腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)中應(yīng)用喉罩與氣管插管的效果比較

唐文紅，欒海虹

近年來，微創(chuàng)外科不斷發(fā)展，對圍術(shù)期的麻醉管理提出了更高的要求。腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的傳統(tǒng)麻醉的呼吸管理大多采用氣管插管，近年來喉罩以操作簡單、氣道損傷少、患者易耐受等優(yōu)點而被逐步應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)。選擇筆者所在醫(yī)院2010-08～2012-05實施腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的軍人患者60例，采用喉罩與氣管插管相對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的軍人患者60例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～39歲，體重指數(shù)（BMI）20～24 kg/m2。除外頭頸部和張口度受限、口咽喉部炎癥及喉罩、氣管插管禁忌證者。所有患者隨機分為喉罩組（R組）和氣管插管組（T組），每組30例。

1.2 麻醉方法 所有患者入室前30 min常規(guī)肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g，入室后開放外周靜脈，監(jiān)測HR、平均動脈壓（MAP）、SpO2、ECG。 靜脈注射咪達唑侖 2 mg、丙泊酚 2 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨 0.2 mg/kg，待患者意識消失、下頜松弛后插入喉罩或氣管導(dǎo)管。喉罩組選擇喉罩標(biāo)準：體重45～50 kg選3號，50～70 kg選4號。置入成功標(biāo)準為：正壓手控通氣時有良好的胸廓起伏，無異常氣流從口內(nèi)流出，聽診雙肺呼吸音對稱，出現(xiàn)標(biāo)準呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）波形。T組插入7.5～8.0 G的氣管導(dǎo)管。建立氣道后行間歇正壓通氣，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率12次/min，使 PetCO2維持在 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中用丙泊酚 4～12 mg/kg·h 和瑞芬太尼 2.4～6.0 μg/kg·h 微泵輸注，根據(jù)手術(shù)進程和刺激大小調(diào)節(jié)麻醉深度，間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨維持肌松。手術(shù)取頭低腳高，向手術(shù)側(cè)微傾10～15°，置入10 mm Trocar針后用Olympus氣腹機充入CO2建立氣腹，維持腹內(nèi)壓8～12 mmHg，腹腔鏡直視下分別于右側(cè)麥氏點和左側(cè)相應(yīng)位置插入5 mm Trocar，分離精索靜脈血管后，行精索靜脈高位結(jié)扎。內(nèi)鏡操作結(jié)束、拔腹壁套筒針時停丙泊酚，兩組均待最后一針縫合完畢停瑞芬太尼?；颊呖人?、吞咽反射恢復(fù)；呼之能睜眼；抬頭≥5 s；通氣量>6 ml/kg·min；呼吸空氣 5 min，SpO2≥95%時，拔除氣管導(dǎo)管或喉罩。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄插入喉罩/氣管導(dǎo)管前（T0）、插入喉罩/氣管導(dǎo)管即刻（T1）、插入喉罩/氣管導(dǎo)管 10 min（T2）、拔除喉罩/氣管導(dǎo)管前 （T3）、拔除喉罩/氣管導(dǎo)管后即刻（T4）MAP、HR；監(jiān)測潮氣量在8 ml/kg時的平均氣道壓（Pmean）、氣道峰壓（Ppeak）；觀察蘇醒期躁動情況及術(shù)后咽喉不適等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計學(xué)SPSS 13.0軟件處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間比較用單因素方差分析，不同時點比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析。計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

兩組患者喉罩置入或氣管插管前HR、MAP等無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。T組在T1、T3時HR、MAP明顯高于R組及T0時（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時期的MAP和HR（±s）

表1 兩組患者不同時期的MAP和HR（±s）

與 T0時比較，*P<0.05；與 R 組比較，△P<0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg）R 組 30 91.0±8.5 82.3±10.6 78.2±7.9 84.2±6.8 88.5±7.3 T 組 30 90.6±9.8 115.3±11.5*△ 87.7±7.0 116.8±10.2*△ 96.3±8.2 HR（次/min）R 組 30 76.8±11.2 76.5±8.3 67.9±6.0 79.6±4.5 72.6±9.8 T 組 30 77.9±10.4 96.7±11.9*△ 88.0±7.7 92.8±10.7*△ 96.8±13.8

兩組機械通氣時 Pmean、Ppeak均未超過 20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），均未出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，見表2。

表2 通氣過程中 Pmean、Ppeak（±s）

表2 通氣過程中 Pmean、Ppeak（±s）

組別 n T1 T2 T3 Pmean（cmH2O）R 組 30 6.3±0.8 6.2±0.9 7.2±1.1 T 組 30 6.5±1.5 6.7±0.8 7.3±1.2 Ppeak （cmH2O）R 組 30 11.5±2.3 11.7±2.0 11.6±1.9 T 組 30 11.4±2.4 10.9±2.7 12.8±3.7

T組蘇醒期躁動5例，R組僅出現(xiàn)1例，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。R組術(shù)后咽喉疼痛1例，顯著低于T組9例（P<0.05）。

3 討 論

部隊軍人由于生活環(huán)境特殊、擔(dān)負特殊的任務(wù)，往往站立過久、訓(xùn)練時間過長，精索靜脈曲張的發(fā)生率比較高。但軍人患者大都經(jīng)過體育鍛煉，身體狀況良好。在本文中，患者身高 160～180 cm，體重 48～70 kg，體重指數(shù)（BMI）20～24 kg/m2，均在正常范圍。

傳統(tǒng)的精索靜脈曲張多采用開腹手術(shù)治療。近年來，隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)因其創(chuàng)傷小恢復(fù)快，在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。傳統(tǒng)的麻醉方法常選用經(jīng)口氣管插管，但存在氣管插管和拔管時血流動力學(xué)波動大，術(shù)后咽喉腫痛、聲音嘶啞、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥的風(fēng)險。近年來發(fā)展起來的喉罩通氣道是一種新型的通氣工具，具有置入簡單、刺激性小等優(yōu)點，已逐步取代傳統(tǒng)的麻醉方式[1]。

喉罩通氣道是一種新型喉上通氣裝置，通過自然結(jié)構(gòu)與喉部閉合來封閉氣道，操作簡單。在本文中，喉罩置入的一次成功率達96.6%，僅有1例未成功，與患者下頜較小有關(guān)，再次置入成功，明顯高于Lange等[2]報道的置入非常順利者約85.00%。這與軍人患者經(jīng)常進行體育鍛煉，體重指數(shù)在正常范圍，身體健壯有關(guān)。

氣管插管時喉鏡、氣管導(dǎo)管刺激聲門及呼吸道黏膜，引起交感神經(jīng)興奮性增高，釋放兒茶酚胺類物質(zhì)，從而導(dǎo)致血壓升高、心率增快，甚至心律失常[3]。拔管時患者意識、自主呼吸及各種神經(jīng)反射恢復(fù)，經(jīng)常出現(xiàn)劇烈躁動和刺激性嗆咳，血流動力學(xué)波動明顯。而喉罩組置入和拔出喉罩對通氣道刺激小，無須喉鏡暴露聲門，避免氣管內(nèi)插管，減少了機體應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動力學(xué)平穩(wěn)[4]。本文結(jié)果顯示，R組在T1、T4時點的MAP、HR顯著低于同時點的T組（P<0.05），顯而易見喉罩對患者循環(huán)干擾較小，耐受性好，在減少心血管應(yīng)激反應(yīng)方面明顯優(yōu)于氣管插管組。

普通喉罩通氣都有一定的泄露壓，當(dāng)壓力>19.8 cmH2O，密閉性差，容易發(fā)生氣體泄漏[5]。腹腔鏡手術(shù)前需要用CO2建立人工氣腹，腹內(nèi)壓也隨之增加，加上術(shù)中頭低腳高位，使得橫膈抬高，胸肺順應(yīng)性下降，氣道壓升高。在本文中，建立氣腹后同時改變體位后，氣道壓上升5～10 cmH2O，監(jiān)測的Ppeak及Pmean均未超過19.8 cmH2O，未達到最大泄漏壓，術(shù)中均未出現(xiàn)氣體泄漏。通過間歇正壓通氣及有效的PetCO2監(jiān)測，隨時調(diào)整呼吸參數(shù)，患者均未出現(xiàn)CO2蓄積，SpO2均能維持在96%以上，說明喉罩能維持良好的氣管密閉性，與傳統(tǒng)插管一樣都能獲得滿意的肺通氣。

拔管過程中T組有5例患者出現(xiàn)躁動或嗆咳反應(yīng)，術(shù)后9例自覺咽喉疼痛，而R組有1例（6.7%）出現(xiàn)躁動或咽喉不適，發(fā)生率顯著低于氣管插管組（P<0.05），與Miller等[6]報道一致。

綜上所述，因軍人患者具有良好的身體條件、體重指數(shù)低，用喉罩通氣能保證有效的通氣，同時血流動力學(xué)穩(wěn)定，并發(fā)癥少，安全可靠，非常適宜在全麻下腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)中應(yīng)用。

[1]楊曉明，黃俊梅，薛曉東，等.喉罩通氣在甲狀腺切除手術(shù)中對應(yīng)激反應(yīng)和通氣的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（12）：220-222.

[2]Lange M,Smul T,Zimmermann P,et al.The effectiveness and patient comfort of the novel streamlined pharynx airway liner（SLIPA） compared with the conventional laryngeal mask airway in ophthalmic surgery[J].Anesth Analg,2007,104（2）:431-434.

[3]孫輝平，楊浩波，蔡宏偉.全麻誘導(dǎo)插管期間聽覺誘發(fā)電位和腦電雙頻指數(shù)變化的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007,17（30）：3040-3042.

[4]連文潔，汪春英.喉罩與氣管插管用于全麻乳腺癌根治術(shù)的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007,23（3）：288-290.

[5]Evans NR,Gardner SV,James MF.ProSeal laryngeal mask protects against aspiration of fluid in the pharynx[J].Br J Anaesth,2002,88（4）:584-587.

[6]Miller DM,Campomta.Advantages of ProSeal and SLIPA airways over tracheal tubes for gynecological laparoseopies[J].Can J Anaesth,2006,53(2):188-193.