2011年P(guān)AD管理指南主要更新

美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA）

前言

由美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA）制定的PAD（外周動脈疾病）管理指南的目的是協(xié)助臨床醫(yī)生做出良好的決策，內(nèi)容涉及幾個已被普遍接受的診斷和管理方法。該指南旨在盡量滿足大多數(shù)患者的需要，提供在大多數(shù)情況下能夠?qū)嵤┑姆椒?。針對特定患者而言，醫(yī)生可以根據(jù)個人情況做出偏離這些指南的臨床決定。

考慮到一部分患者依從性較差，醫(yī)生根據(jù)指南制定的治療結(jié)果可能會不理想，因此，醫(yī)生和醫(yī)療團(tuán)隊?wèi)?yīng)當(dāng)盡量讓患者積極參與制定的治療方案。此外，患者應(yīng)被告知治療存在的潛在風(fēng)險、益處和其他替代治療方法。

適用范圍的更新

2005年P(guān)AD指南認(rèn)為PAD涉及下肢、腎、腸系膜和腹主動脈。以外周動脈疾病（PAD）管理相關(guān)研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，指南編寫組建議更新2005年指南中的下肢和腹主動脈疾病內(nèi)容，而保留對腎和腸系膜疾病的建議。

雖然腎和腸系膜疾病的具體建議并沒有改變，但是仍需要澄清以下3點(diǎn)：

1， 藥物治療腎臟疾?。簺]有新的關(guān)鍵試驗或研究進(jìn)行鑒定。

2， 腎病患者的血運(yùn)重建：一些新的研究認(rèn)為，對腎臟疾病患者行血運(yùn)重建的作用有限。

例如，ASTRAL（Angioplasty and Stent for Renal Artery Lesions）試驗結(jié)果顯示，對于老年高血壓人群中常見的動脈粥樣硬化性腎血管?。ˋRVD），行血運(yùn)重建術(shù)有相當(dāng)大的風(fēng)險，且無顯著臨床益處。

3， 腎病患者血運(yùn)重建的方法：仍保留2005年的建議。

2011年指南的更新，承認(rèn)了血運(yùn)重建術(shù)的使用正在下降和以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的血運(yùn)重建（治療腎動脈狹窄）的使用正在上升。指南編寫組認(rèn)為，新的數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)和血管內(nèi)介入治療的效果類似，血管內(nèi)介入治療有較低的疾病發(fā)病率和死亡率，但手術(shù)治療有較高的通暢率。指南編寫組指出，新的數(shù)據(jù)還表明：1）在動脈分支狹窄患者，血運(yùn)重建的療效可能會降低；2）腎動脈搭橋術(shù)在血容量多（如，腹主動脈）處進(jìn)行可能效果會最好。

下肢PAD

診斷方法

踝肱指數(shù)（ABI）、趾肱指數(shù)和節(jié)段壓力測量，見表1。

踝肱指數(shù)（ABI）：用袖帶血壓計分別測定雙側(cè)肱動脈和雙側(cè)踝動脈收縮壓，并與肱動脈收縮壓進(jìn)行比較。正常時應(yīng)≥肱動脈收縮壓。踝動脈收縮壓的測定方法：將袖帶置于踝骨上方，將聽診器耳件或多普勒血流儀探頭置于足背動脈或脛后動脈，充氣致動脈搏動消失后緩慢放氣，以聽到或測到的第一次搏動為踝動脈收縮壓（見圖1）。

據(jù)資料（the Ankle Brachial Index Collaboration）結(jié)果，正常和異常ABI值的定義已修改。正常ABI值在1.00～1.40，ABI值≤0.90通常可確診。ABI值在0.91～0.99被認(rèn)為是臨界值，需行平板運(yùn)動試驗。ABI值>1.40需進(jìn)一步檢查。

趾肱指數(shù)（TBI）：用于脛后動脈、足背動脈嚴(yán)重硬化的患者，要求使用小袖帶，須仔細(xì)操作以保證準(zhǔn)確性。趾肱指數(shù)（TBI）可用于診斷血管彈性差、ABI可信度低（通常是因為長期糖尿病或高齡）的可疑下肢PAD患者。方法：用特制小袖帶置于拇趾，多普勒血流儀探頭置于趾動脈端，充氣致動脈搏動消失后緩慢放氣，以測到的第一次搏動為趾動脈收縮壓。

表1 下肢PAD診斷方法：踝肱指數(shù)、趾肱指數(shù)和節(jié)段壓力測量

圖1 踝動脈收縮壓的測定方法

表2 戒煙的建議

表3 抗血小板和抗血栓藥物治療的建議

表4 肢體嚴(yán)重缺血的建議：血管腔內(nèi)和開放保肢手術(shù)治療

治療

1，戒煙的建議見表2。

目前并沒有前瞻性隨機(jī)對照試驗（RCTs）證實，下肢PAD患者戒煙對心血管事件有影響。觀察性研究發(fā)現(xiàn)，和戒煙的下肢PAD患者相比，吸煙的下肢PAD患者的死亡、心肌梗死和截肢的風(fēng)險大大提高，下肢血管成形術(shù)和開放性手術(shù)血運(yùn)重建術(shù)的通暢率也較低。一些研究結(jié)果顯示，和吸煙的下肢PAD患者相比，戒煙的下肢PAD患者的鍛煉時間較長。因此，建議下肢PAD患者努力戒煙。

伐尼克蘭（Varenicline）是一種尼古丁受體部分激動劑，數(shù)項隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示，和尼古丁替代療法和安非他酮相比，伐尼克蘭展現(xiàn)了卓越的戒煙率，這可歸因于減少煙癮發(fā)作和戒斷癥狀。因此，盡管成本較大，但是伐尼克蘭因為其較高的戒煙率而具有成本效益。需要提醒的是，2009年美國FDA發(fā)布了一項公共健康咨詢（Public Health Advisory），指出安非他酮（bupropion）和伐尼克蘭有潛在的行為改變風(fēng)險，如，敵意、情緒激動、心情郁悶和自殺傾向。

2，抗血小板和抗血栓藥物治療的建議見表3。

據(jù)阿司匹林相關(guān)臨床試驗，阿司匹林的推薦劑量被修改為75～325mg/d，并已用于臨床實踐。自CAPRIE（Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events）試驗結(jié)果顯示氯吡格雷有額外益處后，目前尚未出現(xiàn)直接比較氯吡格雷和阿司匹林的試驗。據(jù)CHARISMA（Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management,and Avoidance）試驗的結(jié)果，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的抗血小板治療，可用于出血風(fēng)險未增加的PAD高?；颊?。

指南編寫組強(qiáng)調(diào)，在PAD患者，選擇最佳的抗血小板治療和選擇最佳的劑量是一個很大的挑戰(zhàn)。未來仍需要進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗和觀察性研究來明確抗血小板藥物治療的療效和風(fēng)險。

3，肢體嚴(yán)重缺血的治療建議見表4。

為期5年的BASIL（Bypass Versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg）試驗共納入了452名下肢嚴(yán)重缺血的PAD患者，患者被隨機(jī)分配到開放性手術(shù)組或球囊血管成形術(shù)組進(jìn)行初始治療。這項試驗評估的主要結(jié)局是保肢生存率和總生存率。2005年公布的初步結(jié)果表明，對于因腹股溝下疾病導(dǎo)致下肢嚴(yán)重缺血的PAD患者，行搭橋手術(shù)和行球囊血管成形術(shù)的短期臨床預(yù)后相似。這些初步的研究結(jié)果表明，搭橋手術(shù)的費(fèi)用比球囊血管成形術(shù)高出三分之一，發(fā)病率也更高。

該試驗的初步結(jié)果還顯示，2年后，首選球囊血管成形術(shù)患者的整體存活率增加，并且有更少的截肢率。然而，這個初步結(jié)果是基于一個事后分析的結(jié)果而且事件數(shù)量相對較少。因此，為了明確（或推翻）這一結(jié)果，更長時間的后續(xù)隨訪是必要的。2.5年隨訪后（文章已發(fā)表）確認(rèn)，兩者（行搭橋手術(shù)和行球囊血管成形術(shù)）在保肢生存率和整體存活率之間無顯著差異。然而，對于那些隨機(jī)分組后存活至少2年的患者而言，選擇搭橋手術(shù)的患者的整體生存期顯著增加7.3月（95%CI 1.2～13.4月，P=0.02），保肢生存率增加近5.9月（95%CI 0.2～12.0月，P=0.06）。綜上所述，就該試驗的所有患者而言，兩者（行搭橋手術(shù)和行球囊血管成形術(shù)）在保肢生存率和整體生存期都沒有顯著差異性。