1例多發(fā)較大宮頸管黏膜下肌瘤的診治

楊云萍 李楚 鄭彩潔 呂雯*

子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤，宮頸因間質(zhì)中平滑肌稀少，使得宮頸肌瘤并不常見［1］，發(fā)生率為子宮肌瘤的5%左右［2］，根據(jù)位置可分為宮頸外型及宮頸內(nèi)型，體積較小可不產(chǎn)生癥狀，隨著肌瘤的體積增大，其可能導致異常子宮出血、生育能力下降甚至不孕以及壓力性效應等［3］。本文報道1 例多發(fā)巨大宮頸管肌瘤患者的臨床資料，對宮頸管肌瘤導致異常子宮出血和不孕的臨床癥狀及時預判和診治，對臨床有一定指導意義。

1 臨床資料

患者女性，41 歲，因“子宮肌瘤術后經(jīng)期延長10 年，宮頸術后1 年”入院。2008 年因子宮多發(fā)肌瘤外院行經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術，具體不詳，術后經(jīng)期由原來7 d 延長至20 d 左右，其中十余日為點滴狀出血。此后因異常子宮出血及原發(fā)性不孕在多家醫(yī)院就診，均無改善。2017 年6 月本院宮頸液基薄層細胞檢測、人乳頭瘤病毒檢測無殊。7 月外院超聲示宮頸片狀低回聲區(qū)5.1 cm，血供豐富，外院擬診“宮頸癌？”于2017 年9 月行宮頸診斷性錐切，術后病理示宮頸平滑肌瘤，肌瘤環(huán)繞宮頸生長，達外切緣；術后經(jīng)期無改善。2018 年7月本院B 超：宮頸管厚約4.5 cm，局部中低回聲2.2 cm×1.7 cm；其余檢查無殊。既往史：高血壓病史2 年余，平素口服倍他樂克及必洛斯1 片QD 降壓治療，自訴血壓控制可；婦科查體：外陰（-），陰道少量暗血性分泌物，宮頸肥大直徑＞5 cm，子宮前位質(zhì)硬飽滿無壓痛，雙附件（-）。

2018 年8 月22 日行宮腔鏡檢查，術中見宮頸肥大，探針可進入6 cm，擴棒依次擴張宮頸至10 號，置入宮腔鏡見宮頸管多發(fā)肌瘤，右前壁及左側壁肌瘤直徑均為3～4 cm，約1/2 突向?qū)m頸管，后壁肌瘤約6 cm×5 cm×5 cm，大部分位于宮頸肌層內(nèi)，宮腔鏡無法進入宮腔，宮頸注射稀釋垂體后葉素（6 單位+10 mL NaCL 溶液），切除大部分凸向?qū)m頸管表面肌瘤后找到宮腔并進入，宮腔深3 cm，未見異常，術中出血100 mL；考慮手術時間長，液體使用量大，易發(fā)生水中毒風險，告知家屬后予分次行宮腔鏡宮頸肌瘤電切術。術后病理：宮頸平滑肌瘤。2018 年9 月11 日月經(jīng)來潮，5 d 凈，體格檢查：宮頸后唇較術前明顯縮小。

2018 年9 月20 日行二次宮腔鏡宮頸管多發(fā)黏膜下肌瘤電切+經(jīng)陰道宮頸肌瘤切除術，術中見宮頸膨大，宮頸管右側前壁、左后壁、后壁及宮頸外口處見宮頸肌瘤，直徑約2.0～4.0 cm。宮腔鏡宮頸肌瘤電切術后再次探查宮頸管見左側壁肌瘤殘留，B 超監(jiān)測下見左側壁肌瘤向漿膜外突出明顯，遂經(jīng)陰道左側壁切開，見肌瘤環(huán)抱宮頸左側及前后壁，依次切除宮頸肌瘤后未探及明顯肌瘤，術中出血30 mL。術后病理：宮頸平滑肌瘤。二次宮腔鏡肌瘤電切術后經(jīng)期縮短為4～7 d，定期復查超聲未見明顯異常，2020 年4 月始再次出現(xiàn)經(jīng)期延長至10 余天，伴痛經(jīng)，周期無改變，2020 年4 月15 日本院陰道B 超示宮頸低回聲區(qū)（3 cm×2.8 cm×2.6 cm），肌瘤考慮；2022 年3 月30 日本院復查B 超示宮頸區(qū)占位性病變，宮頸肌瘤？宮頸癌不能除外（5.0 cm×2.3 cm）”；當日本院行宮頸區(qū)占位穿刺活檢，病理結果示宮頸平滑肌瘤伴局灶區(qū)細胞生殖活躍；2020 年9 月19 日外院病理會診結果為宮頸平滑肌瘤，細胞較豐富。體格檢查：外陰、陰道（-），陰道頂端見5 cm 大不規(guī)則質(zhì)硬界清包塊，宮頸無法暴露，子宮、雙附件（-）。

因患者年齡較大，無生育要求，堅決要求子宮+雙附件切除，于2022 年9 月27 日行腹腔鏡輔助陰道子宮切除+雙附件切除術，術中見部分大網(wǎng)膜及腸管與盆腔兩側壁及子宮后壁成片致密粘連；子宮增大如孕50 d 大小，宮腔下端及宮頸拉長，外觀膨大形態(tài)失常，可見多發(fā)肌瘤樣凸起，較大約5.0 cm×3.0 cm；雙側卵巢均與側盆壁致密粘連，大小正常，其中左側卵巢表面布滿纖維樣滲出物；雙側輸卵管走形迂曲，表面炎性充血，余無殊，道格拉斯窩可見粘連呈半封閉狀態(tài)。術后剖視標本：子宮內(nèi)膜光滑未見贅生物，宮頸管多發(fā)肌瘤，共6 顆，直徑1.0～5.0 cm。術后病理示宮頸多發(fā)性平滑肌瘤，局灶富于細胞。術后恢復可。

2 討論

宮頸肌瘤并不常見，宮頸多發(fā)較大肌瘤更是少見，目前此方面的研究僅限于回顧性病例報告及系列報告，其發(fā)病機制尚不清楚，常見主訴為腹脹、腹痛、尿頻、里急后重等，這可能是壓迫周圍臟器所致，月經(jīng)異常及不孕少見［4］。B 超是輔助檢查的首選方法，檢出率達70%～84.6%［5］，核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）可更好的識別肌瘤起源部位及與鄰近組織解剖關系，因此對于多發(fā)較大宮頸肌瘤應常規(guī)行MRI［6］。

治療方面，現(xiàn)對于宮頸肌瘤的處理尚無統(tǒng)一指南及共識，李智敏等［7］認為直徑≤3 cm 肌瘤可定期復查，＞3 cm 為避免后續(xù)增大、增加手術困難及術后并發(fā)癥應積極手術。子宮切除術是絕經(jīng)后宮頸肌瘤或無生育患者的首選方法［4］，然而大部分宮頸肌瘤發(fā)生于育齡期女性，對于有生育需求的患者，宮頸肌瘤剔除是首選方法［8］，但肌瘤過大或多發(fā)增加了手術難度，如手術視野不清晰、縫合困難、出血多及損傷鄰近臟器［9］。開腹肌瘤剔除是標準手術方式，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡肌瘤剔除可行性在許多病例報告中被證實，術中同時行預防性輸尿管插管可減少損傷輸尿管風險［10］，其被認為是腹腔鏡宮頸肌瘤剔除的標準術式。為減少術中出血，可術中使用血管加壓素或阻斷髂內(nèi)動脈、子宮動脈等方法［11］。W ZHANG 等［12］提出術中行子宮懸吊術可一定程度上擴大手術視野，使手術更加安全地進行，但這篇文章僅針對宮頸后壁肌瘤，對其他位置宮頸肌瘤不適用。宮頸切除術是早期宮頸癌作為保留生育能力的替代治療方法，現(xiàn)已有個案報道延伸應用于宮頸巨大肌瘤［13］，但殘余宮頸殘端較短易導致妊娠早期和中期流產(chǎn)以及早產(chǎn)的發(fā)生率較高。雖已有報道在宮頸切除術時進行預防性宮頸環(huán)扎術［14］，但目前關于宮頸切除術后產(chǎn)科相關并發(fā)癥的研究不多，需要更多的研究來評估宮頸肌瘤剔除同時行宮頸環(huán)扎術妊娠結局，選擇術式前需充分告知患者相關風險，故本術式更適用于無生育要求患者。

宮頸外生型肌瘤可行經(jīng)腹、腹腔鏡或經(jīng)陰道肌瘤剔除，但內(nèi)生型宮頸肌瘤應首選宮腔鏡手術。本例患者因異常子宮出血及不孕于多家醫(yī)院就診，曾誤診為宮頸癌行診斷性錐切，對于B 超提示宮頸占位均未考慮宮頸肌瘤所致，這與該病少見、臨床醫(yī)生經(jīng)驗缺乏有關。雖然目前國內(nèi)外關于宮頸肌瘤的個案報道不少見，但多發(fā)較大肌瘤位于宮頸管較少見，對其可能引起的臨床表現(xiàn)認識較匱乏，臨床上遇到異常子宮出血患者多考慮宮腔結構異常，鮮少考慮宮頸管結構異常。本例患者異常子宮出血即與宮頸管多發(fā)較大肌瘤導致宮頸管內(nèi)流出道蜿蜒、變長有關，其不孕與宮頸管如前所述異常影響精子進入，且長期異常子宮出血引起盆腔炎癥影響妊娠，這與最后腹腔鏡術中情況相符。對異常子宮出血藥物治療無效時應首選宮腔鏡檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)宮腔及宮頸管異常并及時處理，本例患者既往長期多方就診，甚至行宮頸錐切，均未行宮腔鏡檢查，未得到正確診治，錯過最佳生育年齡，此為經(jīng)驗教訓。對于宮頸管多發(fā)較大肌瘤可術中應用稀釋垂體后葉素減少出血，也可在充分知情告知前提下分期分次手術，以達最佳效果，本例前兩次手術即達此目的，但也需警惕術后宮頸管粘連及狹窄。多發(fā)宮頸肌瘤與宮體多發(fā)肌瘤相似術后有復發(fā)可能，故本例患者再次因?qū)m頸管肌瘤復發(fā)出血異常子宮出血，本可再次行宮腔鏡手術治療，但因患者無生育要求且年齡近50 歲，堅決要求子宮附件切除，故行手術。本例不足之處為患者術后未孕對此后妊娠結局無法預知，還需要深入研究。

綜上所述，宮頸管肌瘤較少見，可引起經(jīng)血流出不暢，導致經(jīng)期延長、炎癥及受孕幾率下降，B 超常提示宮頸占位，臨床醫(yī)生應引起重視，對于有生育需求的多發(fā)較大宮頸管肌瘤患者，宮腔鏡宮頸管肌瘤電切可作為保留生育能力首選的手術方式。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突