cN1b甲狀腺乳頭狀癌Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及相關(guān)因素探索

劉木元， 彭漢偉， 郭海鵬， 楊熙鴻

甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極為常見［1］，對(duì)側(cè)頸cN+患者行治療性頸清掃術(shù)已在國內(nèi)外獲得共識(shí)［2-3］，但清掃范圍卻存在較大的爭議，清掃范圍從淋巴結(jié)摘除術(shù)(berry picking)、擇區(qū)性頸清掃術(shù)(selective neck dissection，SND)、功能性頸清掃術(shù)(modified neck dissection，MND)至根治性頸清掃術(shù)(radical neck dissection，RND)不等［4-7］。其中，Ⅱb區(qū)清掃與否是爭論的焦點(diǎn)，原因是Ⅱb區(qū)的清掃將導(dǎo)致副神經(jīng)的牽拉損傷以及血運(yùn)障礙，影響患者術(shù)后肩功能及生活質(zhì)量［8］。本文通過回顧分析83例頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移(cN1b)甲狀腺乳頭狀癌病例，探討Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及其清掃指征，為側(cè)頸cN+甲狀腺乳頭狀癌頸清掃術(shù)式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 入組條件及一般資料 2007年6月至2011年6月我院頭頸科共收治甲狀腺乳頭狀癌203例，對(duì)符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)者入組:(1)臨床觸診和CT檢查示側(cè)頸cN+;(2)病理確診甲狀腺乳頭狀癌;(3)接受Ⅱ～Ⅴ區(qū)功能性頸清掃或根治性頸清掃;(4)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(5)無頭頸部其他腫瘤相關(guān)手術(shù)或放療史;(6)病例資料完整。最終有83例符合標(biāo)準(zhǔn)納入本研究，其中男26例，女57例;中位年齡43歲(16～79歲)。原發(fā)灶多發(fā)31例，單發(fā)52例。原發(fā)灶手術(shù)方式:全甲狀腺切除術(shù)26例(其中外院行甲狀腺癌不全手術(shù)，后均在我院接受全甲狀腺切除術(shù)7例)，甲狀腺側(cè)葉+峽部切除術(shù)55例，另有2例在外院行原發(fā)灶切除術(shù)后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因原發(fā)灶無復(fù)發(fā)征象，故未再次行原發(fā)灶手術(shù)，僅行頸部清掃。頸清掃術(shù)式:單側(cè)MND 62例，單側(cè)RND 18例，雙側(cè)MND 3例，共行頸清掃86側(cè)。

1.2 頸部淋巴結(jié)分區(qū) 采用2002年美國頭頸外科協(xié)會(huì)的頸淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)［8］，即Ⅰ區(qū):頦下和頜下淋巴結(jié);Ⅱ區(qū):頸內(nèi)靜脈上組;Ⅲ區(qū):頸內(nèi)靜脈中組;Ⅳ區(qū):頸內(nèi)靜脈下組;Ⅴ區(qū):頸后三角組;Ⅵ區(qū):喉前、氣管旁和喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。其中Ⅱ區(qū)以副神經(jīng)為界，副神經(jīng)前下方者為Ⅱa區(qū)，后上方者為Ⅱb區(qū)(如圖1所示)。

1.3 頸清掃方法及頸部淋巴結(jié)分區(qū)收集 MND:清掃范圍Ⅱ～Ⅴ區(qū)，保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)及大部分頸叢神經(jīng)。RND:清掃范圍Ⅱ～Ⅴ區(qū)，不保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)及大部分頸叢神經(jīng)。術(shù)中分別標(biāo)記Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)締組織，術(shù)畢由筆者解剖標(biāo)本，分開收集各區(qū)(Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ)淋巴結(jié)，送常規(guī)病理檢查。

圖1 頸部淋巴結(jié)分區(qū)

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，單因素分析采用Pearson Chi-square檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)法，多因素分析采用二分類Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)灶臨床特點(diǎn)與頸部淋巴結(jié)收集及術(shù)后病理情況 83例中原發(fā)灶平均直徑2.2 cm(0.5～7.0 cm)，其中≥2 cm者41例(49.4%);原發(fā)灶包膜受侵犯者52例(62.7%);平均每側(cè)頸清掃收集淋巴結(jié)數(shù)約30枚;術(shù)后病理:淋巴結(jié)1枚陽性者11例，2枚及2枚以上陽性者72例，平均每側(cè)頸部陽性淋巴結(jié)數(shù)為4.5枚，具體分布見表1。

表1 頸部各區(qū)術(shù)中收集淋巴結(jié)數(shù)和術(shù)后病理陽性淋巴結(jié)數(shù)

2.2 陽性淋巴結(jié)在頸部各區(qū)的分布情況 83例患者頸部淋巴結(jié)均有陽性轉(zhuǎn)移，以Ⅳ區(qū)最多見，其次為Ⅲ區(qū)，Ⅱb區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為14.5%(詳見表2)。

2.3 影響Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析 將可能影響甲狀腺乳頭狀癌頸部Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，包括年齡、性別、腫瘤大小、包膜侵犯、Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移、Ⅱa區(qū)轉(zhuǎn)移、Ⅲ區(qū)轉(zhuǎn)移、Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移、Ⅱa～Ⅳ區(qū)同時(shí)轉(zhuǎn)移以及Ⅱa～Ⅳ淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)。結(jié)果顯示，Ⅱa區(qū)陽性的病例中，Ⅱb區(qū)轉(zhuǎn)移率為23.3%，而Ⅱa區(qū)陰性的病例中，Ⅱb區(qū)轉(zhuǎn)移率則為5.0%，P值為0.018，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，在Ⅱa～Ⅳ區(qū)同時(shí)陽性的病例中，Ⅱb區(qū)轉(zhuǎn)移率為37.5%，而在Ⅱa～Ⅳ區(qū)非同時(shí)陽性的病例中，Ⅱb區(qū)的轉(zhuǎn)移率僅5.1%，P值為0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他各因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(具體見表3)。

表2 病理檢查陽性淋巴結(jié)頸部分布情況

表3 影響Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單因素分析

將Ⅱa區(qū)轉(zhuǎn)移以及Ⅱa～Ⅳ區(qū)同時(shí)轉(zhuǎn)移引入二分類Logistic回歸分析模型，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示Ⅱa～Ⅳ區(qū)同時(shí)轉(zhuǎn)移是影響Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素(P＜0.05)。詳見表4。

表4 影響Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極為常見，相關(guān)報(bào)道約30%～90%［1，9］。頸淋巴結(jié)摘除術(shù)因其較高的頸部復(fù)發(fā)率而在臨床上已很少被采用［6，10］。Ⅰ區(qū)因極少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，故不在常規(guī)清掃范圍之內(nèi)［11］。目前，臨床上最常用的頸清掃術(shù)式是保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)甚至大部分頸叢神經(jīng)的Ⅱ～Ⅴ區(qū) MND［4，12-13］。盡管 MND 肉眼保留了副神經(jīng)甚至大部分頸叢神經(jīng)，但術(shù)后患者仍出現(xiàn)不同程度的肩功能障礙，這與術(shù)中Ⅱb區(qū)副神經(jīng)的損傷、牽拉或者術(shù)后神經(jīng)血運(yùn)障礙密切相關(guān)［14］。Pingpank和Sivananda等［15-16］報(bào)道約65%接受Ⅱb區(qū)清掃的患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的肩功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。Cappiello等［8］也認(rèn)為在不影響腫瘤根治性的前提下，對(duì)合適病例避免Ⅱb區(qū)清掃將具有較重要的臨床意義。筆者也曾對(duì)接受MND患者的肩功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)盡管肉眼保留了副神經(jīng)甚至大部分頸叢神經(jīng)，但術(shù)后仍有不同程度的肩功能障礙，這可能與術(shù)中副神經(jīng)和頸叢神經(jīng)的損傷、牽拉或者術(shù)后神經(jīng)血運(yùn)障礙相關(guān)［17］，故贊成Cappiello等學(xué)者的觀點(diǎn)，認(rèn)為避免Ⅱb區(qū)清掃能提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

國內(nèi)馬宏巖等［18］在手術(shù)前向甲狀腺組織注入亞甲藍(lán)，術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)藍(lán)染淋巴結(jié)最常見的區(qū)域?yàn)棰鰠^(qū)，其次為Ⅲ、Ⅳ及Ⅱ區(qū)，Ⅴ區(qū)和Ⅰ區(qū)則很少發(fā)生藍(lán)染，故提出Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)是甲狀腺乳頭狀癌最易轉(zhuǎn)移區(qū)域，應(yīng)重點(diǎn)清掃。Koo等［19］回顧分析甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后病理標(biāo)本，結(jié)果Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別是 52.6%、72.4%、68.4% 和 15.8%，顯示Ⅲ區(qū)轉(zhuǎn)移率最高。本組資料顯示，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為 54.2%、69.9%、73.5%、15.7%，以Ⅳ區(qū)最高。

因Ⅱb區(qū)清掃與否直接影響患者術(shù)后肩功能，故對(duì)Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的探索具有重要的臨床意義。Koybasioglu等［20］研究發(fā)現(xiàn)喉癌患者極少出現(xiàn)Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而Silverman等［21］研究發(fā)現(xiàn)在頭頸部鱗癌cN0病例中Ⅱb區(qū)轉(zhuǎn)移率為1.6%，cN+病例中轉(zhuǎn)移率為1.1%，總Ⅱb區(qū)轉(zhuǎn)移率為4.4%。在甲狀腺乳頭狀癌方面也有相關(guān)研究，Pingpank等［15］研究認(rèn)為甲狀腺乳頭狀癌Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，臨床上應(yīng)常規(guī)清掃Ⅱb區(qū)。相反，Koo等［19］報(bào)道甲狀腺乳頭狀癌Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約11.8%，轉(zhuǎn)移率低，認(rèn)為無需對(duì)所有甲狀腺乳頭狀癌患者行Ⅱb區(qū)常規(guī)清掃。Lee等［22］報(bào)道了類似結(jié)果，其研究顯示Ⅱa區(qū)和Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為55.5%和6.8%，且Ⅱb區(qū)轉(zhuǎn)移患者均伴有Ⅱa區(qū)陽性，故建議僅對(duì)Ⅱa區(qū)陽性甲狀腺乳頭狀癌患者行Ⅱb區(qū)清掃。Vayisoglu 等［23］報(bào)道Ⅱb 區(qū)轉(zhuǎn)移率更低，約 2.1%，故不建議常規(guī)行Ⅱb區(qū)清掃。本組資料統(tǒng)計(jì)顯示Ⅱb區(qū)轉(zhuǎn)移率為14.5%(12/83)，稍高于上述報(bào)道，這可能與本組病例入選標(biāo)準(zhǔn)為臨床側(cè)頸陽性有關(guān)。根據(jù)本組統(tǒng)計(jì)結(jié)果，如果常規(guī)行Ⅱb區(qū)清掃，將意味著85%以上患者接受過度治療，而使患者術(shù)后肩功能和生活質(zhì)量受到不同程度的影響，故有必要探討影響Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)預(yù)測(cè)因素，以便選擇合適病例接受Ⅱb區(qū)清掃，從而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

本研究將年齡、性別、原發(fā)灶大小、包膜侵犯、Ⅵ區(qū)陽性、Ⅱa區(qū)陽性、Ⅲ區(qū)陽性、Ⅳ區(qū)陽性、Ⅱa～Ⅳ區(qū)同時(shí)轉(zhuǎn)移以及Ⅱa～Ⅳ淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移枚數(shù)等相關(guān)臨床病理因素進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)Ⅱa區(qū)轉(zhuǎn)移以及Ⅱa～Ⅳ區(qū)同時(shí)轉(zhuǎn)移是影響Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。進(jìn)一步多因素分析顯示Ⅱa～Ⅳ區(qū)同時(shí)轉(zhuǎn)移是影響Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素。Ⅱa～Ⅳ區(qū)非同時(shí)轉(zhuǎn)移時(shí)，Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅5.1%，而Ⅱa～Ⅳ區(qū)同時(shí)轉(zhuǎn)移時(shí)，Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為37.5%，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加近10倍。上述結(jié)果提示，Ⅱa～Ⅳ區(qū)同時(shí)轉(zhuǎn)移可作為cN1b甲狀腺乳頭狀癌患者Ⅱb區(qū)清掃的參考指征，若Ⅱa～Ⅳ區(qū)同時(shí)轉(zhuǎn)移則應(yīng)同期行Ⅱb區(qū)清掃，反之，則免行Ⅱb區(qū)清掃，但須臨床密切觀察。

綜上所述，cN1b甲狀腺乳頭狀癌患者Ⅱa～Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移率高，應(yīng)常規(guī)行淋巴結(jié)清掃。對(duì)術(shù)中冰凍或術(shù)前CT評(píng)價(jià)Ⅱa～Ⅳ區(qū)非同時(shí)陽性的病例，Ⅱb區(qū)無需常規(guī)清掃。

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