ADA關于“新成人”糖尿病護理建議的聲明

彼得斯 等

在兒童和青少年時期，糖尿病護理模式已經(jīng)在逐漸發(fā)生改變，從父母和其他成年人監(jiān)督逐漸變?yōu)樽晕夜芾?。為了適應從兒科到成人內(nèi)科護理提供者的變化，患者、患者家屬和保健護理提供者需要提前做好準備。一些來自美國和其他國家的聲明強調(diào)了在這個過渡時期兒童和成人護理存在很大差距，往往發(fā)生在青春期后期及成年早期，即成人初顯期（EMERGING ADULTHOOD，定義為18～25歲或更大年齡的這段轉(zhuǎn)變期——編者注）。這段時期，糖尿病患者要學會自我護理并參與到醫(yī)療衛(wèi)生體系中來，隨著年齡增長，可能會離家上大學或參加工作。由于上述轉(zhuǎn)變以及該年齡段的發(fā)育問題，糖尿病護理的差距會導致醫(yī)療服務利用率低、血糖控制惡化、急性并發(fā)癥發(fā)生增加、未能及時發(fā)現(xiàn)或處理的慢性并發(fā)癥出現(xiàn)以及心理、行為和情緒方面面臨挑戰(zhàn)等。隨著兒童期、青春期和年輕成人期1型、2型糖尿病患病率的增加，身處過渡時期的青少年糖尿病患者數(shù)量也有增高的趨勢。為此，我們呼吁加強這一領域的研究，制定有效的護理方案以及對患者實施教育。

過渡期面臨的挑戰(zhàn)包括：

● 缺乏對18至30歲成人所需的最佳方案的研究

● 兒童和成人醫(yī)療護理的差異

● 缺乏過渡時期的明確劃分

● 年輕人不斷變化的社會和人口學特征可能會影響護理利用率

● 健康保險方面存在差距

● 學習方式存在差異

● 醫(yī)護人員缺乏對成人初顯期糖尿病護理的相關培訓。

目前，關于過渡時期糖尿病護理的流行病學統(tǒng)計資料主要為青少年1型糖尿病患者。近來，兒童和青少年2型糖尿病患病人數(shù)的激增凸顯了對該年齡段人群2型糖尿病研究的缺乏。雖然，1型和2型青少年糖尿病患者在醫(yī)療和社會心理方面存在一定的差異，但總體來說是相似的。

2010年3月，美國糖尿病協(xié)會（ADA）召集多學科小組專家和糖尿病患者共同討論從兒科護理到成人護理過渡時期青少年糖尿病患者及醫(yī)療護理人員所面臨的挑戰(zhàn)。會議詳細闡述了關注過渡時期的必要性。這次會議為過渡時期醫(yī)療護理的開展起了重要作用。

過渡時期糖尿病的患病率

青少年人群糖尿病搜索研究（SEARCH for Diabetes in Youth Study）發(fā)現(xiàn)，美國每年約有15,000名青少年被診斷為1型糖尿病，約有3,700名被診斷為2型糖尿病。2001年，該研究估算20歲以下的糖尿病患病人數(shù)約為154,000人，2010年估算的數(shù)字已上升為215,000，這意味著該年齡段人群糖尿病患病率約為0.26%。

在過去的25年，全球兒童和青少年1型糖尿病患病率增加了一倍，按目前的速度下去，預計未來15～20年內(nèi)還會再增加一倍。隨著肥胖兒童的增加，兒童和青少年2型糖尿病的患病率也有增高趨勢。據(jù)調(diào)查，10歲以下兒童患2型糖尿病的情況相對少見，未成年人2型糖尿病大多發(fā)現(xiàn)于10～20歲年齡段，且受種族和/或民族的影響，常見于美國印第安人、黑人、亞裔美國人及太平洋島民。在15～19歲年齡段，1型糖尿病患病率從青春期早期的高峰出現(xiàn)下降趨勢，而2型糖尿病患病率卻逐漸上升。

目前，針對18～30歲年齡段糖尿病患者的流行病學資料很少。SEARCH研究提供了年齡在15～19歲之間不同種族和民族人群的糖尿病流行情況。結果顯示，這個年齡段1型糖尿病患病率為0.43‰（美國印第安納瓦霍族）～3.22‰（非西班牙裔白人），而2型糖尿病患病率則為0.29‰（非西班牙裔白人）～2.36‰（美國印第安納瓦霍族）。一項納入11,855名年齡在18～29歲年輕成人的調(diào)查顯示，在明尼蘇達州接受兩年和四年高等教育的學生中， 0.55%的人被診斷患有1型糖尿病。

迄今為止，青少年糖尿病患病人數(shù)仍不能確定。據(jù)一項納入了18歲以下和18～34歲人群的糖尿病費用研究，2007年全美兒童、青少年和年輕成人糖尿病患者人數(shù)已接近一百萬。按當前青少年糖尿病的流行情況計算，每年將有數(shù)以萬計的1型或2型糖尿病成人初顯期患者面臨從兒科護理到成人護理的轉(zhuǎn)變。

成人初顯期

該項聲明的重點集中在18～30歲年齡段人群中。眾所周知，在青少年成長和發(fā)育早期，身體和情感發(fā)生巨大的改變給青少年和醫(yī)療護理提供者的糖尿病管理帶來了一系列挑戰(zhàn)。為了減少血糖控制的惡化，患者家庭需要加入到患者的糖尿病管理工作中來。

與傳統(tǒng)發(fā)育心理學不同的是，當代認為青春期后并不會馬上進入成年期，通常要到二十大幾或三十出頭才會真正成人，而18～30歲這段時期被定義為成人初顯期。從美國目前的文化趨勢來看，與過去的同齡人相比，現(xiàn)階段20多歲的年輕人延遲了進入成人角色，如婚姻、生兒育女和工作。當代發(fā)育學理論家阿奈特主張將青年時期細分為兩個階段，即高中畢業(yè)后的早期階段（18～24歲）和開始扮演更多的傳統(tǒng)成人角色的后期階段（25～30歲）。這種劃分為成人初顯期的糖尿病管理和臨床醫(yī)生制定治療方案提供了依據(jù)，有利于推動患者積極參與到糖尿病的自身管理中來。

在成人初顯期的早期階段，青年會進入大學、離開父母或開始自己養(yǎng)活自己。學業(yè)、經(jīng)濟和社會的競爭迫使他們放松了對糖尿病及其并發(fā)癥的管理。面對壓力，大多數(shù)青少年認為自己不能獨立承擔責任。所以，我們不能奢望他們能夠接受糖尿病管理的重大改變或新的糖尿病醫(yī)療護理提供者。相反，這段時間，他們會變得情感用事、刀槍不入、不聽大人的話，這些缺點使他們難以接受糖尿病治療意見。

通常認為25～30歲年齡段的人已經(jīng)逐漸成熟，可以擔任起成人的角色，比如進入穩(wěn)定的婚姻或全職工作。通常，這個年齡段的人們已經(jīng)開始計劃自己的生活，意識到了血糖控制的重要性，不斷改進自己的護理行為。在這期間，生活伴侶作為重要的支持者積極參與了這些改進。此外，人在這個階段可能會建立起持續(xù)一生的個人習慣，因此是健康護理干預的一個重要時間窗。

從未成年到成人的過渡中面臨的問題

從兒科護理到成人護理過渡期間，護理工作會因多種因素的干擾而出現(xiàn)中斷，使糖尿病患者陷入高風險中。這段時期，青少年將會脫離父母的監(jiān)督護理，有時候，他們并沒有心理準備或者不愿意接受一個新的護理提供者。在早期成人初顯期，青少年往往會受到金錢的困惑，需以積極的心態(tài)面對。與此同時，血糖控制欠佳、高危行為（吸煙、飲酒和吸毒）、并發(fā)癥風險因素（高血壓、血脂異常）以及并發(fā)癥的出現(xiàn)可能會進一步加重護理難度。此外，青少年進入大學或者離開父母使得健康保險覆蓋面不明確。針對此，美國《病人權益保護與可負擔醫(yī)療保健法》進行了一系列變革，使其對患有糖尿病等慢性病的新成人患者更為有益。

下面將詳細闡述新成人糖尿病患者面臨的八個方面的問題：兒科和成人護理間的差異、血糖控制欠佳、隨訪減少或中斷、急性并發(fā)癥、心理問題、生殖健康問題、吸毒和慢性并發(fā)癥。

兒科和成人護理間的差異

在糖尿病護理上，兒科和成人內(nèi)科之間存在很大差異。少年兒童由于缺乏對糖尿病的癥狀和危害的了解，護理工作主要以家人為主。兒童糖尿病患者有其獨特的護理體系和隨訪形式。隨訪以家庭為中心、全面進行，旨在讓糖尿病融入到兒童和家人的生活當中。糖尿病隨訪方案涉及患兒、父母及監(jiān)護人。

成人護理方面，主要以患者自我管理為主。雖然醫(yī)生會在行為或治療上給患者建議，但是，最終還是需要患者自己作出選擇。隨訪時，成人主要咨詢醫(yī)療方面的問題，時間相對較短。以此同時，他們還有權選擇使用或放棄獲得健康信息的權利。事實上，從兒科護理到成人護理的過渡往往會導致護理提供的中斷，因此，我們建議選擇平穩(wěn)過渡。

血糖控制欠佳和其他風險因素

就血糖控制水平而言，指南推薦的標準往往與臨床實踐存在一定差距，尤其針對大齡青少年和年輕成人糖尿病患者。SEARCH for Diabetes in Youth研究顯示，年齡在13～18歲和19歲以上（含19歲）糖尿病患者中分別僅有32%和18%能夠達到ADA推薦的糖化血紅蛋白（A1C）控制標準。而國民健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，成人患者中有56%的人A1C＜7%。據(jù)統(tǒng)計，未成年1型和2型糖尿病患者中血糖控制差者（A1C≥9.5%）主要集中在青少年階段（13～19歲），年齡＞12歲患者人群有四分之一的A1C超標。當然，大齡青少年和年輕成人也存在血糖控制欠佳的問題。臨床試驗顯示，血糖控制欠佳的糖尿病患者容易發(fā)生急性并發(fā)癥和慢性大血管并發(fā)癥。

無論種族，青少年人群中2型糖尿病患者的心血管風險要高于1型糖尿病患者。在美國，隨著兒童和青少年肥胖率的增加， 該人群中的1型糖尿病患者所面臨的心血管風險也隨之增加。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖的兒童和青少年2型糖尿病患者的血脂異常率較高。青少年1型糖尿病患者血脂水平的升高似乎與血糖控制相關。與非糖尿病患者相比，超重或肥胖的兒童和青少年糖尿病患者更易發(fā)生高血壓。脂肪肝在患胰島素抵抗和糖尿病的肥胖兒童中也很常見，脂肪肝可發(fā)生于2型糖尿病診斷之前，且與1型糖尿病也存在相關性。目前，脂肪肝在青少年患者中的進展情況和最佳治療方案尚未肯定，但已明確的是，它可以發(fā)展為肝硬化，甚至導致患者死亡。青少年和過渡時期的年輕成人有必要了解這些危害。

隨訪減少或中斷

事實上，對糖尿病的管理極大影響了年輕成人的正常生活，如連續(xù)的醫(yī)療護理。過渡時期的大齡青少年和年輕成人糖尿病患者常常處于脫離醫(yī)療保健的高風險中，由于沒有按時隨訪和篩查導致并發(fā)癥被隱藏起來，比如：低血糖、高血糖、糖尿病酮癥酸中毒、腎病和視網(wǎng)膜病變。血糖控制欠佳會增加患者住院率和醫(yī)療費用。如果糖尿病患者不能深入理解或參與到疾病的自我管理當中，往往會導致血糖控制水平欠佳和糖尿病不良終點事件發(fā)生。

與非糖尿病患者相比，年輕成人糖尿病患者的死亡風險顯著增加。忽視或減少隨訪次數(shù)會給過渡時期的大齡青少年和年輕成人帶來不利影響。大齡青少年和年輕成人，特別是少數(shù)種族/民族或社會經(jīng)濟地位低下的患者，需要增加就醫(yī)次數(shù)以維持護理的連續(xù)性和提高自我管理能力。臨床證明，連續(xù)的護理有助于降低醫(yī)療費用，并可以對慢性并發(fā)癥進行早期干預，從而改善患者的長期預后。

急性并發(fā)癥發(fā)生風險增加

過渡時期，在護理方面，青少年糖尿病患者失去了父母監(jiān)督且就診次數(shù)減少，導致低血糖、嚴重高血糖和糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生風險增加。這期間，對青少年來說，工作和（或）學校的事情往往比糖尿病護理更為重要。同時，青少年還可見飲酒、體力活動減少及飲食結構改變等現(xiàn)象。目前，尚無早期過渡時期嚴重低血糖和糖尿病酮癥酸中毒患病率的流行病學統(tǒng)計資料。糖尿病控制與合并癥試驗（DCCT）研究表明，與成人糖尿病患者相比，年齡在13～17歲和20～24歲的患者發(fā)生嚴重低血糖的風險顯著增加。大齡青少年患者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒和依從性差及血糖控制欠佳相關。

動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）的最近結果顯示，年齡在15～24歲的糖尿病患者中8.8%會發(fā)生夜間低血糖。臨床試驗顯示，實時CGM和傳感器增強型胰島素泵（SAP）不但可以改善1型糖尿病患者的A1C水平，還可以減少低血糖事件的發(fā)生。但是，青少年和年輕成人患者對CGM依從性較差，阻礙了CGM的應用。

社會心理問題

與非糖尿病患者相比，糖尿病患者面臨更多的心理挑戰(zhàn)，特別是處于成人初顯期的患者。眾所周知，糖尿病使得患者的生活痛苦不堪。糖尿病合并抑郁嚴重影響了患者的自我管理，表現(xiàn)為：無明確的護理目標，氣餒，對糖尿病治療方案不堪重負，與非糖尿病家人、朋友或者同事難以相處，對未完成自我護理工作而感到負罪感或焦慮，對未來和嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)充滿擔憂。焦慮癥是普通人群中最常見的精神障礙，會影響糖尿病患者的自我護理，例如，害怕注射可能誘發(fā)驚恐發(fā)作（panic attacks），焦慮癥狀可能會與低血糖癥狀混淆，擔心低血糖會阻礙飲食、運動和藥物治療的執(zhí)行。

眾所周知，糖尿病患者易患抑郁癥或出現(xiàn)抑郁癥狀。抑郁癥嚴重影響了糖尿病患者的自我管理，導致患者血糖控制欠佳，增加了并發(fā)癥的發(fā)生風險。據(jù)統(tǒng)計，包括18～20歲在內(nèi)的青少年糖尿病患者中，15%～33%有抑郁癥狀；而18～28歲年齡段的成人患者中23%～35%有抑郁癥狀。TODAY研究最新數(shù)據(jù)顯示，青少年2型糖尿病患者抑郁癥的程度相似，但大齡青春期女性患者中臨床顯著抑郁癥狀發(fā)生率（超過20%）要高于男性。此外，抑郁癥狀與生活質(zhì)量呈負相關。了解從大齡青春期跨入年輕成人的過渡時期內(nèi)抑郁癥狀加劇和影響身心健康的規(guī)律，對于監(jiān)督該年齡段1型或2型糖尿病患者并使其獲取恰當?shù)男睦斫】蒂Y源非常重要。

青少年和年輕成人糖尿病女性患者發(fā)生飲食失調(diào)的風險是同齡非糖尿病女性的2.4倍。飲食失調(diào)在男女人群中均可見到，但以女性為主。據(jù)統(tǒng)計，接受胰島素治療的女性患者中，30%存在飲食失調(diào)的亞臨床表現(xiàn)，如節(jié)食、過度關注體重和身材、進食后負罪感和為控制體重而不依從胰島素治療方案等。一些研究顯示，為了減肥，高達60%的女性患者采用不健康的方法，而高達57%的青少年和年輕女性患者會擅自改變胰島素治療方案（漏用或減量）。明尼蘇達州一項納入11,855名分別接受兩年和四年專科或大學教育的學生調(diào)查顯示，與非糖尿病患者相比，1型糖尿病患者厭食癥或暴食癥的患病率增加了一倍。

對新成人的糖尿病患者來說，飲食失調(diào)及其亞臨床癥狀會導致患者的病情加重。飲食失調(diào)使女性糖尿病患者代謝控制能力下降、依從性差、抑郁、糖尿病酮癥酸中毒和微血管并發(fā)癥發(fā)生風險增加。嚴重飲食失調(diào)，尤其是神經(jīng)性厭食癥，往往會危及患者生命，需要住院治療。青少年1型和2型糖尿病患者也會發(fā)生飲食失調(diào)，其中，2型糖尿病患者中6%有臨床癥狀，20%有亞臨床癥狀，且與肥胖、抑郁癥和生活質(zhì)量更差相關。

當由兒科到成人護理的過渡處理不當時，由于胰島素治療不當、抑郁、焦慮、擔心低血糖等因素都會影響患者的糖尿病自我管理行為，成人初顯期糖尿病患者的飲食失調(diào)和精神障礙問題將會變得尤為嚴重?？v向隊列研究顯示，心理健康和行為問題嚴重的青少年糖尿病患者進入20歲以后，心理和行為問題繼續(xù)惡化，往往出現(xiàn)微血管并發(fā)癥和早期死亡。護理剛成人1型糖尿病患者的臨床醫(yī)生需要對新患者的精神狀態(tài)和身體狀況進行評估，并提供飲食失調(diào)、抑郁癥、焦慮癥和低血糖恐懼癥的診斷和治療。上述原則同樣適用于2型糖尿病患者。TODAY研究主要針對青少年2型糖尿病患者，在飲食失調(diào)和抑郁癥的發(fā)病、進展及可能的醫(yī)療方案上，可以為這些即將進入成人初顯期的患者提供重要的依據(jù)。

性與生殖健康問題

就意外懷孕和感染性傳播疾病而言，剛成人糖尿病患者的患病率與其同齡人無顯著差異。因此，他們的性行為和生殖健康也是需要兒科和成人醫(yī)療保健提供者重點關注的內(nèi)容，即便將糖尿病及其并發(fā)癥相關醫(yī)療問題放在第一位，也應將二者放在第二位。

青少年和年輕女性糖尿病患者需要采取避孕措施，為了避免意外懷孕和實現(xiàn)優(yōu)生，糖尿病婦女比非糖尿病婦女更需如此。流行病學調(diào)查顯示，年齡在20～44歲的成人糖尿病患者避孕措施使用率較低，有39%的患者未采取避孕措施，而無糖尿病成人中的該比例為27%。年齡在13～19歲的青少年糖尿病患者中，僅16%采取避孕，其中，性行為頻繁者，67%曾采取避孕。目前，越來越多的糖尿病婦女懷孕分娩，且大多集中在18～30歲。對1型和2型糖尿病患者來說，孕前咨詢和保健相當重要。年齡在16～20歲年輕糖尿病婦女中，知曉為了懷孕和生下健康的孩子需要了解妊娠期間高血糖對母嬰帶來的風險并盡量使血糖控制達標的患者不足四分之一。

酗酒、吸煙、吸毒

飲酒和吸煙可能會增加成人糖尿病患者的健康風險。據(jù)統(tǒng)計，青少年和剛成人的糖尿病患者飲酒和吸煙的比例與非糖尿病患者相當。飲酒導致青少年及剛成人的糖尿病患者血糖失控和嚴重低血糖；而吸煙導致心血管疾病和微量白蛋白尿發(fā)生風險增加。同時，飲酒、吸煙、吸毒等行為增加了青少年急慢性糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風險，且與低血糖高風險相關，這給開車的大齡青少年和年輕成人造成了生命威脅。因此，建議患者在開車前和開車時禁止這些高危行為，并進行適當?shù)难潜O(jiān)測以防治低血糖的發(fā)生

慢性糖尿病并發(fā)癥

青少年糖尿病患者的糖尿病并發(fā)癥主要表現(xiàn)為早期微血管病變。據(jù)統(tǒng)計，1型和2型青少年糖尿病患者中，微量白蛋白尿的患病率分別約為10%和30%；同時，SEARCH for Diabetes in Youth研究結果也顯示，2型青少年糖尿病患者微量白蛋白尿的患病率為同齡1型糖尿病患者的三倍。臨床試驗顯示，2型青少年糖尿病患者微量白蛋白尿和高血壓的患病率均高于同齡1型糖尿病患者，不過，病程相對較短。視網(wǎng)膜病變在青少年1型糖尿病患者中極為罕見，主要見于同齡2型糖尿病患者；TODAY試驗中即將公布的關于青少年和年輕成人2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率的相關資料為這一領域的研究注入了新的血液。神經(jīng)病變篩查結果顯示，約20%的青少年糖尿病患者存在周圍感覺神經(jīng)病變和（或）自主神經(jīng)病變。

動脈粥樣硬化性疾病可見于兒童和青少年糖尿病患者。尸檢顯示，低密度脂蛋白膽固醇水平升高、高密度脂蛋白膽固醇水平降低、吸煙以及糖化血紅蛋白水平較高與脂紋和內(nèi)膜病變相關。Bogalusa心臟研究顯示，血管病變的風險因素包括體重指數(shù)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、收縮壓和舒張壓升高。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者會出現(xiàn)頸動脈內(nèi)膜中層厚度增加、血管硬化和炎性標志物增多的病理改變。

對于糖尿病并發(fā)癥，兒科醫(yī)生很少處理，而成人內(nèi)科醫(yī)師主要遵循指南采取相應措施。成人糖尿病臨床指南的資料往往來源于老年2型糖尿病患者，因此，在指導年輕1型糖尿病患者治療的時候需要個體化。因此，對于糖尿病相關并發(fā)癥，處于過渡時期的大齡青少年或年輕成人應該為即將到來的健康保健服務過渡作好準備。

改善過渡時期護理方案

此前已經(jīng)公布了過渡時期大齡青少年及新成人的糖尿病患者的護理方案

過渡時期，青少年和年輕成人糖尿病患者處于一個極為脆弱的狀態(tài)，患者常常對轉(zhuǎn)診過程中的角色沒有準備，導致隨訪減少，健康狀況較差。隨訪間斷可導致患者血糖控制欠佳，增加住院率。過渡計劃的重點應放在延緩從兒科護理到成人內(nèi)科護理的轉(zhuǎn)診時間。

目前，人們對處于過渡時期的大齡青少年和年輕成人糖尿病患者如何過渡到成人護理引起了密切關注。已出版的大多相關文獻都是觀察性研究或無對照試驗，還有尚未出版的。面對面訪問病人、問卷調(diào)查或焦點小組討論的研究顯示，年輕成人認為過渡后，時間是保持與糖尿病保健團隊聯(lián)系的一個重大挑戰(zhàn)。有人建議下班后就診或者去時間靈活的診所。還有人建議延長與成人保健提供者初次見面的時間、為十多歲到30歲的年輕糖尿病患者提供專門的就診時間以及成人保健提供者以書面形式向處于過渡時期的患者提供相關資料。這些資料包括提供給新醫(yī)生有關患者過去的護理情況。不過，這些針對特定醫(yī)療系統(tǒng)的小樣本研究具有一定的局限性。最近發(fā)表的兒科到成人護理過渡時期的系統(tǒng)性回顧中，僅有十項研究涉及了兒童慢性疾病，用以評估具體干預措施及相應結果。其中，八項納入了糖尿病患者，一項納入了囊性纖維化患者，一項納入了器官移植患者。干預措施包括：對患者實施教育和技能培訓、建立年輕成人診所或延長下班后電話咨詢時間。其中，六項研究顯示，無論血糖控制、并發(fā)癥的發(fā)生，還是隨訪次數(shù)和篩查程序均有所改進。從兒科保健過渡到成人保健的囊性纖維化患者指南重點放在兒童保健提供者的準備、培訓和成人保健提供者精通囊性纖維化疾病的自我管理，對年輕糖尿病患者和家庭為過渡時期的準備程度進行評估。

過渡護理模式

目前，英國、西班牙、澳大利亞和加拿大已經(jīng)確立過渡時期的護理模式。英國模式對轉(zhuǎn)入成人診所或不同醫(yī)院、轉(zhuǎn)為由兒科和成人內(nèi)科醫(yī)護人員聯(lián)合管理、轉(zhuǎn)入同一家兒童醫(yī)院的年輕成人診所治療等不同方案進行了評價。后兩種方案的隨訪次數(shù)顯著高于前者。其他計劃還包括加入轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)者和關注于轉(zhuǎn)診教育的計劃。教育計劃目的是幫助過渡期青少年做好準備工作，包括前3～6個月每月復診以降低隨訪減少或中斷的風險，錯過復診時由隨訪協(xié)調(diào)者來重新安排就診時間。這些不同的方案還需要進一步標準化，并根據(jù)臨床經(jīng)驗評估其對醫(yī)學和社會心理學預后的影響。 此外，一些基層醫(yī)療結構（如社區(qū)或全科醫(yī)生）可以幫助保持整個過渡時期護理的連續(xù)性。

目前，少數(shù)關于過渡時期的觀測研究僅涉及了青少年1型糖尿病患者。隨著青少年2型糖尿病患者的增多，過渡時期青少年2型糖尿病的研究將成為一個重要的領域。

一方面我們需要設計和評估轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)者通過多種方式（電話、郵件、電子郵件、短信和社會媒體等）對成人初顯期患者提供援助以確保其按時進行隨訪的可行性；另一方面我們還需要為年齡較大的青春期患者提供一個包含兒科和成人護理人員的專門門診。

其他組織對過渡時期新成人糖尿病患者的建議

很多專業(yè)組織已經(jīng)意識到有必要制定過渡期指南，但尚未有專門針對青少年糖尿病患者的指南。2002年，美國兒科學會、美國家庭醫(yī)生學會、美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會及美國內(nèi)科醫(yī)學學會聯(lián)合發(fā)布了一項聲明，指出有效的過渡計劃可以提供適當?shù)谋＝》找员ＷC青少年向成年過渡時期護理的連續(xù)性。2003年，青少年健康與醫(yī)學協(xié)會強調(diào)了連續(xù)性過渡方案的重要性。來源于公開的研究報告和專家意見的上述聲明以及美國兒科學會最近發(fā)表的聲明為過渡時期方案的制定和實施提供了指導。我們委員會基于已發(fā)表的研究報告、針對兒科慢性疾?。ㄈ缒倚岳w維化）的過渡模式、已公布的關于兒童青少年和成人糖尿病患者護理的指南及專家意見給出了以下建議。

美國糖尿病協(xié)會對成人初顯期糖尿病患者過渡期護理的建議

1、至少要在轉(zhuǎn)入成人健康保健機構前一年，或在青少年早期，兒科健康保健提供者就應與患者和家人合作，共同為即將到來的健康保健服務過渡作好準備。（E）

2、該準備工作主要包括糖尿病自我管理技巧、糖尿病教育、如何安排預約時間以及保持足夠的藥物及其他必備物品。（E）

3、應教育青少年，讓他們知道兒科和成人護理機構的護理差異，了解健康保險內(nèi)容及如何維護保險。（E）

4、兒科保健提供者需要為患者及成人保健提供者各提供一份詳細的書面總結，內(nèi)容包括患者目前存在的問題、所使用的藥物、糖尿病自我管理技能評估、既往血糖控制情況、糖尿病相關的合并癥以及任何心理健康問題，以利于隨后的糖尿病管理。（E）

表1 ADA證據(jù)分級系統(tǒng)

5、從兒童過渡到早期成人階段的這部分患者容易缺乏連續(xù)性的健康管理，他們在面臨新的社會心理、教育及職業(yè)挑戰(zhàn)時可能會出現(xiàn)一系列問題從而影響對血糖的良好控制，因此，兒科及成人保健提供者需要及時地為患者提供支持并建立幫助渠道。（B）

6、安排新成人的糖尿病患者進入專門的成人護理機構。這些機構擅長糖尿病管理技巧從而滿足不同類型年輕糖尿病患者的特殊需求。（E）

7、安排轉(zhuǎn)診的醫(yī)師應為新成人的患者提供幫助渠道防止他們錯過隨診。最后一次看完兒科保健提供者之后的3到4個月內(nèi)，相關協(xié)助人員需要為患者安排一次與成人保健提供者的見面時間，以免錯過及時的隨診。（C）

8、糖尿病自我管理需要個體化并不斷進行適當?shù)恼{(diào)整。為防止發(fā)生急性及慢性并發(fā)癥，患者需要堅持連續(xù)使用降糖藥物。（B）

9、應對新成人的糖尿病患者進行飲食失調(diào)和情感障礙的評估與治療，必要時，安排其到熟悉糖尿病護理的心理健康機構就診。（C）

10、ADA推薦，接受胰島素治療的患者應每3個月隨訪一次，未接受胰島素治療的2型糖尿病患者應每3～6個月隨訪一次。（E）

11.保健提供者需要按照兒童及成人糖尿病篩查指南及時對患者進行大血管及微血管病變的篩查。（B）

12、在兒童時期就需要按照指南規(guī)定進行大血管并發(fā)癥的風險評估，包括血脂的篩查、血壓監(jiān)測、體重控制，對高脂血癥及高血壓的管理，應遵守兒科和成人指南。（B）

13、針對避孕、妊娠計劃及危險評估、性傳播疾病的預防、煙酒和藥物的濫用問題，兒科及成人保健提供者需要同年齡較大的青少年及年輕成人進行詳細討論，重點是告知糖尿病與上述問題的相互影響。（E）

14、兒科及成人臨床醫(yī)生需要確保這些糖尿病患者接受初級預防保健（這些醫(yī)療服務和他們目前接受的特殊服務不同），目的是保證他們可以享受到以患者為中心的、協(xié)調(diào)、全面、連續(xù)、關愛、文化性的服務。（E）

總結

對新成人的糖尿病患者來說，從兒科護理到成人護理的平穩(wěn)過渡，可以為他們帶來幸福和健康。年輕成人患者為了預防慢性并發(fā)癥的發(fā)生和提高生活質(zhì)量，需要做到血糖控制達標。為了達到上述目標，相關機構出臺了很多方案，包括：為年輕成人糖尿病患者實施教育、技能培訓、開展?？七^渡門診和增加轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員，但是究竟效果如何，尚無明確答案。

目前，對于轉(zhuǎn)診，我們還很陌生，需要進一步研究，包括：連續(xù)性培訓，成人保健提供者不僅要精通年輕成人糖尿病患者的醫(yī)療護理還要了解其社會心理學需求。接下來的十年，我們將看到基于循證醫(yī)學證據(jù)的指南來保證越來越多的1型和2年輕成人糖尿病患者獲得最理想的過渡期護理。