新式剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血臨床觀察

袁 靜 蔣俐華

1.廣東省中山市第二人民醫(yī)院，廣東中山 528400；2.廣東省中山市南區(qū)醫(yī)院，廣東中山 528400

目前新式剖宮產(chǎn)術(shù)已被逐漸推廣和應用，但是手術(shù)始終會對人體產(chǎn)生一定程度的創(chuàng)傷，隨著人們對剖宮產(chǎn)手術(shù)的使用頻率不斷的增加，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥也逐漸增多。產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)術(shù)后伴隨的一個較為嚴重的并發(fā)癥，尤其是反復的大量出血癥狀，甚至會危害到產(chǎn)婦的生命健康[1]。研究對2008年6月—2012年6月在南區(qū)醫(yī)院行新式剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦231例的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組資料共計231例，均為行新式剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦。年齡 21～37 歲,平均（27.7±3.1）歲,初產(chǎn)婦 192 例,經(jīng)產(chǎn)婦39例。產(chǎn)后出血診斷標準為胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道出血量≥500 mL，失血量以溶劑法進行測定，輔以面積法。

1.2 手術(shù)方法與步驟

①手術(shù)切口的位置在雙側(cè)髂前棘連線下3 cm的地方，呈直線形，長度15 cm左右。將皮膚切開，然后將中間位置的皮下組織切開大約2～3 cm的長度，直到抵達筋膜層為止，手術(shù)實施者跟助理需要將患者的皮下脂肪撕開；②將筋膜再切開1 cm左右，利用血管鉗將兩側(cè)的腹直肌分離開來，撕開距離保持在3～4 cm之間，手術(shù)實施者跟助理需要分別把食指和中指放在腹直肌之間，然后將雙手重疊起來，緩慢的將腹直肌撕開一個小洞，將食指放到腹腔里；再將子宮的下段暴露出來之后，找準膀胱的位置，在其中放置拉鉤；③將膀胱腹膜反折的部位切開大約2～3 cm的長度，再將其撕開大約10～12 cm；然后在子宮下段位置上的肌層中間切開大約2～3 cm的切口，將羊膜刺破，把羊水吸取出來，將子宮肌層撕開大約11～12 cm，取出胎兒；④將子宮全部取出之后，手術(shù)實施者需要對子宮進行按摩的同時把宮腔里的胎膜以及血塊等取出來；⑤利用Alis鉗將子宮切口下端位置的中間部位夾??；選擇2號合成可吸收線縫合子宮肌層，在縫合的過程中確保切口兩端的止血是完善的；⑥不需要將膀胱腹膜反折以及腹膜進行縫合，在將大網(wǎng)膜拉到產(chǎn)婦子宮切口位置的時候，避免將網(wǎng)膜當中的血管損壞；利用血管鉗將筋膜兩側(cè)位置上的尖端夾住，并且在筋膜切口位置的1/3處利用血管鉗將上下緣夾?。虎哌x擇7號絲線對筋膜進行連續(xù)地縫合，在縫合的過程中應該從筋膜上緣的內(nèi)側(cè)開始進針，并從外側(cè)出針，然后從筋膜下緣的外側(cè)開始進針，并從內(nèi)側(cè)出針，結(jié)應該打在筋膜的下面，避免損傷到皮下組織，在縫合到中間位置的時候打一個結(jié)，將線剪斷之后再進行連續(xù)縫合，直至縫合到外側(cè)；⑧選擇普通絲縫合皮膚3針，利用Alis鉗將縫針間隔位置上的皮膚合并起來夾緊持續(xù)5 min；最后在腹部切口位置上利用膠布將無菌敷料進行覆蓋并固定；手術(shù)之后不需要使用腹帶。

1.3 統(tǒng)計處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血與分娩指征

手術(shù)指征所致剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的主要是頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫。見表1。胎盤因素、妊娠高血壓病、疤痕子宮所致產(chǎn)后出血量最高。見表2。

表1 各手術(shù)指征所致產(chǎn)后出血構(gòu)成比

表2 各手術(shù)征所致產(chǎn)后出血平均出血量

2.2 出血原因

剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血的主要原因中，子宮收縮乏力171例（74.03%)，胎盤因素 46 例（19.91%)，手術(shù)操作因素 14 例（6.06%)。子宮收縮乏力與其他因素相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

婦產(chǎn)科當中常出現(xiàn)的一個危重癥就是產(chǎn)后出血，這也是導致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。目前推廣使用的新式剖宮產(chǎn)相比以往的剖宮產(chǎn)術(shù)來說，不管是在手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)過程中的出血量、切開皮膚直至胎兒的娩出持續(xù)時間還是手術(shù)之后的恢復等各個方面，都具有明顯的優(yōu)勢，不過產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血的概率卻沒有降低。導致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的一個主要原因就是子宮出現(xiàn)收縮乏力的現(xiàn)象，在該研究中由該因素導致產(chǎn)后出血的概率達到了70.03%，所以避免子宮出現(xiàn)收縮乏力現(xiàn)象是有效改善產(chǎn)后出血的關(guān)鍵所在。通常造成子宮收縮乏力的原因有糖尿病以及高血壓疾病等。除此之外，產(chǎn)婦的體重指數(shù)也是造成產(chǎn)后出血的另一個重要因素。如果產(chǎn)婦的羊水過多，會造成子宮的過度伸張，從而阻礙子宮的正常收縮[2]。所以，均衡產(chǎn)婦的營養(yǎng)，穩(wěn)定產(chǎn)婦的體重指數(shù)，能夠有效地預防產(chǎn)后出血。而且該院所處地區(qū)為珠三角，很多產(chǎn)婦由于受到重男輕女觀念的影響，對胎兒的性別會產(chǎn)生很大的心理負擔，甚至會伴隨一定的精神抑郁癥。除此之外，目前臨床上的產(chǎn)婦大多都是80后婦女，很多都是獨生女，對分娩的認識程度也不夠深刻，很容易出現(xiàn)過分擔憂的現(xiàn)象。

目前產(chǎn)婦出現(xiàn)胎盤異常的概率逐漸上升，這主要由于孕婦的年齡逐漸增大，產(chǎn)次也逐漸增多。隨著生活壓力的增大，女性的認知度的不斷提高，特別是一些白領(lǐng)女士的初胎年齡在逐年的增加。而且剖宮產(chǎn)的概率會影響到再次妊娠剖宮產(chǎn)的概率，產(chǎn)婦在進行再次妊娠時出現(xiàn)前置胎盤現(xiàn)象的一個主要原因就是瘢痕子宮，而且導致產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血的一個主要原因還包括在剖宮產(chǎn)的疤痕位置上植入了胎盤[3]。此外，造成圍產(chǎn)期進行子宮切除術(shù)的一個重要原因就是胎盤的粘連植入。

在該組資料中，沒有醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)術(shù)造成的產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血并發(fā)癥的概率達到了18.37%。由于醫(yī)生、產(chǎn)婦甚至整個社會的觀念影響，導致非必須剖宮產(chǎn)手術(shù)的次數(shù)不斷的增加。醫(yī)生應該在選擇合適的分娩方式時嚴格的分析剖宮產(chǎn)術(shù)的各項指征，如果產(chǎn)婦的身體機能能夠滿足陰道的自然分娩，就盡量避免使用剖宮產(chǎn)手術(shù)。醫(yī)生一定要充分考慮到婦嬰的生命健康，選擇最合理的分娩方式，避免出現(xiàn)濫用剖宮產(chǎn)術(shù)的現(xiàn)象，可以通過建立良好的醫(yī)患關(guān)系，爭取得到產(chǎn)婦的密切配合。

如果剖宮產(chǎn)術(shù)過程中出現(xiàn)了大出血的現(xiàn)象，通常采用的處理方法包括在子宮腔內(nèi)填塞紗條、合理的刺激子宮進行正常收縮、在盆腔子宮內(nèi)進行血管的結(jié)扎甚至是將子宮進行切除等，除此之外，B-Lynch縫合術(shù)也可以有效的抑制剖宮產(chǎn)大出血。對于產(chǎn)后出血的各種影響因素，一定要做好全面的分析工作，并且做好預防工作，有效的幫助產(chǎn)婦進行順產(chǎn)或者剖宮產(chǎn)，降低新式剖宮產(chǎn)后的出血風險。

[1]黃仰任，劉遠珠，李慧敏，等．產(chǎn)婦精神因素對分娩方式及其產(chǎn)后出血影響的臨床觀察[J]．中國醫(yī)藥指南，2011，6(9):87-88．

[2]李珍，熊麗華，李先娜．產(chǎn)婦的新生兒性別滿意度對產(chǎn)后出血的影響[J]．護理學報，2011，18(1B):38-40.

[3]李秀梅．新式剖宮產(chǎn)的方法和優(yōu)點[J].中國醫(yī)療前沿，2008,4(8):36-37．