腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)與腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)治療腹股溝疝的臨床研究

莫 軍 沈聯(lián)捷

湖南邵陽市第一人民醫(yī)院普外腹腔鏡中心，湖南邵陽 422001

腹股溝疝是臨床常見病，傳統(tǒng)的疝修補方法具有并發(fā)癥多，預(yù)后不良等后果，逐漸被取代。目前，隨著醫(yī)療水平的提高，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用[1]。為了探討腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)（TEP）與腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(TAPP)在治療腹股溝疝方面的差異性，現(xiàn)對2009年1月—2012年1月期間該院普外腹腔鏡中心收治的212例腹股溝疝患者的臨床資料分析，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇該院收治的212例腹股溝疝患者為研究對象，其中，男186例，女26例，年齡19～80歲，平均48.2歲；斜疝146側(cè)，直疝42側(cè)，復(fù)合疝24例；單側(cè)疝169例，雙側(cè)疝43例。根據(jù)選擇的術(shù)式不同，將患者隨機分為兩組，TAPP組106例，TEP組106例，212例術(shù)后隨訪0.5～16個月，未見復(fù)發(fā)。

1.2 方法

TAPP組106例腹股溝疝患者，采用腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(TAPP)治療。術(shù)前插尿管或自行排尿，氣管插管全麻或硬膜外麻醉。麻醉成功后，患者取頭低足高位，于臍部開放式置入10 mm的Trocar套管，再于臍部水平兩腹直肌外緣置入5 mm的Trocar各1個。探查腹腔，在患側(cè)內(nèi)環(huán)口上緣3 cm處剪開腹膜，大疝囊在頸部結(jié)扎后橫斷，疝囊留于原位，小疝囊予以完全游離，從疝環(huán)邊緣在腹膜下向周圍潛行分離，上達缺損上2 cm，下達內(nèi)環(huán)口以下6 cm，內(nèi)側(cè)達恥骨結(jié)節(jié)以內(nèi)，外側(cè)達髂前上棘對應(yīng)處，顯露腹壁下血管、恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌、聯(lián)合腱、精索血管、輸精管、Cooper韌帶、髂恥束等。選用10 cm×15 cm大小的補片，根據(jù)患者情況進行修剪，展平后覆蓋于腹橫筋膜缺損處，補片固定是采用5 mm連發(fā)式螺旋釘或絲線縫合。最后用釘合器或可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜，防止補片與腹腔內(nèi)容物接觸，避免術(shù)后腹腔粘連的形成。

TEP組106例腹股溝疝患者，采用腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)（TEP）治療。術(shù)前插尿管或自行排尿，氣管插管全麻或硬膜外麻醉。麻醉成功后，患者取頭低足高位，于臍下做1 cm的弧形切口，切開腹直肌前鞘，牽開腹直肌，暴露腹直肌后鞘。用手指通過此間隙充分游離至腹股溝區(qū)，把10 mm套管放置到腹膜前間隙將CO2氣體充入其中,壓力維持在10～14 mmHg，導(dǎo)入腹腔鏡，分離間隙，在腹腔鏡下，于臍和恥骨連線中上及中下1/3處各插入5 mm Trocar套管，作為操作孔。操作孔置入無損傷鉗及分離鉗，分離出腹壁下血管、疝囊、內(nèi)環(huán)口、恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、髂血管、精索等重要結(jié)構(gòu)，尋找疝囊，提起疝囊后，將疝囊與精索血管、輸精管徹底游離。自觀察孔放入7 cm×12 cm大小的補片，對腹股溝直疝三角區(qū)、內(nèi)環(huán)口、股環(huán)做好充分覆蓋，采用5 mm連發(fā)式螺旋釘分別固定補片于恥骨、恥骨疏韌帶、腹股溝韌帶。也可選用8 cm×15 cm大小的補片，鋪平后可不需固定，檢查無出血后，排出CO2，腹膜自然復(fù)位，術(shù)畢拔除套管針，縫合腹壁穿刺孔。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較分析

兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而TAPP組因手術(shù)時間稍長，釘合器使用次數(shù)多于TEP組，術(shù)后腸道功能恢復(fù)稍慢，患者的住院費用明顯高于TEP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較分析（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較分析（±s）

組別 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時間（min）住院時間（d）手術(shù)費用（元）TAPP組TEP組21.3±3.419.8±2.881.2±12.960.3±11.35.6±1.64.8±1.29120.3±539.47536.5±491.6

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較分析

TAPP組106例患者，術(shù)后5例患者發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為4.72%；其中，1例發(fā)生術(shù)后腸麻痹通氣延時；2例出現(xiàn)遠端疝囊血清腫；2例患者發(fā)生暫時性的腹股溝神經(jīng)反應(yīng)異常，經(jīng)理療后疼痛緩解。TEP組106例患者，4例患者發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為3.77%；其中，1例發(fā)生術(shù)后尿潴留；3例出現(xiàn)遠端疝囊血清腫，經(jīng)穿刺抽取1～2次后均治愈。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腹股溝疝是臨床常見病，當(dāng)患者發(fā)生病理性的腹壁強度減弱和腹內(nèi)壓增高等情形時，易形成腹股溝疝[2]。目前，隨著現(xiàn)代疝外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)的不斷進步，臨床上治療腹股溝疝患者的方法逐漸增多，主要包括：腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)（TEP）、腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(TAPP)等[3]。其中，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(TAPP)是通過腹腔進入腹膜前間隙，解剖標(biāo)志易辨認，手術(shù)操作空間也很開闊，但仍需經(jīng)過腹腔，對腹腔內(nèi)臟有一些干擾，有腹腔形成粘連或腹膜關(guān)閉處形成疝的危險。而腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)（TEP）從開始的備受爭議發(fā)展為治療腹股溝疝的主流術(shù)式，得到了越來越廣泛的應(yīng)用，適合各種類型的腹股溝疝患者[4]。該術(shù)式是在TAPP基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一門技術(shù)，不僅具有手術(shù)費用低的優(yōu)點而且不需要進入腹腔，完全在腹膜外操作，幾乎沒有腹腔內(nèi)并發(fā)癥。手術(shù)的重點和難點就是手術(shù)空間的建立、疝囊的處理[5]和補片的放置。如何將疝囊完整還納和從精索上剝離是手術(shù)的關(guān)鍵點，剝離疝囊過程中應(yīng)避免損傷輸精管、生殖血管和腹膜破裂。通過對該組資料分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而TAPP組患者的住院費用明顯高于TEP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），從而顯示腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)（TEP）與腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(TAPP)均是治療腹股溝疝的理想術(shù)式，具有安全可靠，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，美容效果好等優(yōu)點，值的臨床推廣使用。

[1]佟贊，王相增.完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗與技巧[J].中華疝和腹壁外科雜志，2010，4(3)：11，13.

[2]馬頌章，李基業(yè)，鄭民華.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案[J].中華外科雜志，2009，42(6)：34.

[3]梁宏偉，陳光儔.無張力疝修補術(shù)治療急性嵌頓性腹股溝疝的24例治療體會[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9(7)：42-43.

[4]戎禎祥，陸光生，陳小伍，等.腹腔鏡完全腹膜外補片植入釘合固定與不固定術(shù)治療腹股溝疝前瞻性隨機臨床對比研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，28(12)：175-176.

[5]韓建旭，田金徽，楊克虎，等.腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)中網(wǎng)片固定與不固定的系統(tǒng)評價[J].循證醫(yī)學(xué)，2010，10(3)：168-173.