醫(yī)改攻堅：頂層“設計圖殘缺”？

□ 本刊記者 張素珍

醫(yī)改攻堅：頂層“設計圖殘缺”？

□ 本刊記者 張素珍

在改革缺乏充分頂層設計、沒有具體實施方案的情況下，地方醫(yī)改探索不可避免遭遇尷尬。

北京市東方醫(yī)院黨委書記龐鶴在談到新一輪的醫(yī)改時說：“我們也在等待國家出臺新的政策，公立醫(yī)院如何改革，現(xiàn)在我們能了解到的僅僅是概念，比較抽象，具體實施方案才最關鍵，這也是醫(yī)改最難的部分?！?/p>

2月18日，一場以公立醫(yī)院改革頂層設計為主題的研討會在北京舉行。來自衛(wèi)生、醫(yī)保等領域的專家學者以及公立醫(yī)院院長均參加了會議。

本輪醫(yī)改中，國家醫(yī)改方案僅對公立醫(yī)院改革提出了大方向，而具體操作則希望試點城市自行探索。但如龐鶴所言，在改革缺乏充分頂層設計、沒有具體實施方案的情況下，地方醫(yī)改探索不可避免遭遇尷尬。

醫(yī)改深水區(qū)矛盾凸顯

“如果一條魚病了，是魚的問題；如果一池子魚病了，就是水的問題。”有關專家表示，不改變以藥補醫(yī)舊制，過度醫(yī)療就不可能根治。

長期以來，國家允許公立醫(yī)院將藥品加價15%，以彌補財政投入不足，但抗生素濫用現(xiàn)象卻屢見不鮮，以藥養(yǎng)醫(yī)的根本并未完全斬斷，加重了百姓看病的負擔。隨著醫(yī)改進入深水區(qū)，各種體制機制性矛盾凸顯，取消藥品加成、破除以藥補醫(yī)，成為公立醫(yī)院改革的關鍵。

泰安市中心醫(yī)院副院長劉君認為，之所以切不斷以藥養(yǎng)醫(yī)，主要是涉及藥品損失的補償問題。如果是財政全部承擔，對一些財政困難的地區(qū)來說難度很大；如果靠增加藥事服務費等醫(yī)療收費，則無助于減輕老百姓的看病負擔。歸根結底還是要完善醫(yī)療保障政策，減少百姓自付比例。

試點醫(yī)院的探索為完善公立醫(yī)院改革頂層設計形成了倒逼機制，很多患者也享受到改革帶來的實惠。

多家公立醫(yī)院院長認為，公立醫(yī)院改革需理清三個問題：在政府補償和醫(yī)保支付的問題上應由誰出錢？在衛(wèi)生行政部門監(jiān)管和醫(yī)?；鸨O(jiān)管的問題上究竟應由哪一方來具體監(jiān)管？管辦分開、醫(yī)院管理體制等問題應由誰來辦？

國務院研究室綜合司司長陳文玲透露，她主持的課題“2011年中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報告”針對公立醫(yī)院改革的試點城市進行了一次全面調研。從各地試點的情況看，包括住院醫(yī)師培訓、醫(yī)療質量管理等外圍項目推進較多，但涉及管辦分開、人事制度等深層次體制機制的改革，尚未取得實質性突破。

2011年4月，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部公布了《關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知》，開展按病種收費的定價方式改革；11月，人社部公布了40個城市作為首批付費方式改革試點。

支付方式改革被寄予厚望。不僅是針對醫(yī)療控費，還有取消以藥補醫(yī)目標的實現(xiàn)，甚至有觀點認為，支付方式改革可以成為公立醫(yī)院改革的倒逼機制。

“不過，目前對付費方式的改革存在過度美化的問題。一些醫(yī)院做了五個病種付費，就說自己的費用降低了30%?！北本┐髮W中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心教授孟慶躍說，“實際上，如果沒有制度上的整體改革，單靠支付方式改革也很難取得效果?！敝Ц斗绞礁母镫y以單兵推進。

頂層設計缺失

“我們在2010年收到了90多個關于改革的文件，2011年超過100個，而且接待了來自不同部門的60多次檢查指導?！币晃还⑨t(yī)院院長在會上發(fā)言，“現(xiàn)在誰都可以來指揮，我們到底該怎么辦?”

在剛剛結束的這場以頂層設計為主題的醫(yī)改研討會上，這位公立醫(yī)院院長的發(fā)言被媒體多次引用。頂層設計的缺失，不僅反映出國家醫(yī)改政策尚待精細化、具體化，同時也反映出行政手段在一定程度上對于醫(yī)療領域干預過多或干預不當。

一位業(yè)內(nèi)人士指出，當前醫(yī)改的頂層設計就是要盡快形成行業(yè)的竟爭機制，進而發(fā)揮行業(yè)自律性。要分清哪些是國家要管的，哪些是通過竟爭而自律就能解決的。必管的一定要管，如對醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)督和培育公平合理的市場等；不是必管的就大膽放手，讓其發(fā)揮行業(yè)自律來自管，放的目的也是為了更好地管。

2011年公立醫(yī)院改革逐步推開，共確定17個國家級、37個省級公立醫(yī)院改革試點城市。但在公立醫(yī)院不遺余力地進行著點滴“改良”的同時，由于收紅包回扣、收費不合理、醫(yī)生態(tài)度差等原因，公立醫(yī)院仍屢遭詬病。

政府在公立醫(yī)院管理方面有兩大職能：一是行政管理職能，包括資源、醫(yī)療質量、安全、服務、財務管理等方面的醫(yī)療監(jiān)管；二是“所有者”職能，即對國有資產(chǎn)負有責任，實現(xiàn)政府舉辦公立醫(yī)院的目的。

長期以來，政府主要通過行政手段管理醫(yī)院，但“所有者”職責基本缺位。在醫(yī)院發(fā)展、資源配置和利潤使用等重大決策以及資產(chǎn)監(jiān)管等方面基本處于“放任”狀態(tài)，醫(yī)院院長既擁有“所有者”的權力也擁有經(jīng)營權，且權力的使用缺乏制衡。

此外，在公立醫(yī)院的管理上還存在多頭辦、多頭管的問題。在監(jiān)管方面，衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、財政等部門各有職能；在舉辦方面，衛(wèi)生、教育、財政、組織、人事和勞動等部門多頭負責。“所有權”、管理權、監(jiān)督權等管理職權分散在多個部門，且權責不清，不僅管理成本高，而且是政府很多職能缺位的重要原因。

2012年2月22日，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作。會議指出，當前醫(yī)改還面臨一些較為突出的矛盾和問題，特別是體制性、結構性等深層次矛盾尚未解決。其中強調，要積極推進公立醫(yī)院改革，深化補償機制改革，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，推進醫(yī)藥分開、管辦分開，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

同時，會議要求放寬社會資本舉辦醫(yī)療機構的準入，擴大和豐富全社會醫(yī)療資源。對各類社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構給予優(yōu)先支持。這為公立醫(yī)院的發(fā)展逐步引入了市場化競爭機制，同時也給醫(yī)改增加了體制外的壓力。

基層探索成倒逼機制

在基層，公立醫(yī)院 “看病難看病貴”問題依舊存在，并由此導致了醫(yī)患之間頻繁出現(xiàn)摩擦。河北省邯鄲市2011年10月12日開始推行的“先住院后交錢”服務模式在一定程度上緩和了緊張的醫(yī)患關系。

“住院一個多星期了，還沒有交一分錢?！焙颖笔『愂袀魅静♂t(yī)院肝一科8病房的陳先生剛住院時心情還十分忐忑，現(xiàn)在心里非常踏實，不僅不用交錢，而且每天醫(yī)生都詳細講解用藥情況，并被告知如果對用藥不滿意可以拒付醫(yī)藥費。

從“先交錢后住院”到“先住院后交錢”，雖然只是順序的簡單改變，對于醫(yī)院來說卻是革命性的。病人如果真的不交錢住院，并且把付款的主動權完全交給患者，醫(yī)院要冒極大的風險，試行開始時，從院長到普通醫(yī)生都捏了一把汗。

醫(yī)生劉軍英告訴記者，新制度施行后，對照原本的規(guī)章制度，每個醫(yī)生、護士都做了一次深刻檢討?，F(xiàn)在雖然工作比以前累了一些，但是看到患者臉上的笑容，大家感到很欣慰，醫(yī)患關系也融洽許多。

北京市61歲的魏阿姨患椎管病，2月14日入住北醫(yī)三院，當天即安排手術治療。而一般情況下，病人住院后首先面對的是一系列的術前檢查工作和手術排隊等問題。

全國政協(xié)委員、北醫(yī)三院院長陳仲強介紹，“我們是跟著病人走，完全以病人為中心的醫(yī)療報務模式?！?醫(yī)療服務模式調整對提高醫(yī)療服務效率有重要作用。目前比較常見的模式是日間病房。由于門診服務效率和服務范圍的提高和擴大，一些檢查和手術前準備在門診進行，病人住院當天就可以完成原來需要幾天才能進行的手術治療。

2012年2月20日，衛(wèi)生部表示，試點城市的探索為完善公立醫(yī)院改革頂層設計，形成向全國推廣的公立醫(yī)院改革基本路子積累了經(jīng)驗。“近年來，全國部分公立醫(yī)院通過深入挖掘潛力，創(chuàng)新服務模式，使城市大醫(yī)院‘掛號難’、候診時間長、‘看病貴’等問題逐步緩解，群眾看病就醫(yī)感受有所改善?！彪S著公立醫(yī)院一大批得民心、見效快的便民惠民措施推行后，很多患者已經(jīng)享受到改革帶來的實惠，并對體制機制改革形成了倒逼機制。

地方兩會聲音

全面提高醫(yī)療衛(wèi)生服務保障能力，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人均財政補助標準提高到250元，并進一步提高報銷比例。繼續(xù)實施農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費住院分娩、65歲以上老人健康檢查、農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病救助、城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔、重大傳染病和地方病預防等公共衛(wèi)生服務項目。

——陜西省政協(xié)關于醫(yī)改提案

人們之所以感覺看病貴、看病難，主要是都想到大醫(yī)院看病。我去過一些相對偏遠的農(nóng)村，感覺50%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院沒多少人住院。要想緩解到大醫(yī)院“看病難、看病貴”，首先要進一步改善基層醫(yī)療機構的硬件，然后要通過軟的政策來引導群眾的就醫(yī)習慣。

——山東省政協(xié)委員、淄博市中心醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師聶清生

權威觀點

公立醫(yī)院應該布局到醫(yī)療資源薄弱、醫(yī)療服務短缺的地區(qū)，而不應該像現(xiàn)在這樣都集中在城市的醫(yī)療服務市場當中。這也意味著，政府的財政投入應該針對那些醫(yī)療資源薄弱的地區(qū)。

把按項目付費的各項政策和辦法設計好，逐步探索按人頭付費。建議：堅持醫(yī)療保險保經(jīng)濟風險的基本原理，打破門診大病統(tǒng)籌和普通門診統(tǒng)籌的界限，重新定位門診統(tǒng)籌的保障責任；按人頭測算門診預算控制總額；在必須按項目付費的現(xiàn)實下，實行有差別的待遇支付政策；加強對門診醫(yī)療服務的監(jiān)管，并將監(jiān)管結果與費用結算掛鉤。

——中國醫(yī)療保險研究會副會長熊先軍