氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對小腿骨骨折術(shù)后芬太尼鎮(zhèn)痛效果的影響

呂貴榮，李 國，張紅云，王 東，肖世祥

（貴州省畢節(jié)市人民醫(yī)院：1.骨二科；2.麻醉科 551700）

氟比洛芬酯為氟比洛芬的前體藥物，由脂微球及其包裹的氟比洛芬酯組成，為一種非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，其機(jī)制為通過在脊髓和外周抑制環(huán)化酶（COX）的活性以減少前列腺素（PG）的合成，降低由于手術(shù)創(chuàng)傷引起的痛覺過敏狀態(tài)［1－2］。其脂微球劑型相比于傳統(tǒng)劑型藥效更強(qiáng)，起效更迅速，持續(xù)時(shí)間更長，并且不易引起胃黏膜損傷等不良反應(yīng)。本文旨在通過小腿脛骨或腓骨骨折手術(shù)前注射氟比洛芬酯聯(lián)合術(shù)后芬太尼自控鎮(zhèn)痛評價(jià)兩者合用的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集自2008年1月至2011年12月本院骨科收治的ASA I～Ⅱ級單側(cè)小腿脛骨或腓骨骨折手術(shù)患者102例，其中，男58例，女44例；年齡18～60歲，平均（41.24±9.63）歲；左側(cè)42例，右側(cè)60例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）體質(zhì)量超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量15%；（2）消化道潰瘍患者；（3）有出血傾向、血液系統(tǒng)異?；蛴屑韧返幕颊?；（4）嚴(yán)重心力衰竭、高血壓患者；（5）對本制劑成分有過敏史的患者；（6）阿司匹林哮喘，或有既往史的患者；（7）正在使用依洛沙星、洛美沙星、諾氟沙星的患者；心、肝、腎功能不全的患者。

1.2方法

1.2.1分組與鎮(zhèn)痛方法 采取計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字法將102例患者隨機(jī)分為觀察組及對照組，每組51例。（1）觀察組：男28例，女23例；平均年齡（38.5±12.1）歲；平均體質(zhì)量（58.6±10.2）kg。（2）對照組：男30例，女21例；平均年齡（42.6±10.3）歲；平均體質(zhì)量（62.3±11.8）kg。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。觀察組和對照組患者在術(shù)前15min分別靜脈注射氟比洛芬酯（1.0 mg/kg）、脂微球注射液（0.1mL/kg）。術(shù)前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g。采取側(cè)臥位，患肢在下，用改良的25G腰麻針，于L2～3椎間隙正位一點(diǎn)法穿刺，刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液流出，回抽通暢后注入0.75%布比卡因（1.8±0.3）mL，保持側(cè)臥3min后改平臥；手術(shù)切皮前5min，兩組均靜脈推注咪達(dá)唑侖注射液1.0mg，氟哌利多1.25mg，哌替啶25.0mg。手術(shù)時(shí)間約3h。手術(shù)結(jié)束時(shí)接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛液配制：芬太尼1.0mg、格拉斯瓊3.0mg加生理鹽水至100mL。參數(shù)設(shè)置：負(fù)荷量3.0mL，背景劑量2.0mL/h，單次給藥劑量0.6mL，鎖定時(shí)間15min。

表1 兩組患者手術(shù)前后生命體征比較（s，n＝51）

表1 兩組患者手術(shù)前后生命體征比較（s，n＝51）

BP（mm Hg）HR（次/分）SPO2（%）RR（次/分）組別手術(shù)前 手術(shù)后對照組 110.8±28.6 134.1±18.7 86.3±16.6 94.8±20.4 9手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后8.3±3.2 93.6±3.7 16.6±3.8 14.3±3.2觀察組 109.6±29.2 123.6±37.4 88.9±18.6 90.7±23.5 98.1±2.4 95.4±2.6 18.2±3.4 15.8±4.1

1.2.2生命體征檢測 手術(shù)結(jié)束后持續(xù)24h對所有患者的生命體征（BP、HR、SpO2、RR）進(jìn)行監(jiān)測，觀察患者有無心律失常、呼吸抑制、凝血功能異常、嗜睡、惡心、嘔吐、心悸、瘙癢、尿潴留、頭痛、倦怠、嗜睡、畏寒等不良反應(yīng)。

1.2.3鎮(zhèn)痛評分 以視覺模擬評分法（VAS）［3］進(jìn)行鎮(zhèn)痛評分。0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛；10分：強(qiáng)烈疼痛。向患者詳細(xì)介紹VAS相關(guān)事宜，記錄術(shù)后2、4、6、12、24h的VAS值。并記錄兩組患者術(shù)后24h內(nèi)芬太尼用量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用s表示，組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)后生命體征（BP、HR、SpO2、RR）均有一定變化，但變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組患者手術(shù)后2、4、6、12、24h的 VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。對照組手術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐8例，皮膚瘙癢1例，嗜睡1例，呼吸抑制1例，發(fā)生率為21.6%；觀察組手術(shù)后24h內(nèi)僅1例發(fā)生惡心嘔吐，1例發(fā)生皮膚瘙癢，發(fā)生率為3.9%，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。手術(shù)后24h對照組和研究組芬太尼用量分別為（736±50.4）、（437.3±38.1）μg，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)后時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較（s，n＝51）

表2 兩組患者手術(shù)后時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較（s，n＝51）

組別2h 4h 6h 12h 24h對照組1.2±0.4 1.3±0.3 1.3±0.7 2.3±0.8 3.1±1.0觀察組1.1±0.3 1.3±0.4 1.4±0.4 2.1±0.9 2.9±0.7

表3 兩組患者手術(shù)后24h內(nèi)不良反應(yīng)比較（n＝51）

3 討 論

超前鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia）由美國外科醫(yī)師Crile等［4］在20世紀(jì)初首先提出，經(jīng)過有關(guān)學(xué)者的深入研究得以繼續(xù)發(fā)展［5－11］。超前鎮(zhèn)痛本意指在傷害性刺激發(fā)生前（如切皮）予以鎮(zhèn)痛治療，阻斷傷害性傳入刺激到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而減輕傷害后產(chǎn)生的疼痛。隨著對疼痛分子機(jī)制的深入研究和臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富，人們逐漸認(rèn)識(shí)到超前鎮(zhèn)痛的實(shí)質(zhì)是減少有害刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化，以抑制神經(jīng)元可塑性變化，并不特指在切皮前所予以的鎮(zhèn)痛。

氟比洛芬酯為氟比洛芬的前體藥物，可以靜脈給藥用于各種手術(shù)以及癌癥患者鎮(zhèn)痛［12－14］，成人靜脈給予氟比洛芬酯時(shí)盡可能緩慢給藥（1min以上），該藥的兒童使用安全性尚未確定，兒童不宜使用，青少年慎用，老年患者給藥過程中應(yīng)特別注意出現(xiàn)不良反應(yīng)，需從小劑量開始慎重給藥。

本文術(shù)前予以氟比洛芬酯聯(lián)合術(shù)后芬太尼自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用，通過不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和不同靶位，以減少外周和中樞致敏，達(dá)到手術(shù)后鎮(zhèn)痛和減少鎮(zhèn)痛藥量的目的，與單獨(dú)術(shù)后給予芬太尼比較，患者的生命體征，VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，芬太尼用量顯著減少，因此，該用法值得推廣。

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