老年性急性肺血栓栓塞癥臨床特征及漏誤診原因分析

高春艷

(河北省開灤集團(tuán)有限責(zé)任公司醫(yī)院呼吸內(nèi)科 河北 唐山 063000)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中以肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)最多見，通常所稱的PE即PTE。PTE近年來(lái)發(fā)病率有增高的趨勢(shì)，考慮與診斷意識(shí)及診斷技術(shù)的提高均有關(guān)，2006～2010年我院呼吸內(nèi)科共收治56例急性肺血栓栓塞癥病例，其中老年患者29例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例肺栓塞患者中，男38例，女18例，男女比例2.1:1，年齡35～87歲，平均(61±26)歲。其中老年患者(≥60歲)29例(占51.8%)，非老年患者( ＜60歲)27例(占48.2%)。

1.2 方法 采用實(shí)驗(yàn)室檢查及其它輔助檢查的手段，比較老年與非老年肺栓塞患者的臨床特點(diǎn)、治療及轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)疾病 見表1。

表1 老年與非老年肺栓塞患者基礎(chǔ)疾病的比較(例)

56例患者中，2種或2種以上基礎(chǔ)疾病者29例(占51.9%)，8例患者無(wú)明確基礎(chǔ)疾病(占14.3%)。DVT:下肢深靜脈血栓。

2.2 臨床表現(xiàn) 見表2。

表2 老年與非老年肺栓塞患者臨床表現(xiàn)的比較(例，%)

老年組患者中，同時(shí)具有以上兩項(xiàng)癥狀者13例(44.8%)，同時(shí)有以上3種癥狀者5例(17.2%)，其中同時(shí)具有胸痛、呼吸困難、咯血癥狀者3例(10.3%)。臨床體征:發(fā)紺16例(55.2%)，呼吸急促14例(48.3%)，心動(dòng)過(guò)速12例(41.4%)，雙下肢浮腫11例(37.9%)，肺部濕羅音 10 例(34.5%)，P2 亢進(jìn) 6 例(20.7%)，其中出現(xiàn)2種或2種以上體征者有11例(37.9%)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 老年組中，27例患者D－二聚體升高(93.1%)，血?dú)夥治鲇胁煌潭鹊脱跹Y(21 例，72.4%)、低碳酸血癥(12例，41.4%)及肺泡動(dòng)脈氧壓差(AaDO2)增大(22例，75.9%);心肌酶呈不同程度升高(19例，65.5%)，其中以 α －羥丁酸升高(16例，55.2%)及乳酸脫氫酶升高(11例，37.9%)多見，血脂升高者7例(20.7%)，非老年組也檢出6例血脂升高。

2.4 其他輔助檢查 老年組患者均行以下檢查:①心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速13例(44.8%)，順鐘向轉(zhuǎn)位12例(41.4%)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置10例(34.5%)，右束支傳導(dǎo)阻滯6例(20.7%)，SIQⅢTⅢ4例(13.8%)。②超聲心動(dòng)圖:直接檢出主肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈分支內(nèi)血栓各1例(6.9%)，右心房、室擴(kuò)大14例(48.3%)，右室流出道增寬7例(24.1%)，主肺或右肺動(dòng)脈增寬8例(27.6%)，三尖瓣反流12例(41.4%)，肺動(dòng)脈高壓5例(17.2%)。③胸片發(fā)現(xiàn)胸腔積液8例(27.6%)，右下肺動(dòng)脈干增寬7例(24.1%)，心影擴(kuò)大4例(13.8%)，肺淤血表現(xiàn)3例(10.3%)，肺動(dòng)脈段突出2例(6.9%)，大致正常者8例(27.6%)。

上述患者均經(jīng)過(guò)強(qiáng)化肺CT(CTPA)或肺通氣、灌注掃描(ECT)或核磁共振(MRPA)方法之一確診，29例老年患者中，有6例患者主要累及右下肺(占20.7%)，其余多累及多部位，其中累及雙側(cè)肺的有13例(占44.8%)。

首日誤診情況:29例患者中17例在首診時(shí)被誤診，誤診率為58.6%，其中7例誤診為心絞痛發(fā)作，5例被誤診為慢性支氣管炎急性發(fā)作，被誤診為心衰、肺炎、肋軟骨炎、胸膜炎、病毒性心肌炎各1例。

2.5 治療 老年組中，有7例給予尿激酶溶栓，后應(yīng)用肝素或低分子肝素貫序華法林鈉抗凝治療;其余22例患者由于受到年齡、發(fā)病時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、栓塞面積小、患者及家屬拒絕等條件影響，單獨(dú)給予抗凝治療。在溶栓患者中，有3例合并下肢深靜脈血栓形成，均先予下腔靜脈濾器植入術(shù)，再溶栓治療，避免了溶栓時(shí)下肢靜脈血栓脫落造成新的肺栓塞。

2.6 預(yù)后 老年組中，28例患者(96.5%)呼吸困難、胸痛等癥狀呈不同程度緩解或消失，病情好轉(zhuǎn)出院，平均住院時(shí)間27.4天，另1例死亡(3.5%)，為抗凝過(guò)程中出現(xiàn)再發(fā)肺栓塞所致;非老年組死亡1例，原因?yàn)榉嗡ㄈ娣e過(guò)大出現(xiàn)心跳驟停，搶救無(wú)效，余患者好轉(zhuǎn)出院，平均住院時(shí)間21.2天。

3 討論

本組資料顯示，下肢靜脈血栓形成(DVT)是老年人肺栓塞最常見危險(xiǎn)因素，老年人因活動(dòng)減少，血流緩慢，加上靜脈擴(kuò)張、對(duì)纖維蛋白的溶解降低等原因，更易形成下肢深靜脈血栓。另外，高血壓動(dòng)脈硬化、腦血管疾病、長(zhǎng)期臥床、冠心病等也是較常見的危險(xiǎn)因素。本組患者中，PTE典型的胸痛、呼吸困難、咯血三聯(lián)征所占比例不大，而以胸悶、呼吸困難最為多見(79.3%)，以下依次為咳嗽(37.9%)、胸痛(31.0%)、發(fā)熱(27.6%)、咯血(17.2%)，老年組胸痛較非老年組少，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，可能與老年人、青壯年的疼痛閾值不同有關(guān)，另外老年組平均住院時(shí)間長(zhǎng)于非老年組，考慮與老年患者多原有心肺基礎(chǔ)疾病，心肺代償功能差，肺栓塞加重原有心肺基礎(chǔ)疾病，入院期間需要對(duì)基礎(chǔ)疾病同時(shí)治療有關(guān)。

輔助檢查:心電圖以非特異性改變?yōu)橹?，典型的SⅠQⅢTⅢ并不多見，本組患者僅為13.8%;血漿D－二聚體臨床多用于排除肺栓塞，但老年組中有2例陰性者，故其陰性也不能完全排除肺栓塞;超聲心動(dòng)圖能反映右室擴(kuò)張情況和肺動(dòng)脈壓力高低，甚至能直接檢出右心系統(tǒng)及肺動(dòng)脈內(nèi)血栓，能為臨床提供一定的幫助[1];胸片對(duì)肺栓塞的診斷意義不大;肺動(dòng)脈造影是目前確診肺動(dòng)脈栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)性檢查，患者不易接受;CTPA是準(zhǔn)確、快速、無(wú)創(chuàng)的診斷方法，可作為首選肺部影像學(xué)檢查手段。

本組患者首診誤診率高達(dá)58.6%，與臨床醫(yī)生對(duì)該病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)及肺栓塞臨床表現(xiàn)缺乏特異性均有關(guān)，老年患者多合并心肺基礎(chǔ)疾病，肺栓塞癥狀多被原有基礎(chǔ)疾病的癥狀掩蓋，因此極易漏診。國(guó)外尸檢資料發(fā)現(xiàn)，肺栓塞漏診率67%，誤診率63%，正確診斷率僅為33%[2]，我國(guó)尚無(wú)準(zhǔn)確流行病學(xué)資料[3]。因此，如果存在肺栓塞的高危因素，臨床上出現(xiàn)不明原因的呼吸困難伴低氧血癥或AaDO2增大者，或不明原因的急性肺心病患者，尤其是有下肢靜脈曲張病史或近期下肢外傷或手術(shù)史的患者，必須高度警惕PTE的存在，盡快完善血漿D－聚體、心臟、下肢彩超，甚至是CTPA、ECT等檢查，及早且正確的診斷，對(duì)于治療和預(yù)后、提高生存率具有重要意義。

[1]Tin mons S ，Kingston M，Hussain M ，et al.Pulmonary embolism:differences in presentation between older and younger patients[J].Age Ageing ，2003，32:601

[2]程顯聲.肺動(dòng)脈栓塞文集[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.45－48

[3]郭丹杰，胡大一，周偉榮，等.急性肺栓塞診斷治療的臨床分析及探討[J].中華心血管病雜志，2003，31(1):49