555例膜性腎病與285例膜增生性腎小球腎炎臨床病理學(xué)分析

曹穎莉，王天真，孫亞萌，金曉明※

(1.黑龍江護(hù)理高等?？茖W(xué)校，哈爾濱 150000;2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，哈爾濱 150000)

555例膜性腎病與285例膜增生性腎小球腎炎臨床病理學(xué)分析

曹穎莉1，2△，王天真2，孫亞萌2，金曉明2※

(1.黑龍江護(hù)理高等?？茖W(xué)校，哈爾濱 150000;2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，哈爾濱 150000)

目的對(duì)大樣本的腎活檢組織病理診斷為膜性腎病(MN)和膜增生性腎小球腎炎(MPGN)患者進(jìn)行回顧性分析，為指導(dǎo)臨床醫(yī)師提高診治水平，判斷患者的預(yù)后提供幫助。方法回顧性分析MN和MPGN患者的年齡分布、性別比例、就診癥狀、多種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)和組織的免疫熒光沉積情況，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法尋找具有顯著差異的各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果①M(fèi)N的發(fā)生率男性多于女性，MPGN的發(fā)生率是女性多于男性(P＜0.01)，MPGN的發(fā)病年齡比膜性腎病年輕(P＜0.01)。②MN就診前癥狀以水腫為主(86.67%)，而MPGN就診前癥狀除有水腫外，還常伴有乙型肝炎病毒(HBV)感染、高血壓、腰痛、感冒等一些癥狀和體征，同時(shí)，還有明顯的血尿、尿素氮和肌酐增高以及血清HBV陽(yáng)性等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的指標(biāo)(P＜0.01)。③MN腎活檢組織的免疫熒光檢測(cè)以IgG和C3沉積為主(P＜0.01)，MPGN腎活檢組織的免疫熒光檢測(cè)以IgA和C3沉積為主(P＜0.05)。結(jié)論MN發(fā)病緩慢，進(jìn)展緩慢，預(yù)后相對(duì)良好。MPGN進(jìn)展快，常伴有一系列并發(fā)癥的發(fā)生，而且這些并發(fā)癥是促進(jìn)疾病進(jìn)展的重要因素，也是判定疾病進(jìn)展和預(yù)后的重要指標(biāo)。

膜性腎病;膜增生性腎小球腎炎;主要誘發(fā)因素;預(yù)后分析

原發(fā)性腎小球腎炎是危害人類健康的慢性病、多發(fā)病，有多種病理類型［1］。

膜性腎病(membranous nephropathy，MN)是腎病綜合征常見(jiàn)的病理類型之一，約占我國(guó)原發(fā)性腎病綜合征的20%。MN依據(jù)病因可分原發(fā)性MN和繼發(fā)性MN，所謂原發(fā)性系指無(wú)明確病因，而繼發(fā)性系指有明確的系統(tǒng)性疾病中累及腎臟、病理改變?yōu)镸N的腎小球疾病［2］。膜增生性腎小球腎炎(membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN)是一種低補(bǔ)體性腎炎/腎病綜合征，主要發(fā)生于兒童和青少年，在成人一般是繼發(fā)于慢性感染性疾病。本型預(yù)后較差，50%的患者在10年內(nèi)出現(xiàn)慢性腎衰竭［3］。MN和MPGN都是成人常見(jiàn)的慢性腎小球腎炎，兩種類型有共同的臨床表現(xiàn)、有著不同的致病機(jī)制、病理變化及預(yù)后的特點(diǎn)。為提高臨床的診治水平，本研究將從大樣本的病例中將兩種疾病進(jìn)行對(duì)比分析，為指導(dǎo)臨床的診斷及判斷預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)病理教研室自1998年1月15日至2011年4月30日共有6370例腎活檢病理診斷病例。其中經(jīng)腎活檢診斷為MN的患者有555例，經(jīng)腎活檢診斷為MPGN的患者有285例，分別占腎活檢總例數(shù)的8.71%和4.47%。入選本本研究所有患者均有完整的臨床病理資料。

1.2 方法 回顧性分析555例MN患者和285例MPGN患者的臨床病理資料，包括兩種疾病的年齡分布特點(diǎn)、性別比例、就診前的主要臨床癥狀，血尿、蛋白尿、肌酐和尿素氮等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，以及兩種疾病的組織病理特點(diǎn)和免疫球蛋白的沉積模式。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較兩種疾病的各臨床病理指標(biāo)的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析，各項(xiàng)指標(biāo)的百分率、計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病年齡與性別的比較 患者發(fā)病年齡與性別的比較結(jié)果顯示，MN患者中男307例，女248例，男女比例為1.24∶1，而 MPGN患者中男126例，女159例，男女比例為0.79∶1。兩組患者的性別比例之間經(jīng)檢驗(yàn)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.297，P＜0.01)。MN患者的年齡范圍為(41.65±13.84)歲，MPGN 患者的年齡范圍為(35.11±12.06)歲，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.765，P＜0.01)。

2.2 MN和MPGN兩組患者的癥狀比較 對(duì)兩組患者就診前的主要臨床癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)(表1)。

2.3 MN和MPGN兩組實(shí)驗(yàn)室檢查的比較 對(duì)MN和MPGN兩組實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，但HBV的腎組織和HCV指標(biāo)分析結(jié)果，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表2)。

2.4 MN和MPGN兩組腎活檢組織免疫球蛋白檢測(cè)結(jié)果 兩組腎活檢組織免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及補(bǔ)體C3檢測(cè)的比較，MN中IgG的陽(yáng)性率高于MPGN，(P＜0.01);MN中IgA的陽(yáng)性率低于MPGN(P＜0.05);IgM、C3在兩組間的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表2 MN和MPGN的實(shí)驗(yàn)室檢查 ［例(%)］

表3 兩組腎活檢組織免疫球蛋白及補(bǔ)體C3檢測(cè) ［例(%)］

2.5 MN和MPGN的病理學(xué)分析 MN的主要的病理變化特點(diǎn)是，肉眼腎臟的體積增大，呈“大白腎”。光鏡下，腎小球毛細(xì)血管壁彌漫性的增厚，伴不同程度的系膜區(qū)增生(圖1A)。PASM染色，腎小球毛細(xì)血管壁可見(jiàn)釘突樣或空隙改變(圖1B)。電鏡下，根據(jù)電子致密沉積物沉積的部位特點(diǎn)及基膜增厚的程度，555例 MN 分為：Ⅰ型45.95%(255/555);Ⅱ型29.19%(162/555);Ⅲ型 19.46%(108/555);Ⅳ型5.41%(30/555)(圖1C 1～4)。部分腎小管和間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)大量的脂滴和泡沫細(xì)胞。

圖1 MN光鏡與電鏡下的改變

MPGN的病理變化特點(diǎn)是，腎小球的系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)高度的增生伴毛細(xì)血管壁的增厚(圖2A)。PASM的染色，腎小球的毛細(xì)血管壁可見(jiàn)雙軌樣或多軌樣改變，系膜區(qū)呈網(wǎng)扣樣改變(圖2B)。根據(jù)超微結(jié)構(gòu)和免疫熒光的特點(diǎn)分為Ⅰ型MPGN和Ⅱ型MPGN。后者非常罕見(jiàn)，本組均是Ⅰ型的MPGN。電鏡下，以腎小球的系膜區(qū)和內(nèi)皮細(xì)胞下出現(xiàn)大量的電子致密沉積物(圖2C)，可見(jiàn)較多的系膜插入(圖2D)。

3 討論

MN和MPGN都是成人常見(jiàn)的慢性腎小球腎炎。MN在臨床是以蛋白尿?yàn)橹饕谋憩F(xiàn)，發(fā)病緩慢，70%～80%呈腎病綜合征［4］。日本厚生省2002年曾對(duì)進(jìn)行性腎障礙調(diào)查研究的報(bào)告中提出，MN腎生存率10年為89%，15年為80%，20年為59%。腎活檢中若20%以上的腎小球有節(jié)段性腎小球硬化，或20%以上伴有腎間質(zhì)改變者，均屬于危險(xiǎn)因子［5］。MN發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，是多種因素綜合作用的結(jié)果。免疫損傷是主要的發(fā)病機(jī)制。MN相關(guān)抗原有：Heymann腎炎(HN)抗原［6］;人 MN 抗原;HBV 抗原與MN;幽門螺桿菌與MN。其次有抗體IgG分型;上皮下原位免疫復(fù)合物的形成;補(bǔ)體激活和膜攻擊復(fù)合物C5b-9形成;C5b-9致足細(xì)胞損傷等。于1980年Salant等［7］首次報(bào)道了補(bǔ)體和膜攻擊復(fù)合物 C5b-9在MN發(fā)病中的作用，相繼不斷有關(guān)補(bǔ)體與MN發(fā)生、發(fā)展關(guān)系研究的報(bào)道。MPGN，也稱系膜毛細(xì)血管性腎炎或分葉性腎炎，占腎活檢總數(shù)的4%～7%。典型的Ⅰ型MPGN是一種低補(bǔ)體性腎炎/腎病綜合征，主要發(fā)生于兒童和青少年，在成人一般是繼發(fā)于慢性感染性疾?。?］。在過(guò)去幾十年中，兒童的Ⅰ型MPGN發(fā)病率呈降低趨勢(shì)，其具體原因不明。Ⅰ型MPGN的兒童比Ⅱ型MPGN(致密沉積物病)的兒童年齡大些，常出現(xiàn)C3腎炎因子(C3NeF)。典型的MPGN出現(xiàn)進(jìn)行性腎臟疾病，兒童腎臟存活率為成人的50%，晚期患者多死于腎臟的并發(fā)癥［9］。在臨床上，預(yù)后不良的指標(biāo)有高血壓、腎功能損害和腎病綜合征。約1/3的Ⅰ型MPGN患者在腎移植后會(huì)復(fù)發(fā)，并可能導(dǎo)致移植失敗，尤其是伴有新月體形成時(shí)。MPGN也可以原發(fā)于腎移植后，與HCV感染和冷球蛋白血癥有關(guān)［10］。

從大量的MN和MPGN樣本統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，MN的發(fā)生率男性高于女性，MPGN的發(fā)生率女性高于男性，MPGN的發(fā)病年齡比MN年輕。MN就診前癥狀以水腫為主(86.67%)，而MPGN就診前癥狀除有水腫外，還常伴有HBV感染、高血壓、腰痛、感冒等一些癥狀和體征，同時(shí)，還有明顯的血尿、尿素氮和肌酐增高以及血清HBV陽(yáng)性等。MN腎活檢組織的免疫熒光檢測(cè)是以IgG和C3沉積為主，MPGN腎活檢組織的免疫熒光檢測(cè)是以IgA和C3沉積為主。上述結(jié)果說(shuō)明，MN發(fā)病緩慢，進(jìn)展緩慢，預(yù)后相對(duì)良好。MPGN進(jìn)展快，常伴有一系列并發(fā)癥的發(fā)生，而且，這些并發(fā)癥是促進(jìn)疾病進(jìn)展的重要因素，也是判定疾病進(jìn)展和預(yù)后的重要指標(biāo)。

綜上所述，腎活檢病理檢查在腎臟病學(xué)中具有重要的意義，它可以明確腎臟疾病的病理變化和病理類型，通過(guò)結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)指標(biāo)，可作出疾病的最后診斷，并制訂治療方案和判斷患者的預(yù)后。

［1］鄒萬(wàn)忠，王海燕.腎活檢病理學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：61-92.

［2］Hladunewich MA，Troyanov S，Calafati J，et al.The natural history of the non-nephrotic membranous nephropathy patient［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2009，4(9)：1417-1422.

［3］Cansick JC，Lennon R，Cummins CL，et al.Prognosis，treatment and outcome of childhood mesangiocapillary(membranoproliferative)glomerulonephritis［J］.Nephrol Dial Transplant，2004，19(11)：2769-77.

［4］Yokoyama H，Yoshimoto K，Wada T.Membranous nephropathy［J］.Nippon Rinsho，2004，62(10)：1856-60.

［5］Couser WG，Nangaku M.Cellular and molecular biology of membranous nephropathy［J］.J Am Soc Nephrol，2006，19(6)：699-705.

［6］Takano T，Cybulsky AV，Cupples WA，et al.Inhibition of cyclooxygenases reduces complement-induced glomerular epithelial cell injury and proteinuria in passive Heyman nephritis［J］.J Pharmacol Exp Ther，2003，305(1)：240-249.

［7］Salant DJ，Belok S，Madaio MP，et al.A new role for complement in Experimental membranous nephropathy in rats［J］.J Clin Invest，1980，66(6)：1339-1350.

［8］Rennke HG.Secondary membranoproliferative glomerulonephritis［J］.Kidney Int，1995，47(2)：643-656.

［9］Fujita T，Nozu K，Iijima K，et al.Long-term followup of atypical membranoproliferative glomerulonephritis：are steroids indicated?［J］.Pediatr Nephrol，2006，21(2)：194-200.

［10］Simon P，Ramee MP，Boulahrouz R，et al.Epidemiologic data of primary glomerular diseases in western France［J］.Kidney Int，2004，66(3)：905-908.

Clinicopathologic Analysis of 555 Cases of Membranous Nephropathy and 285 Cases of Membranoprolifer-ative Glomerulonephritis

CAO Ying-li1，WANG Tian-zhen2，SUN Ya-meng2，JIN Xiao-ming2.(1.Heilongjiang Nursing College，Harbin150000，China;2.Harbin Medical University，Harbin150000，China)

ObjectiveTo help the doctor to improve the treatment and judge the prognosis through retrospective comparison of clinicopathologic features of membranous nephropathy(MN)and membranoproliferative glomerulonephritis(MPGN)diagnosed by renal biopsy.MethodsThe age，gender，primary symptom，several clinical parameters and deposits of immunoglobins were retrospectively analyzed in patients with MN and MPGN.Statistics analysis was used to find the clinicopathologic differences between the two groups.Results① MN was more common in male than in female，while MPGN was more common in female than in male(P＜0.01).The age of onset was younger in MPGN than in MN(P＜0.01).② Edema was the most common initial symptom(86.67%)，whereas initial symptoms in MPGN were complex，including edema，HBV infection，hypertension，lumbago，cold and so on.Meanwhile，hematuria，increased SCr and BUN，and positive serum HBV were also more common in MPGN(P＜0.01).③The results of immunofluorescence indicated that deposition of IgG and C3 was the main pattern in MN(P＜0.01)，while deposition of IgA and C3 was more common in MPGN(P＜0.05).ConclusionMN progressed slowly and showed relatively good prognosis.On the contrary，MPGN progressed fast and was often accompanied by a series of complications，which contribute to the progress of MPGN，and are also important indicators for assessment of prognosis.

Membranous nephropathy;Membranoproliferative glomerulonephritis;Main inducements;Prognosis analysis

R544.1

A

1006-2084(2012)15-2487-04

2012-02-20

2012-06-23 編輯：孫洪芳