胸椎后縱韌帶骨化癥術(shù)后臨床療效及其相關(guān)因素分析

郝定均，賀寶榮，許正偉，郭 華，王曉東，劉團(tuán)江，鄭永宏

目前，國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為胸椎后縱韌帶骨化骨化癥(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL) 合并脊髓癥狀者，采用非手術(shù)治療效果較差，多傾向于手術(shù)治療。但是很多文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后療效并不明顯，而且沒有確立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式［1-2］。因此本研究對(duì)本院10 年來收治的胸椎后縱韌帶骨化癥患者的資料進(jìn)行回顧性研究，以評(píng)估其外科治療效果，及影響其治療效果的相關(guān)因素。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2000 年1 月～2011 年1 月，本院共收治胸椎后縱韌帶骨化癥患者64 例，男39 例，女25 例;年齡為42～67 歲，平均54.1 歲; 其中＜60 歲42 例，≥60歲22 例?；颊呔ㄟ^體格檢查、X 線片、CT 結(jié)合MRI 確診，并經(jīng)手術(shù)和/或病理證實(shí)?；颊卟〕虨?個(gè)月～10 年，平均27.3 個(gè)月; 其中病程≤12 個(gè)月26 例，＞12 個(gè)月38 例。

根據(jù)其影像學(xué)分型［3］，局灶型16 例(25.0%) ，連續(xù)型28 例(43.8%) ，跳躍型例20(31.2%) 。13例(20.3%) 合并脊髓型頸椎病或頸椎后縱韌帶骨化，12 例(18.8%) 合并胸椎黃韌帶骨化，6 例(9.4%) 合并胸椎椎間盤突出。

MRI 表現(xiàn)：MRI 檢查見多數(shù)病灶T1 加權(quán)像和T2 加權(quán)像于相應(yīng)病變水平硬膜外前方出現(xiàn)突向椎管內(nèi)的低信號(hào)病灶，硬膜外脂肪變形移位，導(dǎo)致該水平椎管狹窄，腦脊液信號(hào)消失。脊髓受壓、變形、變細(xì)和信號(hào)改變，本組病例中10 例患者脊髓T2 加權(quán)像出現(xiàn)高信號(hào)改變，其余脊髓信號(hào)無改變。

內(nèi)科合并疾?。?7 例合并Ⅱ型糖尿病，21 例合并心血管疾病，2 例合并甲狀腺功能亢進(jìn)。

神經(jīng)功能評(píng)價(jià)采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA) 評(píng)分［4］：4.5 ±1.9 分。

1.2 手術(shù)方式

所有患者均行氣管插管全麻，手術(shù)全程采用體感誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)，采用后路椎板廣泛切除、減壓、植骨融合治療者36 例，采用前路減壓、植骨融合治療者12 例，后外側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)突減壓植骨融合者9 例，前后路聯(lián)合減壓植骨融合者7 例(其中3 例為分期手術(shù)) 。所有患者均維持胸椎生理曲度，行植骨融合內(nèi)固定術(shù)，以重建脊柱局部的穩(wěn)定性。手術(shù)節(jié)段數(shù)2～8 個(gè)，平均4.8 個(gè)。

1.3 功能評(píng)價(jià)

按照J(rèn)OA 評(píng)分及Hirabayashi 恢復(fù)率(improvement rate，IR) 評(píng)價(jià)手術(shù)效果［5］。IR =(術(shù)后JOA 評(píng)分- 術(shù)前JOA 評(píng)分) /(11- 術(shù)前JOA 評(píng)分) ×100%。IR ≥75% 為優(yōu)，75% ＞IR ≥50% 為良，50% ＞IR≥25%為可，IR＜25%為差。

預(yù)后因素評(píng)價(jià)在年齡、病程時(shí)間(＞1 年或＜1年) 、病變類型、手術(shù)方式、脊髓T2 信號(hào)(高信號(hào)) 、和內(nèi)科合并癥方面與療效(IR) 間進(jìn)行比較。同時(shí)觀察術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 13.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜O.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為1～12 年，平均4.6 年。術(shù)后6 個(gè)月均獲得骨性融合。無內(nèi)固定松動(dòng)、移位、斷裂等并發(fā)癥(見圖1) 。

2.1 療效和臨床因素的關(guān)系

本組術(shù)前JOA 評(píng)分為4.5 ±1.9 分，末次隨訪時(shí)7.8 ±2.1 分，IR 為(48.4 ±38.1) %。

圖3 典型病例影像學(xué)資料Fig.3 Radiologic data of a typical patient

病程和療效的關(guān)系：病程越長(zhǎng)，恢復(fù)越差，＜1年的患者IR 明顯優(yōu)于≥1 年者，兩者相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表1) 。

表1 病程和療效的關(guān)系Tab.1 Relationship between course of disease and outcome

年齡和療效的關(guān)系：年齡越大，術(shù)后療效恢復(fù)越差，＜60 歲的患者IR 明顯優(yōu)于≥60 歲者，兩者相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2) 。

表2 年齡和療效的關(guān)系Tab.2 Relationship between age and outcome

手術(shù)方式和療效的關(guān)系：后路椎板廣泛切除、減壓、植骨融合組(A 組) IR 為(37.6 ±36.8) %，前路減壓、植骨融合組(B 組) 為(62.9 ±32.6) %，后外側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)突減壓植骨組(C 組) 為(30.8 ±27.2) %，前后路聯(lián)合減壓植骨融合組(D 組) 為(59.5 ±39.1) %。其中B 組、D 組IR 與A 組、C 組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表3) 。

表3 手術(shù)方式和療效的關(guān)系Tab.3 Relationship between surgical methods and outcome

病變類型和療效的關(guān)系：不同的病變類型和術(shù)后療效無明顯相關(guān)性，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表4) 。

表4 病變類型和療效的關(guān)系Tab.4 Relationship between classification and outcome

MRI 脊髓T2 信號(hào)改變和療效的關(guān)系：T2 加權(quán)像信號(hào)的改變對(duì)術(shù)后療效的恢復(fù)有明顯的影響，與正常信號(hào)相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表5) 。

表5 MRI 脊髓T2 加權(quán)像信號(hào)改變和療效的關(guān)系Tab.5 Relationship between signal change on T2WI and outcome

是否合并糖尿病和療效的關(guān)系：是否合并糖尿病影響著術(shù)后療效的改善，二者相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表6) 。

表5 合并糖尿病和療效的關(guān)系Tab.5 Relationship between combined with DM and outcome

總之，術(shù)后療效與術(shù)前病程、患者年齡、手術(shù)方式、MRI T2 加權(quán)像信號(hào)改變及是否合并糖尿病明顯相關(guān)。病程≥1 年者療效比＜1 年者顯著降低。年齡＜60 歲者療效較好。而病變類型和療效無明顯相關(guān)性。

2.2 術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥

30 例患者合并術(shù)后1 種或多種并發(fā)癥(46.9%) ：17 例患者術(shù)后神經(jīng)功能惡化，12 例患者合并腦脊液漏，3 例患者硬膜外血腫形成，2 例術(shù)后出現(xiàn)血?dú)庑兀? 例合并肺部感染。其中A 組9 例(25.0%) 術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，2 例(5.56%) 硬膜外血腫形成，3 例(8.33%) 肺部感染。B 組4 例(33.3%) 術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，6 例(50%) 腦脊液漏。C 組為2 例(22.2%) 術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，4 例(44.4%) 腦脊液漏，1 例硬膜外血腫形成，2例術(shù)后出現(xiàn)血?dú)庑兀? 例肺部感染。D 組為2 例(28.6%) 術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，2 例(28.6%) 腦脊液漏，2 例(28.6%) 肺部感染。

可見在4 種手術(shù)方式中后路椎板廣泛切除、減壓、植骨融合術(shù)并發(fā)癥較少，尤其是術(shù)后神經(jīng)功能惡化發(fā)生率較低。雖然前路減壓、植骨融合術(shù)和前后路聯(lián)合減壓植骨融合術(shù)可以有較好的神經(jīng)功能改善率，但是術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，尤其是前者。

3 討 論

OPLL 好發(fā)于亞洲人群，發(fā)生率約2.4%，男性是女性的2 倍，通常在50～60 歲，發(fā)生典型的臨床癥狀［6］。臨床報(bào)道多見于頸椎，而胸椎后縱韌帶骨化癥的治療及其療效臨床上則鮮有報(bào)道。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者大多認(rèn)為由OPLL 導(dǎo)致的脊髓損傷癥狀，經(jīng)保守治療無法達(dá)到理想的效果，手術(shù)往往是更為合理的方案。但是很多文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后療效并不明顯，而且在選擇最佳的手術(shù)入路方面存在爭(zhēng)議［1］。本研究采用不同的4 種手術(shù)方案對(duì)胸椎OPLL 患者進(jìn)行治療，同時(shí)分析和手術(shù)療效相關(guān)的影響因素，以期能夠?yàn)樾刈礝PLL 的治療提供一個(gè)相對(duì)合理的外科治療方案。

不管采用何種手術(shù)技術(shù)治療胸椎OPLL，都是具有挑戰(zhàn)性的。后路手術(shù)時(shí)，由于胸段存在生理性后凸，有別于頸椎和腰椎，有時(shí)單獨(dú)采用后路椎板切除時(shí)，無法滿足充分減壓的需要。尤其是在脊柱穩(wěn)定性重建不佳的情況下，隨著胸段后凸的增加，脊髓再損傷的概率亦有可能隨之增加。有學(xué)者報(bào)道在后路椎板切除減壓后出現(xiàn)了神經(jīng)功能的惡化，二期行內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性后，神經(jīng)功能獲得好轉(zhuǎn)［7］。前路手術(shù)時(shí)由于骨化灶和硬脊膜之間可能存在著粘連，在去除病灶時(shí)容易損傷硬脊膜，造成腦脊液漏，或者對(duì)脊髓造成損傷。在上胸段操作時(shí)，手術(shù)視野狹小，往往需要縱行劈開胸骨柄;在中下胸段則必需行前側(cè)方入路行肋椎關(guān)節(jié)切除，以擴(kuò)大視野，而增加手術(shù)創(chuàng)傷。有學(xué)者提出后方入路行椎板切除減壓后，行經(jīng)椎弓根前方骨化灶切除術(shù)，該方法雖然減少了手術(shù)創(chuàng)傷，但骨化灶清除時(shí)，存在一定的盲目性，對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高。總之，不管如何改進(jìn)手術(shù)方式，都存在術(shù)后神經(jīng)功能惡化的報(bào)道［1］。因此有學(xué)者基于以上原因，提出了后路廣泛椎板切除減壓、后凸畸形矯正、植骨融合內(nèi)固定術(shù)，該方法通過后凸畸形的矯正，能夠進(jìn)一步滿足脊髓減壓的需求，提高神經(jīng)功能的改善率，但是該方法也無法完全避免術(shù)后神經(jīng)功能惡化的可能［1］。

本研究中4 種手術(shù)方式都在一定程度上能夠使患者的病情獲得緩解或終止發(fā)展，從神經(jīng)功能改善率而言，前路減壓、植骨融合術(shù)和前后路聯(lián)合減壓植骨融合術(shù)，能夠獲得更好的療效，尤其是前者，和另外2 種手術(shù)方式相比有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) 。這可能和前路手術(shù)是直接減壓，對(duì)于緩解脊髓的壓迫較后路間接減壓更為有效。本研究中后外側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)突減壓植骨術(shù)組，雖然也實(shí)現(xiàn)了骨化灶的切除，但是并沒有獲得和前路減壓類似的神經(jīng)功能改善率，筆者考慮可能和操作時(shí)局部術(shù)野狹小，難免激惹脊髓，或者是在切除關(guān)節(jié)突時(shí)損傷根大動(dòng)脈，影響脊髓供血有關(guān)。

雖然前路的直接減壓可以帶來較好的神經(jīng)功能改善率，但是同時(shí)也有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中前路減壓、植骨融合組術(shù)后神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率為33.3%，腦脊液漏發(fā)生率為50%。前后路聯(lián)合減壓植骨融合組術(shù)后神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率為28.6%，腦脊液漏發(fā)生率為28.6%。后外側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)突減壓植骨組在合并上述并發(fā)癥的同時(shí)，尚有血?dú)庑氐炔l(fā)癥。而本研究最常采用的后路廣泛椎板切除減壓、植骨融合術(shù)和上述3 種手術(shù)方式相比較神經(jīng)功能惡化率相對(duì)較低，雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是卻提示了一種趨勢(shì)。而腦脊液漏，肺部感染，血?dú)庑氐炔l(fā)癥也相對(duì)較低。有學(xué)者經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)于許多患者，單純后路減壓、植骨融合術(shù)可以獲得很好的臨床效果，并建議若后路減壓效果不滿意，則可與術(shù)后3 周或6 個(gè)月后行前路減壓手術(shù)［1，8］。因此，筆者認(rèn)為在追求神經(jīng)功能改善率和最大程度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，后路廣泛椎板切除、減壓并植骨融合內(nèi)固定術(shù)可能是一種較為折中的方法。

本研究中除手術(shù)方式外，尚有其他和預(yù)后相關(guān)的因素。①病程：國(guó)內(nèi)外研究均證實(shí)病程和療效呈負(fù)相關(guān)［9-10］。本組中＜1 年者神經(jīng)功能改善率明顯優(yōu)于≥1 年者，兩者相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) 。筆者認(rèn)為胸椎OPLL，合并脊髓癥狀時(shí)，應(yīng)及早手術(shù)治療，以減少術(shù)后后遺癥。②年齡：手術(shù)時(shí)年齡≥60 歲者的優(yōu)良率明顯低于年齡＜60 歲者，其原因可能與老年患者脊髓受損后修復(fù)能力較差有關(guān)。③MRI T2 加權(quán)像信號(hào)改變：MRI 脊髓內(nèi)信號(hào)改變常提示神經(jīng)功能預(yù)后不良，其中T2 加權(quán)像高信號(hào)改變較T1 加權(quán)像低信號(hào)改變更有意義［11］。本組中T2 加權(quán)像信號(hào)改變組術(shù)后療效明顯低于正常組，和既往研究結(jié)果一致。④是否合并糖尿病：本組中合并糖尿病患者的神經(jīng)功能改善率明顯低于正常者，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于此類患者常合并自身代謝障礙，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，從而影響了神經(jīng)功能的修復(fù)［12］。本研究中病變類型和療效之間無明顯的相關(guān)性，可能是不管哪種類型，主要病變節(jié)段脊髓受壓程度和病程的長(zhǎng)短決定了術(shù)后的療效。

本研究系回顧性研究，由于胸椎OPLL 發(fā)病率低，樣本量相對(duì)較小，平均隨訪時(shí)間僅4.6 年，其遠(yuǎn)期神經(jīng)功能改善尚不明確，日后擬采用多中心、前瞻性研究，擴(kuò)大樣本量，以進(jìn)一步完善本研究。

綜上所述，對(duì)于胸椎OPLL 外科治療可以獲得較好的療效，其中前路減壓融合術(shù)和前后路聯(lián)合減壓融合術(shù)具有較好的神經(jīng)功能改善率，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥較后路減壓手術(shù)高?；颊咝g(shù)前病程、年齡、手術(shù)方式、MRI 檢查T2 加權(quán)像信號(hào)改變以及是否合并糖尿病是影響手術(shù)療效的主要因素。

［1］Matsuyama Y，Sakai Y，Katayama Y，et al.Indirect posterior decompression with corrective fusion for ossification of the posterior longitudinal ligament of the thoracic spine：is it possible to predict the surgical results? ［J］.Eur Spine J，2009，18(7) ：943-948.

［2］Matsumoto M，Toyama Y，Chikuda H，et al.Outcomes of fusion surgery for ossification of the posterior longitudinal ligament of the thoracic spine：a multicenter retrospective survey：clinical article［J］.J Neurosurg Spine，2011，15(4) ：380-385.

［3］Tsuyama N.Ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine［J］.Clin Orthop Relat Res，1984 (184) ：71-84.

［4］Fukui M，Chiba K，Kawakami M，et al.Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire.Part 2.Verification of its reliability：The Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association［J］.J Orthop Sci，2007，12(6) ：526-532.

［5］Hirabayashi K，Miyakawa J，Satomi K，et al.Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament［J］.Spine(Phila Pa 1976) ，1981，6(4) ：354-364.

［6］Wang MY，Thambuswamy M.Ossification of the posterior longitudinal ligament in non-Asians：demographic，clinical，and radiographic findings in 43 patients［J］.Neurosurg Focus，2011，30(3) ：E4.

［7］Yamazaki M，Okawa A，Koda M，et al.Transient paraparesis after laminectomy for thoracic myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament：a case report［J］.Spine(Phila Pa 1976) ，2005，30(12) ：E343-6.

［8］Kawahara N，Tomita K，Murakami H，et al.Circumspinal decompression with dekyphosis stabilization for thoracic myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament［J］.Spine (Phila Pa 1976) ，200，33(1) ：39-46.

［9］Epstein NE，Schwall G.Thoracic spinal stenosis：diagnostic and treatment challenges［J］.J Spinal Disord，1994，7(3) ：259-69.

［10］陳仲?gòu)?qiáng)，孫垂國(guó)，黨耕町，等.手術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化癥的療效及其影響因素［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2006，16(7) ：485-488.

［11］Vedantam A，Jonathan A，Rajshekhar V.Association of magnetic resonance imaging signal changes and outcome prediction after surgery for cervical spondylotic myelopathy［J］.J Neurosurg Spine，2011，15(6)：660-6.

［12］韓艷秋，賈冶，饒明俐.實(shí)驗(yàn)性糖尿病周圍神經(jīng)病大鼠脊髓及背根神經(jīng)節(jié)CGRP、VIP 表達(dá)變化［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2007，24(5) ：545-547.