重型顱腦損傷后血糖水平與預(yù)后的關(guān)系

趙 賾 陸 瑩

本鋼總醫(yī)院ICU病房，遼寧本溪 117000

目前，臨床上重型顱腦損傷的患者呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)，且預(yù)后水平有明顯差異。對(duì)于重型顱腦損傷患者，如能早期進(jìn)行病情和預(yù)后的評(píng)估，就可以采取合理、及時(shí)的搶救治療措施，對(duì)患者的康復(fù)具有極為重要的臨床意義。目前臨床上有許多監(jiān)測(cè)指標(biāo)可用于判斷病情及預(yù)后，如頭顱CT及MRI、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、瞳孔變化、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、腦誘發(fā)電位等。近年來(lái)的多項(xiàng)臨床研究又發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷后，患者血糖水平普遍升高，并直接影響患者預(yù)后；而且病情越重，血糖水平升高越明顯，預(yù)后也越差[1]。為此，我們選取52例既往無(wú)糖尿病病史且有重型顱腦損傷的患者，監(jiān)測(cè)患者傷后48h血糖水平，所有患者均行格拉斯哥昏迷評(píng)分及有傷后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)，通過(guò)觀察血糖水平與患者預(yù)后之間的關(guān)系，來(lái)判斷能否將血糖水平作為臨床上早期預(yù)測(cè)預(yù)后水平的一項(xiàng)簡(jiǎn)便指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料來(lái)源為2007年12月～2011年10月期間入住我院ICU科的患者，共計(jì)52例，其中男33例，女 19例；年齡在18～74歲之間，平均年齡48.2歲。52例患者均為重型顱腦損傷（具體標(biāo)準(zhǔn)參照格拉斯哥昏迷評(píng)分：均為3～7分；其中 GCS 3～4分者為 16例，5～6者分為15例，7分者為21例）。且所有患者于入院后完善CT檢查并于24h內(nèi)行開顱手術(shù)，既往無(wú)糖尿病病史。傷后6個(gè)月對(duì)患者行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)，根據(jù)GOS將所有患者分為兩組，預(yù)后良好組及預(yù)后較差組。預(yù)后良好組包括恢復(fù)良好及中殘(GOS5～4級(jí))，預(yù)后較差組包括重殘、植物狀態(tài)及死亡(3～1 級(jí))；預(yù)后良好組(GOS4～5 級(jí))31例，預(yù)后較差組(GOS1～3級(jí))21例。

1.2 方法

所有患者入院后均行行格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），3～7 分判定為重型顱腦損傷；所有患者于入院時(shí)及手術(shù)后即刻采2mL靜脈血送檢（考慮到手術(shù)可能會(huì)對(duì)血糖水平產(chǎn)生一定的影響，故本組資料選用了入院時(shí)及術(shù)后兩組血糖分別進(jìn)行比較），行葡萄糖氧化酶法測(cè)定血糖，血糖正常值為3.6～6.1mmol/L。所有患者入院采血時(shí)均未輸入葡萄糖，且手術(shù)中輸入液體均為平衡液或生理鹽水，排除靜脈輸入葡萄糖對(duì)血糖值可能造成的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 血糖水平與拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）的關(guān)系

根據(jù)拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）將52例患者分為 3 組：3～4 分組 16 例，5～6分組15例，7分組21例。結(jié)果顯示：患者GCS在3～4分組，其入院時(shí)及術(shù)后血糖水平均明顯高于其他兩組。見表1。

表1 GCS與血糖的關(guān)系(mmol/L，)

表1 GCS與血糖的關(guān)系(mmol/L，)

注：與GCS5～6 分及 GCS7～8分組比較∶★P＜0.01

組別 例數(shù) 入院血糖 術(shù)后血糖GCS 3～4 分GCS 5～6 分GCS 7分161521（11.59 ±2.57）★9.75±2.388.74±2.31（14.16 ±4.19）★9.47±4.089.27±2.67

2.2 血糖水平與格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）的關(guān)系

根據(jù)傷后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）將患者分為兩組∶預(yù)后良好組(GOS4～5 級(jí))31 例，預(yù)后較差組(GOS1～3級(jí))21例。結(jié)果顯示：預(yù)后較差組(GOS1～3級(jí))的患者，其入院時(shí)及術(shù)后血糖水平均明顯高于預(yù)后良好組(GOS4～5級(jí))。見表2。

表2 GOS與血糖的關(guān)系(mmol/L，)

表2 GOS與血糖的關(guān)系(mmol/L，)

注：與預(yù)后良好組比較∶★P＜0.01

組別 例數(shù) 入院血糖 后血糖預(yù)后良好組預(yù)后較差組31219.03±2.12（12.13±2.65）★7.79±1.52（14.77±3.413）★

3 討論

近年來(lái)，隨著臨床上對(duì)重型顱腦損傷的預(yù)后相關(guān)因素研究的逐漸增多，血糖水平于顱腦損傷之間的關(guān)系才得到重視；經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)，重型顱腦損傷后患者的血糖水平普遍升高，并直接影響患者的預(yù)后；而且患者病情越重，拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）越低，其血糖水平升高就越明顯，預(yù)后也越差[2]。目前，國(guó)內(nèi)臨床上已逐漸認(rèn)同了血糖水平直接影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的觀點(diǎn)。重型顱腦損傷之后的血糖水平升高也成為近年來(lái)愈來(lái)愈受到重視的研究課題之一。

血糖作為一項(xiàng)簡(jiǎn)便實(shí)用的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其影響因素很多，飲食、睡眠、情緒、感染、應(yīng)激狀態(tài)、激素水平變化等，均可引起血糖水平的明顯波動(dòng)；而重型顱腦損傷后，患者由于機(jī)體嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、腦損傷后腦細(xì)胞分泌激素水平的變化、重癥感染等，通常會(huì)引起血糖水平升高。而本文的研究結(jié)果也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。本研究中的結(jié)果顯示，格拉斯哥昏迷評(píng)分3～4分組的血糖水平明顯高于格拉斯哥昏迷評(píng)分7分組，說(shuō)明重型顱腦損傷程度越重，其血糖水平可能越高；而關(guān)于預(yù)后的研究也表明，重型顱腦損傷患者血糖水平與預(yù)后顯著相關(guān)，即預(yù)后較差組(GOS1～3級(jí))血糖值顯著高于預(yù)后良好組(GOS4～5級(jí))，這表明血糖水平與治療結(jié)果也有密切的聯(lián)系[3]。故臨床上，可將早期監(jiān)測(cè)血糖作為預(yù)測(cè)重型顱腦損傷預(yù)后的簡(jiǎn)便指標(biāo)。

在對(duì)52例重型顱腦損傷患者的調(diào)查中，我們嚴(yán)格控制了以下幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)①GCS在3～7分之間；②既往無(wú)糖尿病史；③入院后在尚未輸注葡萄糖的條件下抽血檢驗(yàn)血糖；④GCS評(píng)分及GOS評(píng)分均由專人完成，排除了人為可變因素。我們認(rèn)為血糖水平是評(píng)價(jià)重型顱腦損傷患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的一項(xiàng)重要參考指標(biāo)。血糖越高，對(duì)患者將來(lái)功能障礙的恢復(fù)，極為不利，致殘程度也越嚴(yán)重。故對(duì)重型顱腦損傷患者，早期應(yīng)嚴(yán)格檢測(cè)血糖，同時(shí)對(duì)高血糖應(yīng)及早予以胰島素治療，使血糖水平嚴(yán)格控制在5～8mmol/L，并注意避免低血糖，以免低血糖之后加重腦缺血及腦乏氧，加重腦損傷。對(duì)重型顱腦損傷的患者，除嚴(yán)格控制血糖外，還應(yīng)積極處理高熱、躁動(dòng)、癲癇等，維持良好的周圍循環(huán)及腦灌注壓，加強(qiáng)護(hù)理，才能取得良好的預(yù)后。

[1]王凱杰,程愛(ài)國(guó).重型重型顱腦損傷后高血糖與顱內(nèi)壓及預(yù)后的關(guān)系[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(10)∶761-763.

[2]RovliasA,Kotsou S.The influence of hyperglycemia on neurological outcome in patients with severe head injury[J].Neurosurgery,2000,46∶335-343.

[3]楊勇，王國(guó)林，馬中書，等.顱腦外傷致應(yīng)激性高血糖術(shù)中調(diào)控模式的探討[J].中華麻醉學(xué)雜志，2004,24(2)∶3-90.