二次剖宮產(chǎn)124例臨床分析

徐永芬 李 燕

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 安徽 合肥 230011)

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的改進(jìn)，水平的提高，宮縮劑的不斷改進(jìn)，又受到圍生學(xué)、優(yōu)生學(xué)等方面的影響，剖宮產(chǎn)的病死率及圍生兒的病死率大大降低，剖宮產(chǎn)在解決難產(chǎn)、胎兒窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用[1]。近年來，國(guó)內(nèi)社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)逐年增多，剖宮產(chǎn)率明顯上升，大多數(shù)醫(yī)院報(bào)道大約在40% ～60%，部分醫(yī)院甚至達(dá)到70% ～80%[2]。二次剖宮產(chǎn)率亦逐年增高，就剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠是否剖宮產(chǎn)，目前爭(zhēng)議較多，但大多數(shù)仍以再次剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，故并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2010年12月住院行二次剖宮產(chǎn)的孕婦124例。孕婦年齡19～42歲，平均30.66歲，孕周36～42周，平均39周。前次剖宮產(chǎn)距本次剖宮產(chǎn)時(shí)間最短15個(gè)月，最長(zhǎng)16年。入院已臨產(chǎn)38例，未臨產(chǎn)86例，均未試產(chǎn)。

1.2 方法

1.2.1 分組方法。腹壁縱切口76例，腹壁橫切口48例。兩組孕婦年齡、孕周、孕產(chǎn)次、新生兒體重及剖宮產(chǎn)指征無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2 前次剖宮產(chǎn)術(shù)式。子宮下段橫切口104例，下段縱切口及體部剖宮產(chǎn)共20例。二次剖宮產(chǎn)的麻醉均為連續(xù)硬膜外麻醉，腹壁切口均選擇手術(shù)原切口，剔除瘢痕組織進(jìn)腹。

1.3 觀察指標(biāo) 從手術(shù)開始至胎兒娩出時(shí)間用T1(min)表示，手術(shù)總時(shí)間用T2(min)表示，術(shù)中出血量(mL)。腹腔粘連分類:①無(wú)粘連;②輕度粘連:子宮切口處與鄰近組織粘連;③中度粘連:大網(wǎng)膜粘連于切口;④重度粘連:切口與腸管廣泛粘連。前次剖宮產(chǎn)子宮切口愈合情況:子宮切口處瘢痕與子宮肌層均勻一致為愈合良好，較正常肌層薄為愈合不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹壁橫切口組二次手術(shù)開始至胎兒娩出時(shí)間(T1)及總時(shí)間(T2)均大于腹壁縱切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)中出血量多于縱切口，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。腹壁縱切口組無(wú)腹腔粘連者占71.05%，明顯高于腹壁橫切口組(P＜0.05)，而發(fā)生輕、中、重度腹腔粘連者均明顯低于腹壁橫切口組(P＜0.05)。見表2。子宮下段橫切口組切口愈合良好率為79.81%，明顯高于下段縱切口及宮體剖宮產(chǎn)組的66.67%(P＜0.05)，而愈合不良率明顯降低(P ＜0.05)。見表3。

表1 不同腹壁切口二次手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較()

表1 不同腹壁切口二次手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較()

注:與腹壁縱切口組比較，*P＜0.05

組別 T1(min) T2(min) 出血量(mL)10.75 ±4.71 54.21 ±12.21 254.67 ±201.21腹壁橫切口 14.19 ±4.92* 59.31 ±10.89*腹壁縱切口268.96 ±111.72

表2 不同腹壁切口腹腔粘連發(fā)生率的比較(%)

表3 第一次剖宮產(chǎn)子宮切口愈合情況(%)

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩的方式 二次剖宮產(chǎn)可以減少子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后承受麻醉、大出血、感染、損傷的風(fēng)險(xiǎn)增大，遠(yuǎn)期并發(fā)癥增多。二次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量大于500mL者13例，占10.48%，明顯高于同期陰道分娩的1%、首次剖宮產(chǎn)3%，因此二次剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要因素[3]。剖宮產(chǎn)的近期并發(fā)癥有子宮內(nèi)膜炎、子宮或腹壁切口的感染、泌尿系感染、貧血、腸麻痹、腸梗阻、膀胱及輸尿管損傷;遠(yuǎn)期并發(fā)癥有子宮切口出血、月經(jīng)異常、慢性盆腔痛、盆腔粘連、腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥、剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠、對(duì)再次婦產(chǎn)科手術(shù)的影響等[4]。瘢痕子宮已成為降低剖宮產(chǎn)率的障礙。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，是選擇陰道分娩還是再次剖宮產(chǎn)一直是產(chǎn)科醫(yī)師爭(zhēng)論的問題。目前我國(guó)對(duì)足月活胎的瘢痕子宮，大多采用剖宮產(chǎn)的分娩方式，但有文獻(xiàn)報(bào)道，只要掌握陰道試產(chǎn)的指征，陰道試產(chǎn)成功率可達(dá)76.5%[5]。

3.2 腹壁切口的選擇 從資料顯示腹壁縱切口操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、胎兒娩出容易、術(shù)中損傷小、出血少、腹壁粘連少。有腹部手術(shù)史的產(chǎn)婦，原切口為腹壁縱切口的比例大。腹壁橫切口具有美觀、不易發(fā)生腹壁切口疝的優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)是手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、腹直肌剝離面積大，因而造成二次手術(shù)時(shí)由于腹直肌與前鞘、腹膜粘連嚴(yán)重，手術(shù)操作更困難，手術(shù)視野暴露困難，有時(shí)甚至需要橫切腹直肌才能進(jìn)入腹腔;如果孕婦肥胖、胎兒大、胎頭高浮、或胎頭深定，手術(shù)視野更受限制;且手術(shù)損傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，易造成腹壁粘連、膀胱與子宮粘連增加。周圍臟器損傷幾率上升。本文結(jié)果顯示腹壁縱切口切皮至胎兒娩出時(shí)間及手術(shù)總時(shí)間均短于橫切口，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔粘連率明顯低于橫切口，且術(shù)中出血少。

3.3 子宮切口的選擇 子宮下段橫切口為首選，它具有術(shù)中出血少、易修復(fù)，再次妊娠時(shí)不易發(fā)生子宮破裂的優(yōu)點(diǎn)，為再次妊娠分娩陰道試產(chǎn)提供機(jī)會(huì)。本文結(jié)果顯示第一次采用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，子宮切口愈合良好占79.81%，而采用子宮體部或下段縱切口，愈合良好占20.19%，子宮下段橫切口愈合良好明顯大于子宮體部及縱切口，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前次體部切口瘢痕愈合良好者再次剖宮產(chǎn)也可采用下段橫切口。對(duì)下段不容易暴露，粘連或子宮下段形成不良者，前次體部切口愈合不良者應(yīng)采用子宮下段縱切口或體部剖宮產(chǎn)。因此對(duì)于有可能二次開腹、二次剖宮產(chǎn)的患者，應(yīng)選擇下腹壁縱切口，利于二次手術(shù)操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥。

無(wú)論采用何種方式剖宮產(chǎn)，選擇腹壁橫切口、縱切口，都存在不同程度的腹壁粘連，術(shù)中出血多于陰道分娩，術(shù)后感染概率大，并發(fā)癥多。近年來剖宮產(chǎn)率明顯上升，社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)已經(jīng)上升為首位，剖宮產(chǎn)率的上升導(dǎo)致了產(chǎn)婦近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的增多。正確選擇腹壁切口，選擇子宮下段橫切口，提高第一次剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量，術(shù)后預(yù)防感染，促進(jìn)子宮收縮，為疤痕愈合創(chuàng)造良好條件，減少粘連。無(wú)產(chǎn)科指征，做好宣教工作，鼓勵(lì)陰道分娩，減少社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)。疤痕子宮妊娠分娩，試產(chǎn)與再次剖宮產(chǎn)相比利多弊少，對(duì)于疤痕子宮妊娠的產(chǎn)婦，排除陰道分娩的禁忌癥外，要給予試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，提高瘢痕子宮的陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，減少二次剖宮產(chǎn)造成的損傷及并發(fā)癥。

[1]楊 鋼，梁宇智.剖宮產(chǎn)相關(guān)問題的循證評(píng)價(jià)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20:119

[2]黃醒華.對(duì)剖宮手術(shù)的思考[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(7):385

[3]隗宏進(jìn)，隗伏冰，葉 玲.再次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(7):413

[4]廖予妹，耿正惠.中國(guó)剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀及其遠(yuǎn)期影響[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(8):630

[5]鄭彩薇，洪 之.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道分娩試產(chǎn)的探討[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1994，29(8):456