經(jīng)橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入治療的比較

武冬冬 楊曉燕

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院 安徽蕪湖 241000)

冠狀動(dòng)脈造影(CAG)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)(PTCA)以及支架植入術(shù)(PCI)是目前診治冠心病的重要手段，以解除冠脈動(dòng)脈狹窄和閉塞，防止血管塌陷及夾層形成，保持血流通暢，可取得明顯改善預(yù)后的治療手段［1］。我院在積累了多年股動(dòng)脈途徑冠心病介入治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，開(kāi)展了經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的PCI診斷、治療，取得了良好效果。現(xiàn)就經(jīng)2種途徑介入治療的穿刺效果及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較和分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2008年10月～2011年6月住院行選擇性CAG和/或PCI的患者50例，按穿刺途徑分為橈動(dòng)脈組(A組)26例和股動(dòng)脈組(B組)24例。橈動(dòng)脈組男14例，女12例，年齡42～76歲;股動(dòng)脈組男18例，女6例，年齡40～77歲。兩組年齡、性別、病情等比較，無(wú)顯著差異，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料和危險(xiǎn)因素比較

1．2 方法 橈動(dòng)脈穿刺途徑入選標(biāo)準(zhǔn):橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，Allen試驗(yàn)陰性。排除標(biāo)準(zhǔn):一側(cè)橈動(dòng)脈波動(dòng)明顯減弱或消失;外周動(dòng)脈炎;雙側(cè)Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，橈動(dòng)脈穿刺局部感染。股動(dòng)脈穿刺途徑入選標(biāo)準(zhǔn):股動(dòng)脈搏動(dòng)良好者。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心衰不能耐受長(zhǎng)時(shí)間平臥者;股動(dòng)脈穿刺局部感染;下肢骨折、嚴(yán)重外傷。經(jīng)橈動(dòng)脈路徑患者，右上肢自然平伸外展30°左右，選橈骨莖突近端稍上方橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn);穿刺成功后置入6F鞘，經(jīng)鞘內(nèi)注射硝酸甘油200μg、異搏定2．5mg，肝素3000U。2種手術(shù)方法均按Seldinger穿刺法股動(dòng)脈穿剌，造影導(dǎo)管多選用6F JL3．5、JR4．0，常規(guī)投照體位進(jìn)行左冠和右冠造影。

2 結(jié)果

兩組并發(fā)癥情況見(jiàn)表2，穿刺效果比較見(jiàn)表3。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較(例，%)

表3 兩組患者穿刺效果比較(±s)

表3 兩組患者穿刺效果比較(±s)

注:與A組比較，*P ＞0．05

組別 例數(shù) 加壓包扎時(shí)間(h)手術(shù)操作時(shí)間(min)術(shù)后臥床時(shí)間(h)一次性動(dòng)脈穿刺成功率(%)A組26 4．25 ±0．34 25．5 ±8．19 0 94．2 B 組 24 12．2 ±1．89 23．3 ±5．34* 20．7 ±4．54 99．3*

3 護(hù)理

3．1 術(shù)前護(hù)理 患者在術(shù)前會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的心理反應(yīng)。系統(tǒng)的術(shù)前教育和詳細(xì)、具體的術(shù)前指導(dǎo)是一種重要且有效的護(hù)理手段，能夠減輕患者焦慮心理。術(shù)前1d做好雙側(cè)手掌至腕關(guān)節(jié)上10cm處清潔，為防止橈動(dòng)脈穿刺失敗后行股動(dòng)脈穿刺，腹股溝區(qū)也需備皮，余同經(jīng)股動(dòng)脈途徑行 PTCA術(shù)前準(zhǔn)備。各種監(jiān)護(hù)儀器和搶救藥品處于備用狀態(tài)。

3．2 術(shù)中護(hù)理 協(xié)助患者取平臥位，上肢外展于支撐架上，選擇右上肢以外的肢體建立靜脈通路。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。血壓明顯下降時(shí)，應(yīng)靜脈注射或靜脈滴注多巴胺等血管活性藥物;心率明顯減慢時(shí)即給予阿托品0．5～1mg靜脈注射，若 1 ～2min 內(nèi)心率無(wú)變化，可再追加0．5 ～1mg［2］。

3．3 術(shù)后護(hù)理 ①拔除鞘管后的護(hù)理。因橈動(dòng)脈壓力較股動(dòng)脈低，出血機(jī)會(huì)少，術(shù)后4h即可拔除鞘管，用橈動(dòng)脈壓迫儀壓迫。注意局部有無(wú)滲血，并囑患者手指活動(dòng)，以判斷包扎松緊。②穿刺部位的護(hù)理。24h內(nèi)嚴(yán)密觀察動(dòng)脈穿刺部位及術(shù)側(cè)肢體。局部血液循環(huán)觀察指標(biāo)有指體色澤、指/趾溫，毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)等，對(duì)穿刺部位血液循環(huán)觀察需要綜合分析判斷，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師，給予進(jìn)一步檢查。

3．4 并發(fā)癥的護(hù)理 ①出血和血腫。出血和穿刺點(diǎn)血腫較容易觀察，出血時(shí)患者會(huì)感覺(jué)到穿刺點(diǎn)附近皮膚潮濕。股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)人工壓迫15min，患肢制動(dòng)6h、臥床24h完全能達(dá)到預(yù)防穿刺點(diǎn)出血的目的［3］，一旦形成血腫，應(yīng)立即重新壓迫止血，并加壓包扎。拔管24h后可下床活動(dòng)，當(dāng)咳嗽或用力活動(dòng)時(shí)，應(yīng)按壓穿刺部位。同時(shí)早期還應(yīng)觀察有無(wú)齒齦出血、血尿、鼻出血等。②迷走反射。原因主要有疼痛刺激及精神過(guò)度緊張，拔管前護(hù)理人員應(yīng)向患者做好解釋工作，講明拔管方法，解除患者緊張心理，并分散患者注意力。拔管的整個(gè)過(guò)程密切觀察生命體征變化。拔管后3min內(nèi)護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者血壓、心率及心電監(jiān)護(hù)情況，密切觀察患者的面色表情，詢問(wèn)患者有無(wú)頭暈、惡心的感覺(jué)，一旦發(fā)現(xiàn)低血壓狀態(tài)，積極配合醫(yī)生進(jìn)行緊急搶救。

4 討論

從2種穿刺途徑患者發(fā)生皮下出血及血腫、迷走反射、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺的例數(shù)比較得知，A組經(jīng)橈動(dòng)脈途徑穿刺的患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于B組。比較了兩組的穿刺效果，其中A組患者加壓包扎時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間明顯下降(P＜0．05)，而A組的一次性動(dòng)脈穿刺成功率及手術(shù)操作時(shí)間均低于B組，差異有顯著性(P＞0．05)，通過(guò)數(shù)據(jù)的綜合分析，說(shuō)明經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠脈介入治療安全可行，具有明顯優(yōu)越性。

經(jīng)股動(dòng)脈途徑是冠心病介入治療的傳統(tǒng)途徑，相對(duì)技術(shù)較成熟。股動(dòng)脈較粗，位置表淺，對(duì)于術(shù)者來(lái)說(shuō)，操作容易進(jìn)行，穿刺成功率高。但股動(dòng)脈與靜脈和神經(jīng)伴行的特點(diǎn)使動(dòng)靜脈瘺等血管和神經(jīng)損傷很難避免，且股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶下方約2cm，術(shù)后壓迫止血需胯髖關(guān)節(jié)打8字繃帶。長(zhǎng)時(shí)間平臥多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)腰背不適感，增加部分患者下肢靜脈血栓形成和尿潴留的危險(xiǎn)?；颊呱畈荒茏岳?，增加護(hù)理工作量，且股動(dòng)脈相對(duì)不暴露，不利于患者創(chuàng)口的觀察。另外，在拔除股動(dòng)脈鞘管時(shí)應(yīng)警惕血管迷走反射的發(fā)生，尤其是精神緊張，對(duì)疼痛敏感及血容量不足者，嚴(yán)重的可引起休克或暈厥［4］。相對(duì)股動(dòng)脈來(lái)說(shuō)，橈動(dòng)脈較細(xì)，因而在技術(shù)操作上要求就比較高，穿刺、操作相對(duì)較難。因而術(shù)前應(yīng)做嚴(yán)格的體質(zhì)篩查，應(yīng)在熟練掌握了冠脈造影技術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行，以防發(fā)生不測(cè)。但隨著導(dǎo)管技術(shù)和操作醫(yī)生熟練程度的不斷提高，其成功率也不斷提高。總之，研究表明2種途徑都是安全有效的，但與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑出血等并發(fā)癥少，更具有安全性和可行性。

［1］ 胡大一，徐亞偉．冠心病的現(xiàn)代治療［M］．上海:同濟(jì)大學(xué)出版社，2007．164 －165，234

［2］ 沈秀蘭．經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療的護(hù)理［J］．解放軍護(hù)理雜志，2009，26(1B):48 －9

［3］ 李 偉，劉祚燕，文春玉，等．股動(dòng)脈穿刺術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間與止血效果的研究［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(12A):5 －6

［4］ 林 芳，陳秀清，王美蘭，等．經(jīng)皮橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的護(hù)理觀察與比較［J］．護(hù)理研究，2008，22(3):807