標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷分析

黎開宇 李斌 陳昶春

隨著現(xiàn)代工業(yè)和道路建設(shè)的發(fā)展，顱腦創(chuàng)傷患者呈明顯增加態(tài)勢[1-2]，如何降低重型顱腦損傷患者的高病死率和致殘率一直是困擾神經(jīng)外科醫(yī)師的難題[3]。重型顱腦損傷合并嚴重的腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱高壓是導致患者死殘的主要原因[4-5]。自從20世紀90年代初Becker等主張采用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)(standard large trauma craniotomy)治療急性幕上顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷、惡性顱內(nèi)高壓患者，2005年1月～2009年12月廣東醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治符合重型顱腦損傷診斷標準[6]的患者采用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療，評價兩種不同手術(shù)對重型顱腦損傷患者的治療效果。91例，其中48例采用標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療；另外43例采用常規(guī)骨瓣開顱治療。對它們的術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后6個月的格拉斯哥預后評分(Glosgow Outcome Scale,GOS)進行比較，評價兩種不同手術(shù)對重型顱腦損傷患者的治療效果。

圖1 標準外傷大骨瓣手術(shù)開顱切口

1 資料與方法

1.1 臨床資料 91例均屬于重型顱腦損傷（Glosgow Coma Scale, GCS≤8），損傷類型包括廣泛腦挫裂傷、出血、水腫，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷，急性腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷和顱內(nèi)多發(fā)性血腫，但不包括單純硬膜外血腫。91例分為標準外傷大骨瓣治療組和常規(guī)骨瓣對照組。標準外傷大骨瓣治療組48例，男29例，女19例；車禍傷41例，打擊傷6例，墜落傷1例；年齡15～72歲，平均42.6歲；傷后持續(xù)昏迷35例，雙側(cè)瞳孔散大7例，單側(cè)瞳孔散大20例，入院時平均GCS5.47分；CT掃描顯示：雙側(cè)彌漫性腦腫脹、腦溝腦回消失9例，單側(cè)腦腫脹、中線結(jié)構(gòu)明顯移位39例（其中伴同側(cè)廣泛腦挫裂傷并多發(fā)腦內(nèi)血腫23例，伴薄層硬膜下血腫16例）。常規(guī)骨瓣對照組43例，男26例，女17例；車禍傷38例，打擊傷5例；年齡13～75歲，平均43.4歲；傷后持續(xù)昏迷31例；雙側(cè)瞳孔散大5例，單側(cè)瞳孔散大17例，入院時平均GCS5.54分；CT掃描顯示：雙側(cè)彌漫性腦腫脹、腦溝腦回消失7例，單側(cè)腦腫脹、中線結(jié)構(gòu)明顯移位36例（其中伴同側(cè)廣泛腦挫裂傷并多發(fā)腦內(nèi)血腫21例，伴薄層硬膜下血腫15例）。兩組患者臨床基本資料、傷情具可比性（P＞0.05）。

表1 標準外傷大骨瓣治療組和常規(guī)骨瓣對照組患者的預后比較（n，%）

表2 標準外傷大骨瓣治療組和常規(guī)骨瓣對照組患者的并發(fā)癥比較（n，%）

1.2 方法 手術(shù)前后的治療方法均按照顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[7-8]要求執(zhí)行，患者入院后均在2h以內(nèi)接受手術(shù)治療。標準外傷大骨瓣治療組采用單側(cè)或雙側(cè)額顳頂美國標準外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)（12cm×15cm），去除骨瓣并擴大硬膜腔減張縫合（圖1）[9]。常規(guī)骨瓣對照組根據(jù)血腫部位采用單側(cè)或雙側(cè)顳頂瓣或額顳瓣開顱術(shù)，骨窗大小約6cm×8cm。

1.3 術(shù)后療效評定 91例術(shù)后隨訪0.5～1年，平均8個月。對他們的術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后6個月的格拉斯哥預后評分(Glosgow Outcome Scale,GOS)進行比較。按GOS評分判定療效[6]，分為恢復良好/中殘（GOS4～5分）、重殘/長期昏迷（GOS2～3分）和死亡（GOS1分）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SAS8.0軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組間比較采用χ2檢驗，結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 標準外傷大骨瓣治療組患者死亡、重殘/長期昏迷、恢復良好/中殘優(yōu)于常規(guī)骨瓣對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.3973，P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較（見表2）

2.2.1 術(shù)中急性腦膨出發(fā)生率常規(guī)骨瓣對照組（30.2%，13/43）高于標準外傷大骨瓣治療組（12.5%，6/48），兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.3173，P＜0.05）。

2.2.2 遲發(fā)性血腫發(fā)生率常規(guī)骨瓣對照組（25.6%，11/43）高于標準外傷大骨瓣治療組（8.3%，4/48），兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.9015，P＜0.05）。

2.2.3 再次手術(shù)發(fā)生率常規(guī)骨瓣對照組（20.9%，9/43）高于標準外傷大骨瓣治療組（6.3%，3/48），兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.2698，P＜0.05）。

2.2.4 腦脊液漏發(fā)生率常規(guī)骨瓣對照組（20.9%，9/43）高于標準外傷大骨瓣治療組（4.2%，2/48），兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.9979，P＜0.05）。

2.2.5 外傷性腦積水發(fā)生率常規(guī)骨瓣對照組（30.2%，13/43）與標準外傷大骨瓣治療組（18.8%，9/48）相仿，兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.6314，P＞0.05）。

2.2.6 外傷性癲癇發(fā)生率常規(guī)骨瓣對照組（7.0%，3/43）與標準外傷大骨瓣治療組（10.4%，5/48）相仿，兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.3347，P＞0.05）。

2.2.7 顱內(nèi)感染發(fā)生率常規(guī)骨瓣對照組（11.6%，5/43）與標準外傷大骨瓣治療組（12.5%，6/48）相仿，兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.016，P＞0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷（GCS=3～8分）的病死率和傷殘率較高主要是因為常常在原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)血腫，繼發(fā)性腦損傷引起顱內(nèi)壓增高或腦疝而造成很大危害。手術(shù)是治療重型顱腦損傷的主要方法之一，正確的手術(shù)方案可以減輕繼發(fā)性腦損傷、控制病情、保存腦功能、挽救生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，對預后及提高生存質(zhì)量有決定性意義[10]。標準外傷去大骨瓣減壓能獲得較大的骨窗，充分暴露額、顳、頂葉及顱前窩、顱中窩，清除約95%單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫和挫裂傷區(qū)壞死腦組織，并能較徹底止血、修補撕裂的硬腦膜，防止腦脊液漏；去大骨瓣減壓后，腦組織向減壓側(cè)骨窗膨出，代償了顱腔內(nèi)容積，解除了腦疝對腦干的壓迫，有效地保護了腦功能,改善重型顱腦損傷患者預后[9,11-14]。傳統(tǒng)的額顳瓣或顳頂瓣減壓骨窗較小，難以明確出血來源，且不能充分暴露額極、顳極、腦底，難以徹底清除挫裂傷區(qū)壞死腦組織和徹底止血，且由于小骨窗減壓常不充分，易導致術(shù)后出現(xiàn)惡性腦水腫、腦膨出，甚至腦組織嵌頓繼發(fā)切口疝而致腦組織缺血壞死。20世紀90年代美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)資助的“標準外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)對重型顱腦損傷病人臨床療效的對比研究”和我國江基堯等[9]教授主持的“標準外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究”均證明：標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷療效優(yōu)于常規(guī)骨瓣治療組。本文發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后外傷性腦積水、術(shù)后外傷性癲癇和顱內(nèi)感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但標準外傷大骨瓣治療組的急性腦膨出、遲發(fā)性血腫、再次手術(shù)、腦脊液漏發(fā)生率低于常規(guī)骨瓣對照組，也顯示標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷效果優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，與國內(nèi)外文獻報道相符。但受條件所限，未能監(jiān)測患者顱內(nèi)壓變化情況，未能很好地反映出標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的下降程度和速度。

盡管標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的效果明顯優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，但仍有較高的病死率和傷殘率，說明手術(shù)只是治療重型顱腦損傷的一個重要措施之一，但不能使已經(jīng)壞死的腦組織、神經(jīng)元恢復活性和功能，因此如何提高重型顱腦損傷患者的生存率和生活質(zhì)量仍需進一步深入探討。

[1]胡錦,姚海軍,劉永,等.華東地區(qū)顱腦創(chuàng)傷流行病學調(diào)查[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(2)：88-91.

[2]周良輔,胡錦.顱腦創(chuàng)傷臨床流行病學調(diào)查的重要性[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(2)：85.

[3]劉兵,張建寧,王志濤,等.重型顱腦損傷死亡相關(guān)因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(7)：496-498.

[4]Guerra WKW, Gaab MR, Dietz H, et al. Surgical decompression for traumatic brain swelling： indications and results [J]. J Ne urosurg, 1999,90(2)：187-196.

[5]Jiang JY, Gao GY, Li WP, et al. Early indicators of prognosis in 846 cases of severe traumatic brain injury [J]. J Neurotrauma, 2002,19(7)：869-874.

[6]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學[M].武漢：湖北科學技術(shù)出版社,2005：380-381.

[7]Anonymous. Guidelines for the management of severe head injury.Brain trauma foundation, American Association of Neurological Surgeon, Joint section on neurotrauma and critical care [J]. J Neurotrauma, 2000, 17(6-7)：451-557.

[8]江基堯,朱誠,羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].3版.上海：第二軍醫(yī)大學出版社,2007：1-237.

[9]江基堯.介紹一種國外臨床常用的標準外傷大骨瓣開術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志,1998,14(6)：381.

[10]段國升,朱誠.顱腦損傷臨床救治指南[M].上海：第二軍醫(yī)大學出版社,2002：27-35.

[11]江基堯,李維平,徐蔚,等.標準外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(1)：37-40.

[12]劉江峰,魏亞輝,郭申林,等.標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷58例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(31)：4867-4868.

[13]鐘亮,鐘敏,易國偉,等.標準大骨瓣減壓意義[J].四川醫(yī)學,2009,30(12)：1913-1914.

[14]莫貽敏,秦坤明,楊朝華.大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志,2009,9(9)：985-993.