心尖球形綜合征致惡性心律失常1例的護(hù)理

阮奕祺，陳香萍，徐 意

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016）

心尖球形綜合征（apical ballooning syndrome，ABS）的臨床特征包括心理應(yīng)激誘發(fā)伴有胸痛的一過性、可逆性左室收縮功能障礙和心尖局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，以及類似急性心肌梗死的心電圖改變和心肌酶譜升高。ABS的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，研究者大多認(rèn)為與血中兒茶酚胺過度升高有關(guān)［1］。日本Dote于1991年首次報(bào)道了這種心肌病，命名為tako－tsubo心肌?。?］。2006年美國(guó)Mayo臨床中心首次把它定義為ABS［3］。2007年美國(guó)心肺循環(huán)機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)表明，在120萬心臟病患者中，ABS的發(fā)病率僅占1%［3］，另有研究表明94%的ABS患者是絕經(jīng)后的女性，且既往無心臟病史［4］。本病不同于心肌梗死，有突然起病并快速好轉(zhuǎn)的特點(diǎn)，病死率在2%～6%［5］。2010年11月，本院心內(nèi)科收治1例ABS致惡性心律失?；颊?，經(jīng)治療和精心護(hù)理，康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，63歲。2010年11月14日，因突發(fā)意識(shí)不清1h，擬“急性心肌梗死”急診入院。入院前1h突發(fā)意識(shí)不清，伴四肢抽搐，持續(xù)2min后自行恢復(fù)，無胸痛、氣促。在等待120車過程中再發(fā)意識(shí)不清1次，持續(xù)約3min后自行恢復(fù)。入院時(shí)檢查：意識(shí)清，體溫36.7℃，脈搏38次／min，呼吸31次／min，血壓93／60mmHg；實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖13.0mmol／L，血鉀3.79mmol／L，肌鈣蛋白0.74μmol／dl；心電圖顯示：頻發(fā)室性早搏＋短串室速呈尖端扭轉(zhuǎn)型，見圖1；心電圖超聲顯示：左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）35%，急診送心導(dǎo)管室行冠脈造影顯示陰性，并行左室造影顯示左室收縮期心尖部呈球形膨出，似燒瓶狀，見圖2，遂以ABS收治ICU。經(jīng)對(duì)癥治療，予保護(hù)性氣管插管，呼吸機(jī)維持氣道通暢，使用異丙腎上腺素改善心臟電活動(dòng)，減輕室性異位心律的發(fā)生，并加用多巴胺維持心、腦、腎等組織氧供。11月16日，心律轉(zhuǎn)為竇性心律，偶有室性早搏，見圖3。11月17日，行炫速雙源CT檢查顯示冠狀動(dòng)脈無異常，11月18日，轉(zhuǎn)心內(nèi)科繼續(xù)治療，復(fù)查心臟彩超顯示EF 56%?；颊哂?1月21日康復(fù)出院，當(dāng)日心電圖為竇性心律伴心肌勞損。

圖1 多源室性早搏伴短陣室速

圖2 左室收縮呈燒瓶心

圖3 竇性心律偶有室性早搏

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 詢問病史時(shí)，了解患者是因“喪女之痛”刺激誘發(fā)本病，加之患者對(duì)ABS缺乏認(rèn)識(shí)、對(duì)相關(guān)治療不理解，出現(xiàn)焦慮和恐懼心理。安置患者在單人病室，為其提供安全、溫馨的環(huán)境；因患者文化程度不高、信仰佛教，為患者提供一些佛教的輕音樂，如大悲咒等，在晨間和晚間護(hù)理時(shí)各播放1次，每次時(shí)間控制在30min左右，本病例經(jīng)音樂治療，心境逐漸平靜；與精神衛(wèi)生科醫(yī)生聯(lián)系，予以心理疏導(dǎo)，減輕患者的焦慮、恐懼情緒；護(hù)士積極與患者及家屬交談，告知疾病相關(guān)知識(shí)，解釋低灌注和頻發(fā)惡性心律失常的危害，使患者及家屬提高認(rèn)知水平，積極配合治療。

2.2 用藥護(hù)理

2.2.1 抗心律失常的用藥護(hù)理 血鉀降低可致室性期前收縮，因此，每2h監(jiān)測(cè)血鉀，開通中心靜脈，遵醫(yī)囑予等滲鹽水20ml＋10%氯化鉀20ml＋25%硫酸鎂10ml靜脈泵注，速度為25ml／h，經(jīng)治療后患者血鉀穩(wěn)定在4.0～4.5mmol／L；予異丙腎上腺素4mg＋等滲鹽水50ml，以10ml／h的速度持續(xù)靜脈泵注，以提高竇房結(jié)的正性電位，打消異位興奮，重建竇性節(jié)律，經(jīng)治療后，使室性心律得到有效控制，逐漸減少異丙腎上腺素的劑量，以2ml／h速度維持至第2天停用；患者入ICU當(dāng)晚因頻發(fā)惡性心律失常曾引起短暫心搏驟停，遵醫(yī)囑予硝酸甘油保護(hù)冠狀動(dòng)脈、磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞、多巴胺穩(wěn)定血壓，保證心、腦、腎等重要臟器的血供。

2.2.2 中藥疏肝護(hù)理 患者因?yàn)閭倪^度，導(dǎo)致肝郁脾虛，肝喜條達(dá)、惡抑郁，若情志不暢，肝木不能條達(dá)，則肝體失于柔和，以致肝郁血虛［6］。遵醫(yī)囑在逍遙散方劑基礎(chǔ)上加用酸棗仁和丹參，使藥效在疏肝解郁基礎(chǔ)上兼有鎮(zhèn)靜安神作用，起到了預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的作用，告知患者服中藥的作用，鼓勵(lì)患者服藥。本病例經(jīng)服用5d方劑后，精神癥狀改善，睡眠質(zhì)量提高。

3 小 結(jié)

ABS是由于腎上腺素能系統(tǒng)的激活，使兒茶酚胺大量釋放入血，引起冠狀動(dòng)脈痙攣，加上冠狀動(dòng)脈從心底部到心尖部存在血流的梯度差以及心尖部心肌的空間三維結(jié)構(gòu)，引發(fā)心尖部收縮功能急性障礙所致。護(hù)理重點(diǎn)為積極做好心理護(hù)理，通過各種途徑穩(wěn)定患者情緒，重視用藥護(hù)理，及時(shí)糾正心律失常，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，是提高ABS療效的關(guān)鍵。

［1］Wittstein is，Thienann dr，lima ja，et al.Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stesee［J］.N Engij Med，2005，352：539－548.

［2］鄭剛.左心室心尖球形綜合征臨床研究現(xiàn)狀［J］.中國(guó)心血管雜志，2008，13（6）：407.

［3］Akashi YJ，Nakazawa K，Sakakibara M，et al.The clinical features of takotsubo cardiomyopathy［J］.Q J Med，2003，96（8）：563－573.

［4］Hertting K，Krause K，Hle T，et al.Transient left ventricular apical ballooning in a community hospital in germany［J］.Int J Cardiol，2006，112（3）：282－288.

［5］Donohue D，Movahed MR.Clinical characteristics，demographics and prognosis of transient left ventricular apical ballooning syndrome［J］.Heart Fail Rev，2005，10（4）：311－316.

［6］鄧中甲.方劑學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：84.