膽腸吻合術(shù)后再發(fā)梗阻性黃疸的介入治療

膽腸吻合術(shù)是治療膽道良、惡性病變引起的梗阻性黃疸最常用的方法[1]。然而膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄是膽道外科較難解決的問題之一，亦是手術(shù)后肝外膽管狹窄時多次手術(shù)和手術(shù)失敗的最主要原因[2]。介入技術(shù)的發(fā)展，特別是經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流和支架植入以其微創(chuàng)、安全、可靠的特點(diǎn)，為各種梗阻性黃疸的治療提供了有效手段。本研究旨在回顧性分析43例膽腸吻合術(shù)后再發(fā)梗阻性黃疸患者介入治療的方法和療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2006-01～2009-12于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院因膽腸吻合術(shù)后再發(fā)梗阻性黃疸而行介入治療的43例患者，其中男26例，女17例；年齡35～78歲，平均（59.81±8.94）歲；膽總管空腸吻合術(shù)后16例，膽囊空腸吻合術(shù)后5例，肝管空腸吻合術(shù)后22例；病理診斷：膽管癌15例，胰頭癌13例，壺腹癌6例，膽囊癌5例，膽管結(jié)石4例；主要臨床表現(xiàn)為梗阻性黃疸的癥狀，其中全身皮膚黏膜及鞏膜黃染43例，小便深黃43例，大便白陶土樣32例，高熱寒戰(zhàn)37例，皮膚瘙癢31例；血清總膽紅素水平146.8～537.6μmol/L，以直接膽紅素升高為主。所有病例在介入治療前均行B超、增強(qiáng)CT或磁共振胰膽管造影檢查，明確梗阻部位及程度。所有患者術(shù)前均檢查血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、肝腎功能、血清離子等。

1.2 介入治療 在超聲（Shimadzu SDU-500C，島津公司，日本）引導(dǎo)下，以5.0F膽管穿刺針（DLPN，Cook公司，美國）行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺。穿刺成功后在數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）（Shimadzu 2400α DSA，島津公司，日本）監(jiān)視下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影（percutaneous transhepatic cholangiography, PTC），并根據(jù)梗阻程度在0.035英寸導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入6.0～8.0F引流管行內(nèi)引流或外引流。引流5～7d后，復(fù)查生化指標(biāo)及PTC，觀察黃疸消退情況。當(dāng)總膽紅素下降至200μmol/L或介入引流治療前的50%以下時，可以考慮行經(jīng)皮金屬膽道支架植入術(shù)。若為姑息性膽腸吻合術(shù)后，則盡量選擇原發(fā)梗阻部位行膽道支架植入術(shù)；否則選擇膽腸吻合口進(jìn)一步植入鎳鈦合金網(wǎng)狀膽道支架（北京安泰公司國產(chǎn)金屬膽道支架或者美國BARD公司Luminexx支架），長度40～80mm，直徑8～10mm。支架植入后，將引流管置于支架近端內(nèi)1.0～2.0cm或其上端膽管內(nèi)。膽道支架植入術(shù)后閉管3d，復(fù)查生化指標(biāo)及PTC，如膽道支架膨脹良好、引流通暢，黃疸消退，則可拔管出院。對于僅行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD）者，術(shù)后觀察3～5d后帶管出院，定期復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 膽道造影表現(xiàn)與介入治療情況 本組PTC表現(xiàn)膽腸吻合口狹窄32例，膽腸吻合口狹窄并吻合口腸袢成角、張力過高7例，吻合口未見狹窄4例。最終單純行PTCD術(shù)16例（9例行單純外引流、7例行內(nèi)外引流），行膽道金屬支架植入術(shù)27例（經(jīng)膽腸吻合口通路留置支架22例、經(jīng)原梗阻部位留置支架5例），見圖1～4。共留置金屬膽道支架38枚，其中留置2枚支架9例，3枚支架者1例。

2.2 介入治療效果 介入治療1周內(nèi)37例患者黃疸消退滿意，復(fù)查血清總膽紅素降至39.4～142.7μmol/L。6例患者因吻合腸袢高壓、膽汁逆流而致黃疸消退不明顯，其中4例再次行外科手術(shù)治療。全部病例隨訪3～34 個月，平均無黃疸生存時間為（7.43±2.79）個月。

2.3 并發(fā)癥 本組全部病例術(shù)中、術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無手術(shù)死亡病例。3例出現(xiàn)局限性腹膜炎，對癥處理后消失；9例出現(xiàn)一過性膽管出血，閉管、調(diào)整引流管位置或換管后好轉(zhuǎn)；7例出現(xiàn)膽汁外滲或腹水外滲，調(diào)管及對癥治療后好轉(zhuǎn)。

圖1 、2 患者女，56歲，膽管癌膽腸吻合術(shù)后4個月后再發(fā)梗阻性黃疸。圖1示經(jīng)肝左、右葉分別行PTCD，造影見左、右肝管（箭頭）和膽腸吻合口（箭）均狹窄。圖2示沿左側(cè)穿刺路徑置入2枚金屬膽道支架（箭頭），造影見支架擴(kuò)張良好，引流通暢。圖3、4 患者男，61歲，胰頭癌膽囊空腸吻合術(shù)后3個月后再發(fā)梗阻性黃疸。圖3示沿原梗阻部位行PTCD，造影見吻合口附近（箭頭）和膽總管遠(yuǎn)端（箭）兩處狹窄。圖4示經(jīng)原梗阻部位置入1枚金屬膽道支架（箭），造影見支架擴(kuò)張良好，引流通暢

3 討論

膽腸吻合術(shù)后再發(fā)梗阻性黃疸患者由于腹腔內(nèi)器官、組織解剖結(jié)構(gòu)的改變，大多數(shù)已無法接受二次手術(shù)。當(dāng)十二指腸鏡不易接近膽腸吻合口、插管造影失敗或患者不能耐受經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影時，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道介入治療成為首選[3]。無論是PTCD的內(nèi)、外引流，還是金屬膽道支架植入，都會起到緩解黃疸癥狀、延長生存期、提高生活質(zhì)量的作用。

外科膽腸吻合術(shù)后再發(fā)梗阻性黃疸的可能原因有腫瘤復(fù)發(fā)侵犯吻合口、病灶清除不徹底、術(shù)式或操作不當(dāng)、吻合口瘢痕狹窄、吻合技術(shù)粗糙或吻合口張力過大等，但最常見的為腫瘤復(fù)發(fā)侵犯吻合口和吻合口瘢痕狹窄[4,5]，本組病例中PTC表現(xiàn)為膽腸吻合口狹窄32例，吻合口狹窄并吻合口腸袢成角、張力過高7例，提示在本組中膽腸吻合口狹窄是導(dǎo)致術(shù)后再發(fā)梗阻性黃疸的主要原因。而4例未發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，考慮為遠(yuǎn)端輸出段腸袢梗阻所致。因此，介入治療中行PTC，一方面需要確定膽管梗阻的程度、范圍和性質(zhì)，另一方面也要觀察吻合口腸管的張力及遠(yuǎn)端輸出腸袢的蠕動等，這些對下一步治療方案的選擇至關(guān)重要。

對于介入治療方式的選擇，PTCD與金屬內(nèi)支架均可以達(dá)到緩解黃疸癥狀的目的。本組37例患者經(jīng)過上述介入治療后，總膽紅素水平在1周內(nèi)明顯下降，證實(shí)了PTCD與金屬支架植入的有效性。同時，因?yàn)榻饘僦Ъ艿闹睆礁?，膽道的遠(yuǎn)期通暢率明顯高于引流管[6,7]，有利于失去Oddi括約肌的膽腸吻合患者的長期引流。由于金屬支架跨越吻合術(shù)后的膽管和空腸，無論膽管和空腸的吻合角度如何，支架都要盡量深入到輸出端腸管內(nèi)并與之平行。這樣不但可以減少支架對腸管刺激而引發(fā)不適，也利于膽道的通暢引流。此外，由于膽管解剖結(jié)構(gòu)的改變和腸管的蠕動，應(yīng)該選擇相對較長的支架，以減少支架移位和脫落的風(fēng)險。對于外科姑息性膽腸吻合術(shù)后再發(fā)黃疸的患者，原則上最好經(jīng)原膽道通路于狹窄段置入膽道支架，這樣不改變膽道的正常解剖結(jié)構(gòu)，可以維持正常的膽汁生理排泄途徑。本組中有5例患者經(jīng)原梗阻部位成功留置了支架。但如果無法開通原膽道通路，經(jīng)膽腸吻合通路置入膽道內(nèi)支架也不失為一種良好的方法[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)部分患者的膽腸吻合口狹窄并不明顯，而梗阻性黃疸的原因是由輸出段腸袢高壓、膽汁逆流所致。對于此類患者，即使行PTCD引流治療，減輕黃疸的效果也不明顯，反而會將大量的腸液、膽汁等引流出體外，造成嚴(yán)重的體液丟失。因此最終只能通過再次手術(shù)來改善遠(yuǎn)端輸出腸袢的梗阻和動力。本組中有6例患者因吻合腸袢高壓、膽汁逆流而黃疸消退不明顯，其中4例接受了再次外科手術(shù)治療。

膽腸吻合術(shù)后再發(fā)梗阻性黃疸介入治療后的平均無黃疸時間為7.5～8.5個月[8,9]，本研究結(jié)果與之相近。由于本研究中患者的原發(fā)病多為惡性，可能導(dǎo)致介入治療后的平均無黃疸時間并不長。此外，作為一種緩解惡性梗阻性黃疸的姑息性治療手段，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管介入治療可以配合局部放、化療，以進(jìn)一步提高生存質(zhì)量、延長生存期[10]。本研究中未對膽腸吻合口狹窄的病理性質(zhì)以及隨后的抗腫瘤治療進(jìn)行研究，需要在今后的研究中進(jìn)一步完善。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽管介入治療較為安全，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較低[11,12]。本組病例中無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無手術(shù)死亡病例。僅出現(xiàn)一過性膽管出血、膽汁或腹水外滲、局限性腹膜炎等并發(fā)癥，對癥治療后均得到緩解。術(shù)前影像學(xué)評估、術(shù)中熟練操作以及術(shù)后嚴(yán)密護(hù)理可進(jìn)一步提高此項(xiàng)治療的安全性。

總之，膽腸吻合術(shù)后再發(fā)梗阻性黃疸可行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管介入治療，此法安全、微創(chuàng)、可靠、有效且并發(fā)癥少。但對于吻合腸袢高壓、膽汁逆流者，最終仍需外科手術(shù)治療。

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