快速康復(fù)外科理念在膀胱腫瘤電切術(shù)圍手術(shù)期患者護理中的應(yīng)用

杏玲芝 喬夠梅 陸 皓 閆素芝 孫玉玲

我國膀胱腫瘤發(fā)病率位居泌尿系腫瘤的第一位，發(fā)病年齡平均65歲［1］，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高。老年患者各臟器功能逐漸衰退，手術(shù)耐受性差，圍術(shù)期護理對于患者的康復(fù)至關(guān)重要。Kehlet［2］于2001年提出快速康復(fù)外科理念(fast－track surgery，F(xiàn)TS)，使得傳統(tǒng)外科理念有了較大變化。其主旨就是在快速康復(fù)理念指導(dǎo)下，通過術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用一系列基于循證醫(yī)學(xué)的有效措施，使得患者在術(shù)后得以更快恢復(fù)，減輕痛苦。通過對經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后患者實施FTS干預(yù)，以達到加快患者術(shù)后恢復(fù)、減少并發(fā)癥、縮短住院時間、改善生活質(zhì)量的目的。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月～2012年2月我科收治經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)患者100例，將患者隨機分為觀察組與對照組各50例。觀察組男31例，女19例。年齡42～83歲，平均(63.20±0.52)歲。腫瘤復(fù)發(fā)2次以上13例，直腸轉(zhuǎn)移1例，偶發(fā)膀胱腫瘤14例，無痛性肉眼血尿22例。對照組男33例，女17例。年齡40～80歲，平均(61.20±0.52)歲。腫瘤復(fù)發(fā)2次以上13例，偶發(fā)膀胱腫瘤16例，無痛性肉眼血尿21例。患者均經(jīng)過B超檢查、膀胱鏡檢查確診，排除嚴重臟器病變及內(nèi)分泌代謝性疾病。兩組患者性別、年齡、病程、麻醉方式、手術(shù)方式等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 術(shù)前健康教育和心理護理 對照組患者進行常規(guī)護理，如入院宣教、外科常規(guī)護理和腸道準備;觀察組給予術(shù)前FST術(shù)前健康教育，包括手術(shù)方案的介紹、圍術(shù)期配合措施等。由于患者對腫瘤疾病的恐懼、新技術(shù)(微創(chuàng))手術(shù)的不了解，擔心術(shù)后效果、康復(fù)情況，加之尿管的刺激，膀胱痙攣引起的劇烈疼痛，患者心理負擔較重、精神壓力大，擔心手術(shù)創(chuàng)傷不能承受。我們針對以上原因采取個案心理疏導(dǎo)和支持，同病種痊愈患者的現(xiàn)身說法，消除患者負性情緒，解除患者心理障礙，使其積極配合治療。

1.2.2 腸道準備 對照組術(shù)前1 d晚禁食，給予灌腸。觀察組術(shù)前1 d正常進食，術(shù)晨禁食水，術(shù)前遵醫(yī)囑靜脈補液500～1000 ml。

1.2.3 圍手術(shù)期護理 (1)管道護理。對照組按傳統(tǒng)泌尿外科常規(guī)管道護理。觀察組責任護士術(shù)后密切觀察患者的生命體征，向患者及其家屬講明術(shù)后持續(xù)生理鹽水膀胱沖洗及觀察沖洗液顏色的重要性，加強健康教育及指導(dǎo)。根據(jù)引流液的顏色調(diào)節(jié)沖洗速度，出血多時可快速沖洗，防止血塊堵塞尿管，每30～60 min用手擠壓尿管1次，保持通暢，隨著沖洗液顏色逐漸變淺可逐漸減慢沖洗速度。留置尿管期間，每日用0.1%新潔爾滅大棉簽消毒尿道口2次/d。引流袋的位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，防止尿液反流引起逆行感染，引流袋每日更換，注意保持尿道外口清潔。妥善固定尿管，防止打折、扭曲、受壓及脫落。告知患者飲水3000 ml/d以上，增加尿量，起到內(nèi)沖洗的作用。(2)圍手術(shù)期體溫維護。大量沖洗、麻醉、手術(shù)時間較長等原因，均可導(dǎo)致機體處于低體溫狀態(tài)。對照組按常規(guī)保暖護理措施。觀察組手術(shù)室溫度＞29.5℃，灌注液可加熱至35～37℃，并且監(jiān)測體溫。術(shù)中加強覆蓋，避免不必要的暴露，給予面罩吸氧，以防血液稀釋引起低氧血癥?；夭∈液笊w雙層棉被，室溫維持在22～24℃，以預(yù)防低體溫的發(fā)生，一般不用熱水袋升溫，防止燙傷。(3)術(shù)后膀胱痙攣的護理。對照組患者疼痛時，給予肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛劑。觀察組術(shù)前講解膀胱痙攣發(fā)生的機理和影響因素，告知患者精神緊張、焦慮引起和加重膀胱痙攣的主要原因。讓患者回憶曾經(jīng)體驗過的最疼痛的經(jīng)歷和體會，對以后出現(xiàn)的疼痛能有充分的思想準備。術(shù)后24 h內(nèi)每12 h 1次雙氯滅痛栓1粒納肛，可有效緩解疼痛不適感。指導(dǎo)患者術(shù)后采取舒適體位，指導(dǎo)患者深呼吸和轉(zhuǎn)移注意力的方法，如音樂療法、放松療法等，可以減輕膀胱痙攣。膀胱沖洗液顏色轉(zhuǎn)清應(yīng)盡早停止沖洗。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院天數(shù)、住院總費用等各項觀察指標的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，兩組患者平均住院時間、住院費用比較采用兩獨立樣本t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均住院時間、住院費用比較(表1)

表1 兩組患者平均住院時間、住院費用比較(±s)

表1 兩組患者平均住院時間、住院費用比較(±s)

組別對照組觀察組t值P 值例數(shù) 住院時間(d)住院費用(元)50 14.00 ±3.19 14800.32 ±1400.56 50 11.00 ±2.42 11786.48 ±1100.36 5.2979 11.9650＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(表2)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

微創(chuàng)外科技術(shù)是FTS的核心內(nèi)容［3］，在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)患者中，圍手術(shù)期的管理對于患者的生命安全及手術(shù)的成敗至關(guān)重要［4］。胃腸排空時間為4～6 h，患者等待手術(shù)時間通常為8～12 h，術(shù)前禁食水6～8 h，禁食水期間機體本身會有部分的液體丟失，導(dǎo)致機體電解質(zhì)不平衡，此項手術(shù)通常采用硬膜外麻醉+腰麻，麻醉均可致相應(yīng)的交感神經(jīng)阻滯，導(dǎo)致潛在的血容量不足。觀察組術(shù)前遵醫(yī)囑靜脈補液500～1000 ml液體，不僅預(yù)見性防止?jié)撛诘囊后w丟失量，保證了機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對患者在術(shù)中保持生命體征的平穩(wěn)具有非常重要的意義，減少了術(shù)后補液量，促進胃腸道功能快速恢復(fù)，早期進食、合理營養(yǎng)搭配，患者體力恢復(fù)快，早日下床活動，預(yù)防了肺部感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

圍手術(shù)期低體溫是常見的一種繼發(fā)性病理改變，而且行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)需要大量生理鹽水沖洗膀胱，防止血凝塊堵塞尿管。由于水的傳導(dǎo)作用可帶走大量熱量，增加機體額外熱能的消耗，機體為維持體溫恒定，就要增加產(chǎn)熱，引起寒戰(zhàn)不適［5］。膀胱腫瘤患者大多數(shù)年齡較大，常存在顯性或隱性心腦血管疾病，手術(shù)耐受性差。同時，體溫大幅度下降會引起進行性血小板減少，抑制血小板凝聚，阻止血凝塊串聯(lián)，從而引起凝血功能障礙，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血量增加［6］。因此，我們通過對灌洗液的溫度加熱、手術(shù)間室溫、手術(shù)床溫度等各種保溫措施，確?；颊咝g(shù)中體溫的恒定，減少人體熱量的丟失，降低了因體溫下降導(dǎo)致的寒戰(zhàn)、感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

由于手術(shù)創(chuàng)傷、留置尿管、氣囊壓迫及術(shù)后膀胱沖洗，常常引起膀胱陣發(fā)性痙攣，患者煩躁不安，疼痛難忍，增加患者的痛苦?；颊呔窬o張、焦慮可誘發(fā)膀胱痙攣，且使膀胱痙攣的次數(shù)明顯增加，約占膀胱痙攣患者總數(shù)的87%［7］，有效避免膀胱痙攣引起的疼痛是膀胱腫瘤術(shù)后患者良好恢復(fù)的關(guān)鍵。對照組患者給予傳統(tǒng)護理，護士依據(jù)痛尺評估患者疼痛度，輕度疼痛運用暗示、分散注意力方法可減輕疼痛;重度用藥物療法。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳，導(dǎo)致住院時間的延長。為減輕患者疼痛，護理人員對觀察組患者術(shù)前做好預(yù)知性健康教育，讓患者及家屬了解引起膀胱痙攣的原因和有效措施，使患者提前有心理準備和信心應(yīng)對突然發(fā)作的膀胱痙攣。術(shù)后24 h內(nèi)給予雙氯滅痛栓1粒納肛，讓機體處于連續(xù)鎮(zhèn)痛狀態(tài)，部分患者僅有輕微疼痛，緩解了術(shù)后膀胱痙攣引起疼痛癥狀的不適感，使痙攣持續(xù)的時間明顯縮短，有效減輕了患者的痛苦，提高了患者對護理工作的依從性，增加了術(shù)后的舒適感，為手術(shù)的成功創(chuàng)造了有力的條件。

做好圍術(shù)期各項環(huán)節(jié)的準備工作有利于手術(shù)的順利進行，因此，做好經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)患者圍術(shù)期的指導(dǎo)可提高患者對手術(shù)的正確認識和自我保健意識，加快患者康復(fù)的進程。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用低于對照組(P＜0.05)，住院時間短于對照組(P ＜0.05)。FIS應(yīng)用于經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后患者，可以減輕患者心理負擔，提高患者滿意度，促進患者早日康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］吳階平主編.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:965.

［2］張 曄，張海燕.快速康復(fù)外科理念在復(fù)雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用及護理［J］.護士進修雜志，2010，25(1):48－49.

［3］譚黃業(yè)，樊獻軍，肖詠梅，等.快速康復(fù)外科在腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國普通外科雜志，2011，20(2):146－149.

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［5］蘇秀英.加溫沖洗腹腔鏡預(yù)防患者術(shù)中低體溫的探討［J］.現(xiàn)代護理，2006，12(6):1517－1518.

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