GP與PF方案聯(lián)合同步放療治療食管癌近期療效比較

劉學(xué)芬，張 力，彭 東，任必勇，張 軍，冉文華

（重慶三峽中心醫(yī)院腫瘤科，重慶萬(wàn)州404000）

食管癌是中國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在臨床確診時(shí)約80%的病例已發(fā)生局部廣泛浸潤(rùn)和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，難以達(dá)到根治目的［1－2］，其5年生存率低于20%［3］，其常規(guī)治療以手術(shù)和放療為主，但效果均不甚理想。目前食管癌的同步化、放療在歐美和日本被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)治療［4］。本科對(duì)2009年7月至2011年1月收治的72例非手術(shù)食管鱗癌患者隨機(jī)采用GP方案聯(lián)合同步放療與PF方案聯(lián)合同步放療治療，并比較二者近期療效和不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年7月至2011年1月非手術(shù)食管鱗癌患者72例，治療前均鋇餐透視、胸部CT、內(nèi)窺鏡檢查，病理活檢證實(shí)為食管鱗癌，肝、腎功能及白細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾患，肺功能正常，KPS評(píng)分等于或大于70分，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組（各36例）。對(duì)照組：男23例，女13例；研究組，男25例，女11例。兩組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較（n＝36）

1.2方法

1.2.1化療 觀察組采用GP方案：吉西他濱0.8～1.0g/m2靜脈滴注30min，第1、8天；順鉑（DDP）25mg/m2，第1～3天靜脈滴注，28d為1個(gè)周期，連續(xù)2個(gè)周期。對(duì)照組采用PF方案：DDP 25mg/m2第1～3天，5－氟尿嘧啶（5－Fu）500mg/m2第1～5天；28d為1個(gè)周期，連續(xù)2個(gè)周期。

1.2.2放療 放療設(shè)備采用西門(mén)子PRIMMHS型6MV－X直線加速器。三維適形放療方案參照文獻(xiàn)［5］，患者CT模擬定位，將CT掃描圖像傳輸?shù)絇innacle治療計(jì)劃系統(tǒng)。根據(jù)CT掃描圖像結(jié)合食管鋇餐造影和食管鏡檢查，在計(jì)劃系統(tǒng)內(nèi)勾畫(huà)腫瘤靶區(qū)（GTV），包括掃描所見(jiàn)的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)；臨床靶區(qū)（CTV）為GTV前后左右均勻外擴(kuò)0.6～0.8cm，外放后將解剖屏障包括在內(nèi)時(shí)作調(diào)整。上下兩端外擴(kuò)3～5cm，根據(jù)病變的部位包括相應(yīng)的淋巴引流區(qū)。計(jì)劃靶區(qū)（PTV）為CTV前后左右上下均勻外擴(kuò)0.5cm。危及器官（OAR）包括脊髓、雙肺和心臟。95%PTV作為處方劑量。第一階段常規(guī)分割照射，每次2Gy，每周5d，連用4周，總劑量40Gy，再次CT模擬定位，并進(jìn)行CT－CT（放療前）圖像融合，觀察腫瘤退縮情況后，再勾畫(huà)GTV1、CTV1和PTV1（CTV1和PTV1的勾畫(huà)方法同CTV及PTV）。全肺V20＜25%、V30＜17%，心臟V40＜50%，脊髓最大劑量小于45Gy。兩組均接受三維適形放療，處方劑量54～64Gy，每次2Gy，每周5d，6～7周完成，中位處方劑量6 000cGy。所有患者每周查血常規(guī)。

1.2.3療效及急性反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 全部患者治療前、后行食管鏡、食管鋇餐、頸胸部CT檢查。按Resist實(shí)體瘤客觀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解（CR），部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD），以CR＋PR計(jì)算總有效率，不良反應(yīng)按 WHO標(biāo)準(zhǔn)判斷［6］。急性放射性損傷按美國(guó)放射治療腫瘤學(xué)協(xié)作組（RTOG）標(biāo)準(zhǔn)判斷［7］。生活質(zhì)量以KPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，在治療前及治療1個(gè)月后予以評(píng)價(jià)，凡較前增加10分以上者為改善，無(wú)明顯變化者為穩(wěn)定，治療后較前減少10分以上者為減退。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1近期療效 72例患者均接受2個(gè)周期化療及同步三維適形放療，全部病例可評(píng)價(jià)療效。對(duì)照組與觀察組總有效率分別為63.9%（23/36）和86.1%（31/36），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.741，P＝0.029），見(jiàn)表2?；颊呱钯|(zhì)量改變：對(duì)照組改善25例（69.4%），穩(wěn)定8例（22.2%），下降3例（8.3%），而觀察組改善27例（75.0%），穩(wěn)定7例（19.4%），下降2例（5.6%）；生活質(zhì)量改善方面兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者的近期療效比較［n（%）］

2.2不良反應(yīng)

2.2.1放射性食管炎 絕大部分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)反應(yīng)，觀察組和對(duì)照組分別為28例（77.8%）和25例（69.4%）；Ⅲ級(jí)各2例（5.6%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.2放射性肺炎 按照RTOG急性放射性肺炎和肺損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，觀察組和對(duì)照組Ⅰ～Ⅱ級(jí)放射性肺炎發(fā)生率分別為16.7%（6/36）和13.9%（5/36），未出現(xiàn)Ⅲ級(jí)及以上反應(yīng)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.3血液毒性 觀察組與對(duì)照組發(fā)生Ⅰ～Ⅱ級(jí)血液毒性反應(yīng)分別為75.0%（27/36）和69.4%（25/36），觀察組有25.0%（9/36）發(fā)生Ⅲ～Ⅳ級(jí)血液學(xué)毒性，而對(duì)照組有19.4%（7/36）發(fā)生Ⅲ級(jí)的血液學(xué)毒性，經(jīng)及時(shí)升白細(xì)胞、對(duì)癥支持治療均未影響化、放療的進(jìn)行。

2.2.4胃腸道反應(yīng) 觀察組和對(duì)照組分別有69.4%（25/36）、63.9%（23/36）發(fā)生Ⅰ～Ⅲ級(jí)胃腸道反應(yīng)，無(wú)Ⅳ級(jí)反應(yīng)發(fā)生，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐，經(jīng)對(duì)癥支持治療可緩解。

3 討 論

食管癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在國(guó)內(nèi)其發(fā)病率較高。食管癌既是局部區(qū)域性疾病，又是全身性疾病，確診時(shí)多數(shù)患者已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。尸檢證實(shí)許多臨床上認(rèn)為是局限期的食管癌，80%以上已有較廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一半以上有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這為同步化、放療提供了理論基礎(chǔ)。目前不可切除食管癌治療日益受到重視，提高其緩解率及生存率，改善生存質(zhì)量顯得尤為重要。食管癌的同步化、放療在歐美和日本被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)治療；同步化、放療不僅可治療原發(fā)病灶，提高局部控制率，同時(shí)可早期控制或消滅全身的隱匿病灶或微轉(zhuǎn)移灶而減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，從而提高近期療效及遠(yuǎn)期生存率［8－10］。其相互作用的可能生物學(xué)機(jī)制是：（1）化療抑制放療后腫瘤細(xì)胞亞致死性與潛在致死性損傷修復(fù)。（2）化療使腫瘤縮小，減輕腫瘤負(fù)荷，改善腫瘤的氧供應(yīng)，增加放射敏感性［11］；還可以預(yù)防腫瘤細(xì)胞耐藥基因的表達(dá)［12］。（3）化、放療分別作用于腫瘤細(xì)胞的不同時(shí)相，有協(xié)同作用。

國(guó)內(nèi)、外研究表明，新一代抗代謝抗癌藥吉西他濱與傳統(tǒng)化療藥物相比，療效好，毒性低，廣泛應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、膀胱癌、鼻咽癌及惡性淋巴瘤的治療，取得較好的臨床療效。吉西他濱為晚期非小細(xì)胞肺癌化療的首選治療藥物之一，其與DDP聯(lián)合治療的方案已成為標(biāo)準(zhǔn)方案，聯(lián)合化療的療效明顯優(yōu)于單藥［13］。吉西他濱在許多方面優(yōu)于氟尿嘧啶方案，成為晚期胰腺癌的一線標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。董衛(wèi)華等［14］報(bào)道PF方案聯(lián)合同步三維適形放療治療中晚期食管癌總有效率為85.2%，1、3年生存率分別為80.0%、31.1%。劉粉霞［15］報(bào)道GP方案聯(lián)合放療治療食管癌總有效率達(dá)73.9%，生活質(zhì)量改善為79.0%。本文資料顯示，PF方案聯(lián)合同步三維適形放療組總有效率（CR＋PR）為63.9%（23/36），而GP方案聯(lián)合同步三維適形放療組總有效率（CR＋PR）為86.1%（31/36），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者生活質(zhì)量改善比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究結(jié)果顯示，同步化、放療的急性反應(yīng)可耐受，主要有放射性食管炎、放射性肺炎、血液學(xué)毒性及胃腸道反應(yīng)。放射性食管炎發(fā)生率較高，但是絕大部分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，觀察組與對(duì)照組各有2例出現(xiàn)Ⅲ級(jí)放射性食管炎；本文中患者放射性肺炎發(fā)生率較低，且未出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ級(jí)反應(yīng)，與采用三維適形放療有效的保護(hù)正常組織，減少了放射性損傷密切相關(guān)；血液學(xué)毒性及胃腸道反應(yīng)經(jīng)及時(shí)升白細(xì)胞、對(duì)癥支持治療可緩解，均未影響放、化療的進(jìn)行。

同步化、放療已被美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦治療不可切除的食管癌［16］。本研究表明采用GP方案聯(lián)合同步放療治療食管癌顯示較好的近期療效，不良反應(yīng)與對(duì)照組無(wú)明顯增加且可以耐受，值得臨床推廣，其遠(yuǎn)期療效及長(zhǎng)期生存率能否獲益有待進(jìn)一步隨訪。

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