新生兒敗血癥患者血小板變化的臨床意義

蔣 燕，巨 容

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院新生兒科，四川 成都 610041)

新生兒血小板動態(tài)變化與病情嚴重程度緊密相關(guān)。在臨床治療中，病情加重或者減輕都與其血小板動態(tài)變化相關(guān)。為了解新生兒血小板動態(tài)變化與其病情嚴重程度及預(yù)后的關(guān)系，本文回顧性分析本院2009年1月至2011年9月收治、確診的142例新生兒敗血癥病例，探討患兒病情嚴重程度及預(yù)后與其血小板變化之間的關(guān)系。希望通過觀察患兒血小板動態(tài)變化情況，及時監(jiān)測其病情，初步判斷預(yù)后，為早期干預(yù)和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取的142例病例為2009年1月至2011年9月我院收治的新生兒敗血癥患兒，其診斷標準依照2003年昆明會議制定的新生兒敗血癥診療方案之確診標準和臨床診斷標準［1］。其中，血培養(yǎng)確診敗血癥組39例(陽性檢出率為27.2%)，臨床診斷敗血癥103例。所有研究病例均除外其他引起血小板變化的疾病，如血液系統(tǒng)疾病、脾功能亢進等。

1.2 研究方法

142例患兒均在入院第1天和第3天取末梢血進行血常規(guī)檢查;同時在入院第1天時，嚴格遵循無菌操作，抽取患兒靜脈血2～3 mL，按10∶1接種于專用增菌培養(yǎng)基中進行細菌培養(yǎng)。所有患兒均采取綜合治療措施，給以保暖、必要時吸氧、維持水、電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境平衡、保證充足的熱卡。根據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇新生兒可用的抗生素靜脈注射治療，并根據(jù)所感染的致病菌和是否合并顱內(nèi)感染決定抗生素使用療程，一般在14～21 d。按照是否合并休克及休克程度作為敗血癥輕重分度依據(jù)，將其分為2組:病情危重組64例(合并休克，休克評分＞6分)，病情輕微組78例(未合并休克或合并休克但休克評分≤6分)，分析比較兩組患兒血小板計數(shù)與病情嚴重度的關(guān)系［2］。根據(jù)預(yù)后將病情危重組分為死亡及存活組，分析比較其第1天和第3天血小板計數(shù)變化與預(yù)后的關(guān)系，并探討輸注血小板的干預(yù)價值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x－±s)表示，兩組均數(shù)的比較用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，其P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病情嚴重組與病情輕微組臨床資料比較

結(jié)果顯示:142例患兒中病情危重組和病情輕微組其在性別、胎齡、發(fā)病日齡方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 臨床資料比較

2.2 血小板變化與新生兒敗血癥嚴重程度的關(guān)系

142例患兒中，血小板減少68/142例，血小板減少發(fā)生率47.8%，其中64例為危重組，4例為輕微組;13/142例死亡，病死率為9.2%，其中死亡患兒均為危重組。

142例患兒中病情危重組和病情輕微組，血小板計數(shù)(入院第1天)之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)，見表 2。

表2 情危重組和病情輕微組血小板計數(shù)比較

2.3 血小板變化與新生兒敗血癥預(yù)后的關(guān)系

危重組中未輸注血小板53例(排除輸注血小板對結(jié)果影響)進行第1天和第3天血小板計數(shù)比較，結(jié)果顯示死亡組、存活組間血小板計數(shù)差異明顯，死亡組明顯低于存活組，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);兩組第1天、第3天計數(shù)動態(tài)變化比較，差異明顯(P＜0.05)，存活組第3天血小板均有明顯回升，提示血小板很快回升者預(yù)后較好。結(jié)果見表3。

表3 血小板計數(shù)與新生兒敗血癥預(yù)后的關(guān)系

2.4 干預(yù)措施對血小板變化的影響

危重組64例患兒，血小板低于30×109/L者49例，均建議進行輸注血小板治療，其中38例因家屬拒絕或血站血源緊張等原因未能如愿，故本組患兒中僅11例給予了血小板輸注治療。6/11例血小板輸注治療的患兒死亡，死亡率54.5%;7/38例未進行血小板輸注治療的患兒死亡，死亡率為18.4%?？梢娢Ｖ鼗純貉“遢斪⒅委煵⒉荒芙档退劳雎?。

3 討論

3.1 新生兒血小板計數(shù)與感染嚴重度的關(guān)系

新生兒敗血癥是指新生兒期細菌或真菌侵入血液循環(huán)，并在其中生長繁殖，產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染。感染因素侵襲機體后可產(chǎn)生炎癥介質(zhì)和細胞毒素，如血小板活化因子(platelet actwating factor，PAF)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1(1L-1)、白介素-6(1L-6)等，激活粒細胞使內(nèi)皮細胞損傷，血小板粘附，進一步釋放促炎介質(zhì)、氧自由基和脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等，并在體內(nèi)形成“瀑布效應(yīng)”樣連鎖反應(yīng)，引起組織細胞損傷和全身炎癥反應(yīng)［12］，并隨著全身炎癥反應(yīng)綜合癥的進展與惡化，最后發(fā)生多器官、多系統(tǒng)功能衰竭［2－11］。

近年來發(fā)現(xiàn)新生兒感染時血小板計數(shù)會發(fā)生改變。Torkaman等［3］研究發(fā)現(xiàn)，敗血癥是引起血小板減少的明確危險因素。血小板減少機制是復(fù)雜的，可能是由于吸收內(nèi)毒素，血小板破壞增加;骨髓受抑制而影響血小板生成;或血小板對細菌脂多糖和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生反應(yīng)造成凝集，這種凝聚效應(yīng)會因血小板和白細胞間相互作用而加強;免疫機制也參與感染誘發(fā)血小板減少，產(chǎn)生抗血小板抗體，形成免疫復(fù)合物導(dǎo)致血小板破壞增多［5－6］;或因并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)而使血小板消耗過多。全身炎癥反應(yīng)越重，則血小板計數(shù)下降亦越顯著。Sharma等［7］也發(fā)現(xiàn)，新生兒敗血癥的嚴重性與血小板計數(shù)之間呈負相關(guān)，即病情越重，血小板計數(shù)越低。本研究顯示新生兒敗血癥血小板減少68例，發(fā)生率為47.8%;且感染越重，血小板降低越明顯，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義，提示血小板計數(shù)可作為反映敗血癥病情嚴重程度的重要指標之一。

3.2 新生兒血小板動態(tài)變化與預(yù)后的關(guān)系

目前國內(nèi)關(guān)于新生兒敗血癥預(yù)后與血小板變化間關(guān)系的研究較少。為此，本研究回顧性分析了新生兒敗血癥血小板計數(shù)變化與預(yù)后的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，新生兒敗血癥的病死率為9.2%。死亡組血小板回升慢，休克難以糾正，多器官系統(tǒng)功能衰竭，臨床療效差。死亡組與存活組第3天血小板計數(shù)及其動態(tài)變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示若血小板能很快回升，炎癥反應(yīng)得以控制，并減輕，TNF-α水平減低［4］，PAF的過度活化作用在病程中也逐漸恢復(fù)，預(yù)后較好，死亡率低。故監(jiān)測血小板動態(tài)變化對疾病預(yù)后判斷有指導(dǎo)意義。

3.3 干預(yù)措施的探討

敗血癥治療已規(guī)范，對嚴重感染患兒丙種球蛋白已普遍使用，提升血小板作用明確，但是對預(yù)防性血小板輸注仍應(yīng)慎重。有研究表明預(yù)防性血小板輸注不能降低死亡率，單純血小板減少一般不會在血小板計數(shù) ＞10×109/L時引起嚴重的自發(fā)性出血［8－10］。本研究顯示危重患兒血小板輸注治療并不能降低死亡率。本次研究中血小板減低患兒臨床活動性出血表現(xiàn)不明顯，僅3例有皮膚瘀斑;病情好轉(zhuǎn)后血小板計數(shù)＞50×109/L時腰穿腦脊液檢查，均未提示顱內(nèi)出血。本研究死亡組患兒死因系多器官系統(tǒng)功能衰竭，尤其是難以糾正的休克、DIC，酸中毒，循環(huán)衰竭、腎功能衰竭。死亡組血小板回升慢，休克難以糾正，臨床療效差。因此，雖然目前有相當?shù)淖C據(jù)表明降低預(yù)防性輸注血小板臨界值是很安全的，但具體標準仍需進一步研究與規(guī)范。

綜上所述，新生兒血小板檢查臨床采樣方便，而且能較靈敏地反映危重敗血癥患兒的病情和預(yù)后，因而可作為新生兒敗血癥治療效果及預(yù)后監(jiān)測的一個可靠指標。

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