淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌病理活檢136例臨床特征分析

卡德?tīng)柦つ旧?王 薇 韓 峰

1.新疆克州人民醫(yī)院腫瘤外科，新疆阿圖什 845350；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺頭頸外科，新疆烏魯木齊8300113.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院急診綜合醫(yī)療科，新疆烏魯木齊 830011

淺表淋巴結(jié)腫大是臨床常見(jiàn)體征，其病因也多種多樣，診斷常較困難。在實(shí)際臨床工作中經(jīng)常遇見(jiàn)無(wú)誘因淺表淋巴結(jié)腫就診患者，常需通過(guò)淋巴結(jié)活檢，或借助病理形態(tài)學(xué)獲取確切的診斷，是重要的診斷線(xiàn)索。該研究回顧性分析2005年1月—2011年1月于該院行活檢的136例淋巴結(jié)腫大患者的臨床病理資料，總結(jié)了針對(duì)淺表淋巴結(jié)腫大患者要注意的臨床特點(diǎn)、活檢和診斷體會(huì)，以期探討病因診斷注意的問(wèn)題，對(duì)臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

136例中男性74例，女性62例。最小年齡17歲，最大年齡79歲，中位年齡51歲，淋巴結(jié)腫大原發(fā)灶與年齡分布關(guān)系，見(jiàn)表1。

1.2 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位和大小

淋巴結(jié)位于中上頸54例，鎖骨上區(qū)57例，其他位于腋下10例，腹股溝區(qū)3例，胸腹壁8例，四肢4例。單側(cè)97例，雙側(cè)39例。淋巴結(jié)直徑≤1.0 cm 者8例，1.1～2.0 cm者66例，2.1～3.0 cm者32 例，3.1～4.0 cm 者14 例，4.1～5.0 cm 者10 例，5.1～6.0 cm 者5例，≥6 cm者1例。腫大淋巴結(jié)與活檢部位分布特點(diǎn)，見(jiàn)表2。

1.3 臨床TNM分期情況

136例患者中Ⅰ期2例，Ⅱ期11例，Ⅲ期43例，Ⅳ期80例。

1.4 患者治療情況

全部患者采用手術(shù)切除13例，全身化療69例，放療加化療21例，手術(shù)加化療12例，手術(shù)加化、放療28例，放棄治療7例。

1.5 病理活檢方式

為了解針吸細(xì)胞學(xué)和組織切取活檢檢查兩種方式的準(zhǔn)確性，所有病例在征得患者同意后全部行針吸細(xì)胞學(xué)和組織切取活檢檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

所有資料以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，定性資料采用行×列表的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)灶及病理

鼻咽癌12例，惡性淋巴瘤41例，扁桃體癌3例，下咽癌2例，乳腺癌13例，甲狀腺癌8例，食管癌16例，肺癌19例，胃癌12例，隱匿性癌10例。

表1 淋巴結(jié)腫大原發(fā)灶與年齡分布特征(n=136)

表2 腫大淋巴結(jié)與活檢部位分布特征(n=136)

2.2 誤診情況

誤診為淋巴結(jié)炎6例，淋巴結(jié)反應(yīng)性增生3例，淋巴結(jié)核3例，腮腺炎1例余均獲得確診。

2.3 腫大淋巴結(jié)細(xì)針穿刺與組織活檢統(tǒng)計(jì)學(xué)比較

細(xì)針穿刺陽(yáng)性124例，陰性12例，而組織活檢陽(yáng)性133例，陰性3例，兩者比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 腫大淋巴結(jié)細(xì)針穿刺與組織活檢統(tǒng)計(jì)學(xué)比較[n(%)]

3 討論

以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的惡性腫瘤原發(fā)灶復(fù)雜，易誤診。對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的及時(shí)定性和正確處理是腫瘤治療中的關(guān)鍵內(nèi)容。部分基層患者由于對(duì)自身健康關(guān)注程度不夠，往往出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大之后才去醫(yī)院就診，以致貽誤病情。而相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查不能得到確切診斷，故須通過(guò)淋巴結(jié)活檢。

臨床對(duì)可疑者除應(yīng)行X線(xiàn)胸片、血常規(guī)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清學(xué)試驗(yàn)、內(nèi)鏡以及影像學(xué)等相關(guān)醫(yī)技檢查外，還有一些不明部位的癌轉(zhuǎn)移亦可最早從淋巴結(jié)上反映出來(lái)。轉(zhuǎn)移癌淋巴結(jié)在臨床表現(xiàn)上有共同特點(diǎn)，觸診一般表現(xiàn)為一種特殊的硬實(shí)感，表面不光滑，活動(dòng)度差，且多個(gè)互相粘連、固定無(wú)移動(dòng)性。因此，對(duì)以淺表淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，且符合上述特點(diǎn)應(yīng)想到惡性腫瘤的可能性，并盡快采取針吸或組織切取活檢病理檢查明確診斷。近年來(lái)隨著惡性腫瘤發(fā)病率的上升，轉(zhuǎn)移癌的年齡也相應(yīng)提前。本文轉(zhuǎn)移癌發(fā)病多在40～60歲左右，與文獻(xiàn)報(bào)道[1]一致。轉(zhuǎn)移癌所致淺表淋巴結(jié)腫大通常表現(xiàn)為無(wú)疼性進(jìn)行性增大，細(xì)針穿刺活檢有損傷小，誘發(fā)全身擴(kuò)散幾率小的優(yōu)勢(shì)，但屬于細(xì)胞病理學(xué)范疇，其陽(yáng)性率不及切取活檢準(zhǔn)確性高，誤診病例中多為細(xì)針穿刺活檢所致；而組織切取活檢屬組織病理學(xué)范疇，雖有創(chuàng)傷，但光鏡下組織病理學(xué)檢查結(jié)合免疫組化提高了診斷的準(zhǔn)確性。有利于腫瘤的定性和原發(fā)灶的發(fā)現(xiàn)。該組資料顯示組織活檢陽(yáng)性133例（97.8%），陽(yáng)性率高于細(xì)針穿刺91.2%（124/136），兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

由于重要血管和神經(jīng)出入頸部，故行頸部淋巴結(jié)活檢應(yīng)防止手術(shù)失誤，以免造成重大醫(yī)源性損傷[2]。主要注意以下幾個(gè)方面：①頸部皮下組織較疏松，層次多，且較薄。手術(shù)前擺好較舒適且易于手術(shù)的體位，以免患者不能耐受移動(dòng)影響手術(shù)進(jìn)行；頸部淋巴結(jié)分頸淺淋巴結(jié)群和頸深淋巴結(jié)群兩組，頸淺淋巴結(jié)群主要沿頸外靜脈和胸鎖乳突肌的后緣及其淺面排列，頸深淋巴結(jié)群在頸內(nèi)靜脈周?chē)?。所以切口?yīng)根據(jù)病變部位選擇。原則上切口方向應(yīng)與皮紋、神經(jīng)、大血管走行相一致，以減少損傷及瘢痕攣縮；②避免在包塊淺部注射大量的局麻藥，以免影響對(duì)腫塊位置的判斷，而且切開(kāi)組織后局麻藥會(huì)迅速流失，影響麻醉效果，對(duì)于無(wú)禁忌癥的患者可在局麻藥中加入數(shù)滴腎上腺素，以延長(zhǎng)麻醉時(shí)間和減少出血；③暴露應(yīng)充分。在鎖骨區(qū)及上頸部行淋巴結(jié)活檢時(shí)應(yīng)找到淋巴結(jié)的層次,摸上去表淺的淋巴結(jié)表面也有很多層,不要沒(méi)到層就向四周分離，應(yīng)在直視下緊貼包膜進(jìn)行鈍性剝離，由于轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)周?chē)酁樯窠?jīng)、血管等重要組織結(jié)構(gòu)，術(shù)中應(yīng)作細(xì)致的鈍性分離，以免損傷。對(duì)于位置較深、腫塊較小、體查不清楚的頸部腫塊，我們常規(guī)術(shù)前B超引導(dǎo)下美藍(lán)標(biāo)記定位，術(shù)中沿美藍(lán)標(biāo)記可以很順利找到腫塊切除。位于頸部血管鞘或深筋膜下的淋巴結(jié)活檢，有出血時(shí)不可盲目鉗夾，以免損傷大血管、胸導(dǎo)管及顱神經(jīng)。在頸后三角行活檢勿損傷副神經(jīng)。在胸鎖乳突肌中部行淋巴結(jié)活檢時(shí)要特別注意勿損傷耳大神經(jīng)；④活檢術(shù)的目的是切除足夠組織活檢,淋巴結(jié)不可能全切凈,標(biāo)本夠就無(wú)須深掏。淋巴結(jié)特別大,必要時(shí)可以切一枚淋巴結(jié)的一部分,而不要深挖,以避免血管神經(jīng)損傷。

合格的組織活檢材料是取得正確病理診斷的前提。取得合格的活檢材料應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①活檢時(shí)最好整塊取出，以免組織變形，影響診斷結(jié)果；②盡量選擇炎癥干擾較少部位的淋巴結(jié)活檢，如鎖骨上淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)，避免因口腔內(nèi)的炎癥所致淋巴結(jié)腫大干擾如頜下淋巴結(jié)腫大；③如果疑為淋巴瘤，最好采用組織活檢術(shù)，要選擇質(zhì)韌、飽滿(mǎn)等具有淋巴瘤特點(diǎn)的淋巴結(jié)活檢，要求完整切除，以便觀察到淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)；除非不得已才做部分淋巴結(jié)切取活檢，否則會(huì)因取到的組織細(xì)胞太少，既難以定性，又不能分型，導(dǎo)致診斷困難。腫塊較大，不能完整切除者，應(yīng)楔形切除部分腫塊后，將切面對(duì)位縫合，以避免腫塊內(nèi)組織細(xì)胞的周?chē)N植。

淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)部位約85%位于頭頸部，15%來(lái)自胸腹腔等部位[3]，該研究中行四肢、軀干部組織活檢患者25例，而頸部組織活檢患者111例。其中淋巴結(jié)位于中上頸54例，鎖骨上區(qū)57例，其他位于腋下10例，腹股溝區(qū)3例，胸腹壁8例，該研究總結(jié)136例中明確原發(fā)灶的126例，行頭頸部活檢術(shù)占81.6%。因此對(duì)頸部淺表淋巴結(jié)腫大的患者，均應(yīng)想到有轉(zhuǎn)移癌的可能，必須仔細(xì)反復(fù)全面細(xì)致地進(jìn)行檢查，以免誤診、漏診。治療上應(yīng)根據(jù)病理情況和原發(fā)灶部位，采用個(gè)體化治療和綜合治療，制訂合理的治療方案可使部分病例長(zhǎng)期生存。該研究136例中病理多為中晚期，采用化療等全身治療為主，但對(duì)分期較早的病例盡量采取手術(shù)為主的治療，以期提高治愈率。

原發(fā)灶不明的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌臨床上較少見(jiàn)，約占頭頸部腫瘤的2%～4%[4]。5年總生存率約為13%～82%[4-6]。病理類(lèi)型是制定治療方案的金標(biāo)準(zhǔn)。在治療過(guò)程中，要盡可能尋找原發(fā)灶，對(duì)治療仍會(huì)有幫助[7]?？傊?，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累、檢測(cè)手段的完善，將會(huì)使許多原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌得到定位，從而得到更加合理的治療，最大可能地提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

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