2 0例重癥胰腺炎治療分析

謝 娟

漣源市人民醫(yī)院，湖南漣源 417100

重癥胰腺炎為急性胰腺炎的一種特殊類(lèi)型，其病情危急，并發(fā)癥較多，病死率較高，占急性胰腺炎的10%～20%[1]。它不僅會(huì)引起胰腺局部病變，并可累及全身，造成其他重要臟器功能性損害，治療起來(lái)難度較高。隨著醫(yī)療水平的提高，在手術(shù)療法之外，重癥胰腺炎越來(lái)越多采用內(nèi)科保守治療，該研究選取2008年1月—2011年12月來(lái)該院治療的20例患者研究分析重癥胰腺炎的治療方法與效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院治療的重癥胰腺炎患者20例，隨機(jī)分為保守治療組和手術(shù)治療組。保守治療組12例，其中男性9例，女性3例，年齡最大為48歲，最小為21歲，平均年齡（30.5±4.2）歲，其中膽源性胰腺炎有7例，非膽源性胰腺炎有5例。手術(shù)治療組男性為5例，女生為3例，最小年齡為24歲，最大年齡為51歲，平均年齡（33.2±4.9）歲，其中膽源性胰腺炎有4例，非膽源性胰腺炎有4例。所有患者均符合急性重癥胰腺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表1 患者臨床癥狀構(gòu)成

1.2 治療方法

對(duì)保守治療組給予綜合臨床治療方法，包括：重癥監(jiān)護(hù),減輕胰腺及胃腸負(fù)擔(dān),調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)以及酸堿平衡,預(yù)防控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)手術(shù)治療組采用手術(shù)治療，并嚴(yán)格參照手術(shù)適應(yīng)癥。

1.2.1 重癥監(jiān)護(hù) 將患者移至重癥監(jiān)護(hù)病房接受治療，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，避免和減少并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)及早干預(yù)。體溫、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度、心率、血糖、血電解質(zhì),肝腎功、血常規(guī)、24 h尿量等。仔細(xì)全面對(duì)患者進(jìn)行檢查，可根據(jù)病情進(jìn)行不定期B超或CT檢查，以便了解疾病進(jìn)程。在重癥監(jiān)護(hù)下維持患者身體狀況平穩(wěn)，以期平安度過(guò)危險(xiǎn)期。

1.2.2 減輕胰腺和腸胃負(fù)擔(dān)，并抑制胰酶活性 入院后為了減輕腸胃負(fù)擔(dān)，減少胰腺分泌而進(jìn)行禁食，同時(shí)可聯(lián)合生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似制劑改善微循環(huán)，并抑制酶分泌。質(zhì)子泵抑制劑不僅能減少胃酸的分泌，還能間接減少各種消化液的分泌。烏司他丁可廣泛抑制與胰腺炎疾病相關(guān)酶的活性，并能改善休克時(shí)微循環(huán)，保護(hù)腎小管，防止腎功能衰竭。質(zhì)子泵抑制劑不僅能減少胃酸的分泌，還能間接減少各種消化液的分泌[2]。

1.2.3 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)以及酸堿平衡 由于患者需要禁食來(lái)減輕腸胃負(fù)擔(dān)，又常伴嘔吐、胰腺周?chē)罅扛顾劝Y狀，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)水、電解質(zhì)不足以及酸堿不平衡的情況，此時(shí)應(yīng)給予靜脈滴注以維持水、電解質(zhì)以及酸堿平衡?？筛鶕?jù)患者臨床表現(xiàn)不同來(lái)判斷患者水、體液失衡程度的不同。酸堿平衡失調(diào)需要使用緩沖劑調(diào)節(jié)酸堿度。要靜脈滴注缺少的電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)充，但要嚴(yán)格計(jì)算出合理的補(bǔ)充量。

1.2.4 預(yù)防及控制感染 感染是重癥胰腺炎死亡的重要原因之一。重癥胰腺炎繼發(fā)感染形成膿腫、毒血癥等，會(huì)引起其他臟器功能障礙。所以預(yù)防及控制感染非常重要。臨床采用抗生素來(lái)控制感染，防止細(xì)菌移行。由于感染不僅僅限于胰腺內(nèi)，還會(huì)向血液中擴(kuò)散，所以治療時(shí)需考慮其他藥物在血液和膽汁中的濃度，在建立血—胰屏障的同時(shí)，防止藥物間不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床常用藥如頭孢類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)及抗厭氧菌藥物甲硝唑等。

1.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 重癥胰腺炎代謝和營(yíng)養(yǎng)改變表現(xiàn)為激活全身高代謝反應(yīng)，能量消耗及糖類(lèi)、蛋白質(zhì)代謝改變等[3]。此時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持起到重要作用，不僅可以減輕腸胃負(fù)擔(dān)，并能使機(jī)體代謝歸為正常，增加機(jī)體免疫和抗病能力。重癥胰腺炎患者要求總熱量達(dá)到成人8～10×106kJ/d，其中糖 50%～60%，蛋白 15%～20%，脂類(lèi)20%～30%?？筛鶕?jù)不同情況給予病人營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充糖、蛋白質(zhì)、脂類(lèi)等?，F(xiàn)臨床嚴(yán)重者采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以產(chǎn)生屏障防止腸道細(xì)菌感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.6 手術(shù)治療手術(shù)之應(yīng)征 在基礎(chǔ)治療下病情沒(méi)有得到控制，病情不斷在發(fā)展并且出現(xiàn)腹腔內(nèi)高壓等并發(fā)癥，CT顯示胰腺（或胰周）有大量壞死組織及積液，假性囊腫（或膿腫）形成，高熱等臨床癥狀[4]并且B超引導(dǎo)下穿刺引流后效果不明顯，患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)及腎臟衰竭等臨床表現(xiàn)，則行手術(shù)治療。手術(shù)以清除胰腺壞死組織，并清理引流為主。患者若有膽道梗阻或膽道感染，則需進(jìn)行膽囊切除術(shù)，必要時(shí)還可空腸造瘺或行假性囊腫空腸引流術(shù)等。

1．3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

保守治療組10例治愈出院，1例病情得到控制，但仍需住院觀察，1例患者死亡，治愈率83.33%，死亡率8.33%。手術(shù)治療組5例治愈出院，2例術(shù)后高熱不退，狀態(tài)不理想，1例患者死亡，治愈率62.5%，死亡率12.5%。兩者之間療效比較，保守治療組治愈率明顯高于手術(shù)治療組，死亡率低于手術(shù)治療組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組治療后效果比較

3 討論

重癥胰腺炎是指由多種原因?qū)е乱让讣せ钕认僮陨矶鸬难装Y，并伴有臟器功能衰竭或者出現(xiàn)壞死、膿腫、假性囊腫等[5]。重癥胰腺炎患者多數(shù)是由于膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等原因引起的，引起并發(fā)癥率和死亡率均較高，其病情嚴(yán)重并且復(fù)雜，治療起來(lái)也相對(duì)困難。臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸、休克、高熱、呼吸異常等。B超檢查可見(jiàn)胰腺明顯增大，其邊緣模糊，并且不規(guī)則，回音有增強(qiáng)，不均勻等異常。CT檢查可見(jiàn)腎周?chē)鷧^(qū)消失，網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂變性，密度增高，有腹水和胸腔積液等。臨床上治療重癥胰腺炎分為手術(shù)治療及非手術(shù)保守治療。因重癥胰腺炎發(fā)病嚴(yán)重，并且可累及其他臟器功能障礙而增加死亡率，所以患者應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)下治療，時(shí)刻監(jiān)護(hù)患者生命體征，并高頻率對(duì)血液等進(jìn)行化驗(yàn)，提早發(fā)現(xiàn)提早治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生；減輕腸胃負(fù)擔(dān)減少胰腺分泌而禁食，并且聯(lián)合生長(zhǎng)抑制素及抑制酶等來(lái)抑制酶活性，并改善微循環(huán)；靜脈滴注以維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡改善微循環(huán)，防止出現(xiàn)休克等；聯(lián)合抗生素來(lái)預(yù)防并控制感染，防止細(xì)菌移位；在水、電解質(zhì)及酸堿平衡情況下給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充代謝增加患者抵抗能力，使預(yù)后良好。通過(guò)以上保守治療，患者情況良好。而手術(shù)治療也是臨床不可缺少的，對(duì)符合手術(shù)適應(yīng)癥的患者進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)病情不同采用不同手術(shù)方法，但是預(yù)后效果并不理想，并未降低死亡率。

綜上所述，治療重癥胰腺炎應(yīng)根據(jù)具體情況優(yōu)先采用聯(lián)創(chuàng)保守治療，該研究結(jié)果表明，根據(jù)不同情況適度采用保守療法在治愈率及死亡率方面均可得到明顯改善且預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[4]張成烜,徐伏良,蔣沁娟.重癥急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及治療[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011,9(5):125-126.

[5]王冰潔,楊祖有.急性重癥胰腺炎52例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(11):2370-2371.