，手術(shù)操作難度較大，術(shù)后關(guān)節(jié)的康復(fù)并不理想，且復(fù)發(fā)的情況也屢見不鮮。目前中醫(yī)手法對(duì)僵硬膝TKA術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的療效的報(bào)道仍較少，2008－01—2011－12，我們對(duì)25例(29膝)僵硬膝TKA術(shù)后患者在常規(guī)關(guān)節(jié)恢復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上加用按摩配合針刺改善股四頭肌肌力，以促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并與常規(guī)關(guān)節(jié)恢復(fù)鍛煉25例(30膝)對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部50例(59膝)均為我院關(guān)節(jié)矯形外科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組25例(29膝)，男11例(12膝)，女14例(17膝);年齡38～75歲，平均(57.8±5.9)歲;左側(cè)16膝，右側(cè)13膝;術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度25～50 °，平均(41.5±5.2)°;原發(fā)疾病:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10例，骨性關(guān)節(jié)炎7例，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎8例。對(duì)照組25例(30膝)，男10例(12膝)，女15例(18膝);年齡41～74歲，平均(53.1±4.3)歲;左側(cè)17膝，右側(cè) 13膝;術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度25 ～55 °，平均(43.8 ±5.7)°;原發(fā)疾病:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎7例，骨性關(guān)節(jié)炎9例，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎9例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇 ①均經(jīng)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線診斷確診為僵硬膝，且擇期行TKA的患者;②年齡≤75歲，術(shù)前麻醉下膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度＜50°;③排除嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、伴髖踝關(guān)節(jié)畸形及神經(jīng)血管疾病患者［4］。

1.3 治療方法 2組均予TKA?；颊卟捎眠B續(xù)硬膜外麻醉，行膝關(guān)節(jié)前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路。全部選用表面置換假體及骨水泥固定，其中英國Depuy PFC型假體24例(33膝)，美國Zimmer LPS－flex型假體26例(26膝)?；颊咝g(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，同時(shí)給予低分子肝素腹壁皮下注射預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

1.3.1 對(duì)照組 TKA術(shù)后予常規(guī)關(guān)節(jié)恢復(fù)鍛煉，包括術(shù)后當(dāng)日行小幅度伸、屈膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后第3 d利用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)開始股四頭肌等長收縮訓(xùn)練［5］，第5～7 d鼓勵(lì)患者下地行走，同時(shí)加強(qiáng)步態(tài)及平衡訓(xùn)練，每日2次，每次30 min，持續(xù)2周。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用按摩配合針刺改善股四頭肌肌力，每日2次，持續(xù)2周。具體做法:首先以按揉輕扌袞手法揉擦膝關(guān)節(jié)周圍并捏拿股四頭肌5～10 min;拍打患膝后再推擦膝關(guān)節(jié)前后部;被動(dòng)屈伸患膝關(guān)節(jié)，并逐漸加大活動(dòng)度以屈伸解粘;取關(guān)節(jié)外患側(cè)穴位行針刺治療，主要取伏兔、陰市、髀關(guān)及足三里等行提插補(bǔ)法，以及犢鼻、梁丘、膝蓋、膝下、陽陵泉及陰陵泉等行平補(bǔ)平瀉法，均留針20 min。

1.4 觀察指標(biāo) 患者均于術(shù)前和術(shù)后1、4、12、36、72周進(jìn)行門診復(fù)查，并進(jìn)行康復(fù)判定，應(yīng)用美國特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分［4］評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能;治療前后應(yīng)用關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(ROM)［6］評(píng)定膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及徒手肌力檢查法(MMT)［6］評(píng)定股四頭肌肌力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間HSS評(píng)分比較 見表1。

表1 2組術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間HSS評(píng)分比較分，±s

表1 2組術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間HSS評(píng)分比較分，±s

與對(duì)照組比較，* P ＜0.05

組 別 n 患膝(膝) 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后4周 術(shù)后12周 術(shù)后36周 術(shù)后72周治療組 25 29 53.74 ±6.48 67.30 ±5.53* 88.64 ±5.43* 95.47 ±7.42*97.43 ±8.43 97.67 ±5.42對(duì)照組 25 30 52.56 ±7.02 58.54 ±6.72 78.31 ±6.05 83.29±6.53 94.23 ±7.32 95.54 ±6.13

由表1可見，治療組術(shù)后1、4、12周HSS評(píng)分均高于對(duì)照組同期(P ＜0.05)。

2.2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及股四頭肌肌力比較見表2。

表2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及股四頭肌肌力比較±s

表2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及股四頭肌肌力比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=25)對(duì)照組(n=25)治療前 治療后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 (°) 30.54 ±8.56 113.81 ±12.26＊△ 29.05 ±8.74 95.23 ±9.59治療前 治療后*股四頭肌肌力(級(jí)) 2.38 ±0.87 4.76 ±0.72＊△ 2.44 ±0.75 3.72 ±0.63*

由表2可見，2組治療后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及股四頭肌肌力均較本組治療前改善(P＜0.05)，且治療組改善較對(duì)照組明顯(P ＜0.05)。

2.3 2組并發(fā)癥比較 治療組25例，傷口感染1例(4.0%);對(duì)照組 25例，下肢深靜脈血栓形成 4例(16.0%)，傷口感染2例(8.0%)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

僵硬膝的病因復(fù)雜，主要與軟組織粘連攣縮、骨贅增生及骨性機(jī)械阻擋等因素有關(guān)［7］，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈、伸功能同時(shí)受限。TKA是利用人工生物材料制成的關(guān)節(jié)假體替換病變的膝關(guān)節(jié)，從而恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)功能，已成為目前最為有效的外科治療方法之一［8－9］。TKA為患者獲得理想的關(guān)節(jié)功能提供了可能，但術(shù)后康復(fù)鍛煉與患者的長期預(yù)后密切相關(guān)。同時(shí)對(duì)于僵硬膝患者而言，粘連攣縮的軟組織給TKA術(shù)中暴露關(guān)節(jié)，伸、屈間隙平衡等造成了一定困難，且若操作不當(dāng)甚至可能導(dǎo)致股四頭肌肌腱、髕腱撕裂等嚴(yán)重后果。

目前臨床上廣泛應(yīng)用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)對(duì)TKA患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)治療，但有學(xué)者對(duì)其在膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度的功能康復(fù)效果方面存在爭(zhēng)議［10］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，僵硬膝以肝腎虧虛為本，瘀、痰、濕為標(biāo)。中醫(yī)手法主要通過按摩配合針刺等手法，刺激人體的皮膚、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌肉及血管等部位，具有疏通經(jīng)絡(luò)、溫經(jīng)散寒的作用，可有效改善局部的血液循環(huán)，從而緩解肌肉的疼痛和攣縮，軟化瘢痕，改善股四頭肌肌力。本研究表明，2組術(shù)前及術(shù)后36、72周的HSS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而治療組術(shù)后1、4、12 周的 HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05)，說明采用中醫(yī)手法有助于加快患者術(shù)后康復(fù)。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度是TKA術(shù)后的—個(gè)重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，也是膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)的主要組成部分之一。術(shù)前患者因患膝水腫、疼痛以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限常造成股四頭肌不同程度的肌肉萎縮、肌力減弱，再加上手術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍組織的損傷，進(jìn)一步降低膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量［11］，本研究還表明，2組治療后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和股四頭肌肌力均顯著改善(P＜0.05)，但治療組的改善程度更為明顯，提示中醫(yī)手法可緩解癥狀，改善TKA術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度，這可能與合理按摩和正確針刺方法有效防止膝關(guān)節(jié)術(shù)后粘連的程度和范圍有關(guān)。此外，治療組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，無1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成。

僵硬膝TKA術(shù)后在常規(guī)康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)手法治療，可改善血液循環(huán)，促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，且操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)安全，值得臨床推廣。

［1］Rajgopal A，Ahuja N，Dolai B.Total knee arthroplasty in stiff and ankylosed knees［J］.J Arthroplasty，2005，20(5):585 －590.

［2］呂厚山.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的進(jìn)展和現(xiàn)狀［J］.中華外科雜志，2004，42(1):30 －33.

［3］杜學(xué)忠，劉鵬，劉世瓏，等.中西醫(yī)康復(fù)治療人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后35 例［J］.河北中醫(yī)，2009，31(5):721 －722.

［4］Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee － replacement prostheses［J］.J Bone Joint Surg Am，1976，58(6):754 －765.

［5］謝艷紅.護(hù)理干預(yù)對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(26):4174－4175.

［6］王玉龍.康復(fù)功能評(píng)定學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:111 －112，135 －136.

［7］何勇，歐陽桂林，肖漣波，等.全膝關(guān)節(jié)置換治療僵硬膝關(guān)節(jié)的早期療效分析［J］.中華骨科雜志，2010，30(12):1175 －1180.

［8］桂鑒超，顧湘杰，王黎明，等.髕周支持帶松解治療膝關(guān)節(jié)伸直位僵直［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(12):800－802.

［9］楊慶銘，譚延斌.全髖全膝關(guān)節(jié)置換術(shù):病人讀物［M］.上海:上?？萍冀逃霭嫔?，2005:20.

［10］Denis M，Moffet H，Caron F，et al.Effectiveness of continuous passive motion and conventional physical therapy after total knee arthroplasty:a randomized clinical trial［J］.Phys Ther，2006，86(2):174 －185.

［11］Berth A，Urbach D，Awiszus F.Improvement of voluntary quadriceps muscle activation after total knee arthroplasty［J］.Arch Phys Med Rehabil，2002，83(10):1432 －1436.

Evaluation of effect on traditional Chinese medicine manipulations for the recovery of range of motion after total knee arthroplasty in patients with stiff knees

ZHAI Weitao，DAI Hao，WANG Lingchun.Department of Orthopacdic Surgery，Shanghai Guanghua Integrated Traditional and Western Hospital，Shanghai 200052

ObjectiveTo explore the effect of traditional Chinese medicine manipulations for the recovery of range of motion after total knee arthroplasty(TKA)in stiff knees patients.Methods50 patients with 59 stiff knees were randomly divided into treatment group(25 cases 29 stiff knees)and control group(25 cases 30 stiff knees).All the patients were given TKA and routine rehabilitation exercise after surgery，and treatment group was treated with massage combined with acupuncture additionally to improve the quadriceps muscle power.The knee function，range of motion and complications were observed and compared.ResultsThe scores of HSS in treatment group were higher than those in control group at 1 weeks，4 weeks and 12 weeks after surgery(P ＜0.05).Range of motion and the quadriceps muscle power after treatment was improved as compared with that before treatment in two groups(P ＜0.05)，and there were significant difference on those indicators between the two groups(P ＜0.05).The incidence of complications in treatment group and control group was 4.0%and 24.0%，it is statistically significant(P ＜0.05).ConclusionTraditional Chinese medicine manipulations for the stiff knees patients after TKA can contribute to improve the recovery of knee function and range of motion，and reduce the incidence of complications.

Arthrokleisis;Treatment;Knee;Arthroplasty;Replacement;Massage;Acupuncture

R323.72;R684.805

A

1002－2619(2012)12－1835－03

翟偉韜(1963—)，男，副主任醫(yī)師，碩士。從事關(guān)節(jié)外科臨床工作。研究方向:人工關(guān)節(jié)置換外科和關(guān)節(jié)鏡外科。

2012－05－07)