老年疾病醫(yī)療服務模式評價指標體系研究

孔奕翼，王亞東，梁萬年

老年疾病醫(yī)療服務模式評價指標體系研究

孔奕翼，王亞東，梁萬年

目的 運用特爾菲法構建北京老年疾病醫(yī)療服務模式評價指標體系并確定各指標的權重。方法 根據(jù)研究主題選擇專家，采用特爾菲法進行問卷咨詢。結(jié)果 19位參與問卷咨詢的專家大部分具有副高級及以上職稱，從事專業(yè)包括老年病管理、衛(wèi)生行政管理、衛(wèi)生管理教學、臨床醫(yī)學等。兩輪咨詢專家的權威系數(shù)分別為0.68和0.69，第二輪專家的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.264。兩輪咨詢后形成的評價指標體系包括4項一級指標、15項二級指標及46項三級指標。結(jié)論 初步構建了北京老年疾病醫(yī)療服務模式的評價指標體系并確定了各指標的權重，為今后此模式在其他地區(qū)的推廣應用提供了一個可操作的測量工具。

老年疾病醫(yī)療服務模式;評價指標體系;特爾菲法

北京老年疾病醫(yī)療服務模式是為應對快速發(fā)展的人口老齡化趨勢、解決老年人的醫(yī)療衛(wèi)生問題而構建的。在模式試點實施的二十多個社區(qū)衛(wèi)生服務站運行已有一年，主要干預措施包括建立老年醫(yī)學隊伍、建立規(guī)范化的老年診療服務規(guī)范、實施雙向轉(zhuǎn)診及開發(fā)老年醫(yī)療管理信息系統(tǒng)四項。模式的運行為常見老年疾病的預防、診療和管理打下了良好的基礎。為評價該模式的運行效果，分析影響因素，本研究在進行大量的文獻研究、文件資料搜集、專家咨詢的基礎上，以北京市探索實施老年疾病醫(yī)療服務模式的社區(qū)衛(wèi)生服務機構、三級醫(yī)院及相關的管理部門為研究對象，利用特爾菲法 (Delphi法)確立北京老年疾病醫(yī)療服務模式的評價指標體系，為科學評價該模式的運行效果、進一步完善該模式提供一個可操作的工具。

1 研究內(nèi)容與方法

本研究在充分了解北京老年疾病醫(yī)療服務模式運行機制的基礎上，主要運用特爾菲法對指標體系進行篩選與確定，具體步驟如下:

1.1 確定專家組成員 根據(jù)研究目的，選擇了老年病管理、衛(wèi)生行政管理、衛(wèi)生管理教學、社區(qū)及三級醫(yī)院從事老年疾病防治工作的專家共19人組成本次專家咨詢組。

1.2 形成評價指標體系草稿 在回顧國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務及老年疾病管理相關文獻的基礎上，結(jié)合目前北京市衛(wèi)生局及國家衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的社區(qū)衛(wèi)生績效考核辦法及北京老年醫(yī)療服務模式的特點，形成評價指標體系的草稿。

1.3 形成第一輪專家咨詢問卷 在草稿形成的基礎上，召集北京老年醫(yī)療服務模式研究課題組主要負責人員及利益相關者，通過會議討論對草稿進行修改，在此基礎上形成第一輪專家咨詢問卷。

1.4 專家咨詢 第一輪專家咨詢問卷形成后進行專家咨詢，運用特爾菲法重點對二、三級評價指標進行指標的重要性、可行性評分，并對指標體系中的不合理部分給出修改意見。問卷回收后，課題組按照專家評分及修改意見對指標進行修訂，擬定第二輪咨詢問卷。第二輪咨詢問卷主要是請專家對三級指標進行重要性、可行性打分，對一、二級指標進行權重評分，以確定最終的權重。

2 結(jié)果

2.1 專家的基本情況 本研究按專家選擇程序遴選了19名專家，參與第一輪專家咨詢的有19人，參與第二輪專家咨詢的有18人。所選專家平均年齡46.5歲，平均工作年限18.7年;絕大部分專家具有副高級及以上職稱。專家從事專業(yè)包括老年病管理、衛(wèi)生行政管理、衛(wèi)生管理教學、臨床醫(yī)學等，工作單位主要是三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、醫(yī)學院校和衛(wèi)生行政管理機構。專家的基本情況具體見表1。

表1 專家的基本情況［n(%)］Table 1 General condition of the specialists

2.2 專家的積極程度 專家的積極程度用專家積極系數(shù)來衡量，專家積極系數(shù)即咨詢表的回收率，其大小說明專家對該項目的關心程度。本研究共進行兩輪專家函詢，第一輪專家函詢發(fā)出問卷19份，有效回收19份，有效回收率為100.0%;第二輪發(fā)出問卷19份，有效回收18份，有效回收率為94.7%。專家還對部分指標的表述方式提出了修改意見，并對某些二級指標下內(nèi)涵較為一致的三級指標提出了增刪、修改意見。

2.3 專家的權威程度 專家的權威程度用權威程度系數(shù)Aa來表示，專家權威程度由兩個因素決定，一個因素是專家對指標打分的判斷依據(jù)，用Ai表示 (見表2);另一個因素是專家對問題的熟悉程度，用As表示 (見表3)。本研究在完成對各級指標評分的同時，請專家完成權威程度表。

表2 專家的判斷依據(jù)及其影響程度Table 2 Bases of judgment and their respective influence on the specialists

表3 專家對指標的熟悉程度系數(shù)Table 3 The specialists'familiarity coefficient

專家的權威程度為判斷依據(jù)系數(shù)與熟悉程度系數(shù)的平均值，即:Aa=(Ai+As)/2。依據(jù)表2、3，對專家權威程度的計算結(jié)果見表4。兩輪咨詢專家總體的權威系數(shù)分別為0.68和0.69。

表4 第二輪咨詢問卷專家的權威系數(shù)Table 4 The specialists'authority coefficient in the second questionnaire

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家的協(xié)調(diào)程度用協(xié)調(diào)系數(shù)W來表示，指所有專家對全部指標給出的評價意見的一致性程度。根據(jù)兩輪函詢結(jié)果，分別計算了兩輪咨詢四項一級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)，并做協(xié)調(diào)系數(shù)的χ2檢驗。第一輪咨詢四項一級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.147、0.105、0.155、0.266，經(jīng)χ2檢驗后差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);第二輪咨詢四項一級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.380、0.132、0.181、0.389，較第一輪咨詢均有所上升，且經(jīng)χ2檢驗后差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。整體協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.137、0.264，經(jīng)檢驗后差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。

2.5 指標的篩選與確定 經(jīng)兩輪問卷咨詢后，所有指標的重要性得分均值≥6.78，變異系數(shù)≤0.24;可行性均值≥5.44，變異系數(shù)≤0.3，具體見表5。根據(jù)“指標重要性均數(shù)小于6且變異系數(shù)大于0.45以上的予以刪除”的標準，沒有刪除指標。根據(jù)兩輪專家問卷咨詢的結(jié)果，最終確定了一級指標4個、二級指標15個、三級指標46個。

2.6 指標權重的確定 通過兩輪專家問卷咨詢，最終確定了一級指標4個、二級指標15個、三級指標46個。根據(jù)第二輪的咨詢情況，運用直接評分法計算出各一、二級指標的權重;并綜合運用直接評分法與分層指標權重綜合計算法計算出各三級指標的權重。具體見表6。

表5 第二輪咨詢各三級指標的重要性及可行性評價結(jié)果Table 5 The significance and feasibility of third－grade indexes in the second questionnaire

表6 第二輪函詢最終確定的評價指標體系及權重Table 6 The final assessment index system and its'weight in the second questionnaire

3 討論

北京老年疾病醫(yī)療服務模式評價指標體系為今后該模式在其他地區(qū)的推廣使用提供了一個可操作的檢測工具，便于評價此模式的運行效果，進一步明確模式發(fā)揮作用的關鍵，發(fā)現(xiàn)模式運行中存在的問題和不足，制定更加完善和有效的政策與措施，以提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構對老年人的管理水平，更好地滿足老年人的醫(yī)療衛(wèi)生保健需求，提高老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用及滿意度，從而緩解老年人看病難的問題，進一步改善老年人的生活質(zhì)量。

3.1 改進的特爾菲法 本研究根據(jù)具體需要對傳統(tǒng)的特爾菲法進行了改進，從而達到增加準確性、縮短研究時間的目的。具體做法為:第一輪咨詢時，將所請專家分兩批召集到同一地點，由課題組負責人對北京老年疾病醫(yī)療服務模式的內(nèi)涵進行介紹后，在互不討論的情況下，請專家獨自完成第一輪咨詢問卷并當場收回。這樣既避免了專家之間的互相干擾，又能在短時間內(nèi)回收問卷，縮短了研究周期，同時專家對相關的背景資料了解得更為詳細，確保了指標體系的可信度。

3.2 專家的代表性 選擇專家是特爾菲法預測成敗的關鍵。有研究提出，專家人數(shù)以15～50人為宜［1］，人數(shù)太少，限制了學科的代表性;人數(shù)太多，難以組織，數(shù)據(jù)處理復雜。本研究邀請了19位專家，19位均參與了第一輪專家咨詢，18位參加了第二輪的專家咨詢，符合運用特爾菲法預測時專家數(shù)量的要求。

本研究邀請的專家中，部分專家直接參與了“北京老年疾病醫(yī)療服務模式研究”課題的論證或?qū)嵤┻^程，對模式的形成、內(nèi)容及其運行機制十分熟悉，且有豐富的經(jīng)驗;部分專家熟悉特爾菲專家咨詢法并參與或進行過相關的課題研究，對本研究的興趣高、配合度高。從表1可以看出，所選專家平均年齡46.5歲，以中青年為主;平均工作年限18.7年，有10年以上工作經(jīng)驗者占61.2%;絕大部分專家具有副高級及以上職稱，正高級職稱者的比例為57.9%;專家從事專業(yè)包括老年病管理、衛(wèi)生行政管理、衛(wèi)生管理教學、臨床醫(yī)學等，工作單位主要是三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、醫(yī)學院校和衛(wèi)生行政管理機構。

3.3 專家的積極程度 一定的問卷回收率是對專家意見匯總統(tǒng)計的基礎。一般認為50%的回收率是可以用來分析和報告的最小比例，60%的回收率是好的，70%就非常好了［2］。本研究共進行兩輪專家函詢，第一輪專家咨詢問卷的有效回收率為100.0%;第二輪有效回收率為94.7%，專家還對部分指標提出了增刪、修改意見，專家的積極程度較高。

3.4 專家的權威程度 一般來說，預測精度隨著專家權威程度的增加而增加。一般認為權威系數(shù)≥0.7為可接受的權威系數(shù)［3］。本研究中，兩輪咨詢專家總體的權威系數(shù)分別為0.68和0.69，接近于0.7而未超過0.7，這可能是由于所請專家一部分是來自于社區(qū)衛(wèi)生服務機構及醫(yī)院的老年疾病診療方面的專家，他們擁有豐富的實踐經(jīng)驗，但對于老年疾病管理模式不是十分熟悉的緣故。

3.5 專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家的協(xié)調(diào)程度是指所有專家對全部指標給出的評價意見的一致性程度。用協(xié)調(diào)系數(shù)W來表示，通過計算協(xié)調(diào)系數(shù)來檢測n個專家對m個指標的協(xié)調(diào)程度。協(xié)調(diào)系數(shù)可以反映出專家對一組指標或全部指標的評價結(jié)果的一致程度。協(xié)調(diào)系數(shù)W在0～1之間，W越大，表示協(xié)調(diào)程度越好，協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗后有統(tǒng)計學意義，說明專家意見的協(xié)調(diào)是非偶然的，結(jié)果可信。根據(jù)兩輪問卷咨詢計算出的協(xié)調(diào)系數(shù)可知，第二輪咨詢各一級指標專家的協(xié)調(diào)系數(shù)均高于第一輪，且協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義，表明專家意見的協(xié)調(diào)不是偶然的;整體協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.137、0.264，雖值偏低，但經(jīng)檢驗有統(tǒng)計學差異，說明專家對全部指標的認同度尚可，結(jié)果可取。

3.6 指標體系及權重的確定 經(jīng)過兩輪專家咨詢后的結(jié)果包括4個一級指標，15個二級指標，46個三級指標，初步構建了北京老年疾病醫(yī)療服務模式評價指標體系并確定了各指標的權重。其中，四項一級指標支持指標、服務內(nèi)容、效果、費用的權重分別是:0.255、0.278、0.278、0.189，服務內(nèi)容與效果兩項指標的權重相對較高，服務內(nèi)容包含的指標類似于模式運行的過程，效果指標是評價模式運行結(jié)果的一類重要指標，這與本次項目評價中，過程評價與結(jié)果評價并重的思維相吻合。

3.7 研究的不足和改進之處

3.7.1 由于此評價指標體系是北京老年疾病管理模式的一個配套的測量工具，而此模式目前尚處于試驗階段，因此所選專家對模式的運行機制等相關內(nèi)容不能深入了解，權威程度相對不高，這會在一定程度上影響此評價指標體系的信度。

3.7.2 本研究用專家評分法確定各指標的權重，該法有一定的局限性，僅依靠專家個人的主觀判斷，易受專家知識深度與廣度的影響，有一定的片面性。

3.7.3 現(xiàn)場實測是判斷指標體系合理有效的根本途徑。本次研究雖然建立起了評價指標體系，但未進行實際運用，應進一步開展實證研究，在實踐中對本研究所構建的指標體系進行進一步的檢驗、修改與完善。

1 許軍，張金華，羅仁，等.Delphi法在篩選亞健康評價指標體系中的應用研究［J］.中華行為醫(yī)學與腦科學雜志，2010，19(6):562－565.

2 劉民，傅鴻鵬，李春麗，等.奧運健康影響評估指標體系的建立［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2007，26(2):69－71.

3 王冬，邢曉輝，陳清.Delphi法在篩選大學生健康生活方式評價條目中的應用研究 ［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(8):2499－2501.

Study on Assessment Index System for the Elder's Health Care Model

KONG Yi－yi，WANG Ya－dong，LIANG Wannian.School of Health Management and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China

ObjectiveUsing Delphi method to develop the assessment index system for the elder's health care model in Beijing.MethodsSpecialists were selected according to the areas of research interest and Delphi method was applied to form the sketch of index system.ResultsMost of the 19 specialists involved have associate senior professional title or above，working in the areas of senile disease management，health administration，health management education，clinical medicine，ect.The authority coefficient of the two rounds of consultation is 0.68 and 0.69，respectively;the Kendall coefficient is 0.264 in the second round.The assessment index system formulated includes 4 first－grade indexes，15 second－grade indexes and 46 third－grade indexes.ConclusionAn assessment index system for the elder's health care model in Beijing has been basically established and the weight coefficient has been defined.This system provides a practical measurement for the promotion and application of the elder's health care model nationwide.

The elder's health care model;Assessment index system;Delphi method

R 19

A

1007－9572(2012)01－0013－05

北京市科學技術委員會－北京老年疾病醫(yī)療服務模式研究(D07050701130703)

100069北京市，首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院(孔奕翼，王亞東);衛(wèi)生部衛(wèi)生應急辦公室 (梁萬年)

責任作者:王亞東，100069北京市，首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院;E－mail:yadong61@ccmu.edu.cn

2011－07－06;

2011－12－02)

(本文編輯:閆行敏)