(中國人民解放軍455醫(yī)院,上海200052)
2011年1 ~10月,我們比觀察了性腺激素釋放激素(GnRH)拮抗劑(GnRHA)方案與GnRH激動劑(GnRHa)長方案在IVF-ET治療中的應用效果?,F(xiàn)報告如下。
1.1 臨床資料 不孕癥患者261例。年齡28~40歲?;颊叩穆殉矁涔δ苷?,即基礎FSH值≤15 m IU/mL,基礎竇卵泡計數(shù)≥4個,血基礎E2水平≤50 pg/mL,F(xiàn)SH/LH<3.6。隨機分為A組131例和B組130例。
1.2 促排卵方案 兩組均行IVF-ET治療。A組:從月經(jīng)第3天起肌注果納芬或麗申寶150 IU/d,用藥第6天起每日陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育并測血雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH),據(jù)此調(diào)整促性腺激素(Gn)用量。當優(yōu)勢卵泡直徑達13~14 mm、血 LH≥8 m IU/mL時,皮下注 GnRHA 0.25 mg。B組于治療前1個月經(jīng)周期的黃體中期肌注射 RnRHa 1.25 mg,注射14 d 后測血 E2、FSH、LH,如果降調(diào)節(jié)成功(子宮內(nèi)膜厚度<5 mm,E2<50 pg/mL,LH<5 m IU/mL),給予果納芬或麗申寶150~225 IU/d,并根據(jù)陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育情況調(diào)整Gn用量。兩組患者卵泡有1個直徑達到19 mm或2個直徑>18 mm時,停止注射GnRHA或Gn,給予注射HCG 4 000~10 000 IU,34~36 h后在陰道超聲引導下取卵,行常規(guī)IVF或ICSI授精。取卵后第3天行胚胎移植,移植后給予黃體酮支持。胚胎移植2周后檢查血HCG,4周后陰道超聲檢查見有孕囊和胎心搏動為臨床妊娠。
1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組Gn用量及使用天數(shù)、獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、可用胚胎率、移植胚胎數(shù)、胚胎種植率、臨床妊娠率及多胎率。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)比較用χ2檢驗、t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
A組受精率、卵裂率、可用胚胎率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率、多胎率分別為 89%、97%、81%、42.5%、3.1%、0.8%、17%,B 組分別為 91%、98%、83%、43.4%、2.6%、5.6%、19%,兩組 OHSS發(fā)生率相比,P 均 <0.05。兩組Gn使用時間、使用劑量、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)比較見表1。
表1 兩組Gn使用時間、使用劑量、獲卵數(shù)、平均移植胚胎數(shù)比較(±s)
表1 兩組Gn使用時間、使用劑量、獲卵數(shù)、平均移植胚胎數(shù)比較(±s)
注:與 A 組相比,*P <0.05
組別 Gn使用時間(d)Gn用量(支)獲卵數(shù)(個)移植胚胎數(shù)(個)A組9.0 ±1.4 18 ±4.5 9.5 ±2.7 2.0 ±0.6 B 組 12.5 ±1.2* 28 ±3.8*10.1 ±2.2 2.0 ±0.3
GnRHa長方案需要在前次月經(jīng)周期的第21天開始使用GnRHa降調(diào)節(jié),一直到注射HCG為止,在月經(jīng)周期的第3~5天開始注射Gn,整個過程需要2~3周的降調(diào)節(jié)。GnRHa長方案用藥時間長,治療費用較高,由于對垂體抑制作用過深而使Gn使用量大;而GnRHA方案無需前期降調(diào)節(jié)階段,月經(jīng)周期的第2~4天給予Gn,在促排的過程中當出現(xiàn)內(nèi)源性LH峰時開始使用GnRHA,到注射HCG為止,節(jié)省了前期的降調(diào)節(jié)藥物和降調(diào)節(jié)時間,對垂體抑制作用淺,Gn用量小,治療花費較低。
GnRHa長方案中由于降調(diào)節(jié)對垂體產(chǎn)生過度抑制作用,卵巢缺乏足夠的內(nèi)源性Gn,且短期內(nèi)不能恢復,因此容易導致黃體功能不全,術后要較長時間的黃體支持。而在GnRHA方案中,停藥后垂體性腺軸功能可在短時間內(nèi)恢復,黃體支持時間較短。由于GnRHa長方案中早期用藥的激發(fā)作用,導致E2水平增高幅度大,OHSS發(fā)生率高,而GnRHA方案在卵泡生長中晚期使用,不僅能有效地抑制提前出現(xiàn)的LH峰,且不會造成E2水平過高,故OHSS的發(fā)生率相對較低。與Ragni等[1]研究結果與之相符。
對于一些年齡較大(>35歲)的患者,如果使用GnRHa長方案,由于降調(diào)時間過長,抑制自身促卵泡生長激素的分泌,可能無法獲取成熟卵泡,或只有較少卵泡生長,周期取消率增加。聞姬等[2]研究顯示,對于年齡>35歲的患者,GnRHA方案組的優(yōu)質胚胎率和臨床妊娠率高于GnRHa長方案組,表明該類患者更適合采用GnRHA方案。
對于GnRHA對于妊娠率的影響,國內(nèi)外學者得出不一致的結果。有學者[3,4]研究顯示,GnRH 對于IVF臨床妊娠率有所下降。但也有研究表明[5,6],在 IVF/ICSI治療中,GnRHA 方案可獲得與傳統(tǒng)的GnRHa長方案相當?shù)呐R床效果。Check等[7]將GnRHa長方案與GnRHA方案進行比較,發(fā)現(xiàn)兩組的臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率和分娩率無顯著差異,認為GnRHA方案的應用不會導致臨床妊娠率降低。Tarlatzis等[8]對 GnRHA在 IVF中的應用進行了較多文獻總結后認為,與GnRHa方案相比,GnRHA方案的臨床妊娠率略有降低,但無顯著性差異。本研究的結果也顯示,兩組的臨床妊娠率無顯著性差異(分別為42.5%和43.4%)。
本研究結果顯示,A組獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、可用胚胎率、移植胚胎數(shù)及臨床妊娠率、流產(chǎn)率、多胎率與B組無明顯差異。而A組Gn用量、使用天數(shù)、OHSS發(fā)生率均少于B組,提示給予GnRHA也可有效地抑制LH早熟峰的發(fā)生,能獲得較好的臨床結局,而且可以減少用藥天數(shù),與Shapiro[9]的研究結果一致。另外有研究認為,對于多次行GnRHa長方案治療效果不佳的患者,行GnRHA方案能獲得較理想的結局[10]。所以臨床上可考慮在卵巢儲備功能正常而行IVF-ET的患者中常規(guī)使用這一方案,以期獲得理想的臨床妊娠率,降低治療費用,減輕患者痛苦。
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