求解“醫(yī)患困境”

高勝科

17歲的患者李夢(mèng)南用一把剛買(mǎi)的水果刀，刺向了哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（下稱哈醫(yī)大一院）風(fēng)濕免疫科辦公室的醫(yī)生們。

3月23日，這起導(dǎo)致一死三傷的血案震驚全國(guó)，亦讓醫(yī)患沖突再度成為公眾關(guān)注焦點(diǎn)。

4月2日，參加博鰲論壇的衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺接受記者采訪時(shí)回應(yīng)了此案，他說(shuō)，近日發(fā)生的“患者殺死醫(yī)生”事件不是醫(yī)患關(guān)系的問(wèn)題，而是犯罪，改善中國(guó)醫(yī)患關(guān)系關(guān)鍵是把溝通機(jī)制搞好，但根本是要改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度弊病。

2011年8月，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)公布的《第四次醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)研報(bào)告》提出：有70.67%的醫(yī)師認(rèn)為，工作壓力主要來(lái)源于：醫(yī)療糾紛、工作量大以及患者的期望值太高。針對(duì)近年來(lái)頻繁發(fā)生的醫(yī)患沖突，超過(guò)一半的醫(yī)師認(rèn)為社會(huì)對(duì)醫(yī)師存在偏見(jiàn)。

醫(yī)患沖突逐年遞增，且越來(lái)越?jīng)]有預(yù)兆地發(fā)生。矛盾的激化，反過(guò)來(lái)影響著醫(yī)患之間的信任基礎(chǔ)，而沖突的演變以及解決的誤區(qū)，更呼喚社會(huì)對(duì)其理性反思。

危險(xiǎn)的醫(yī)生

血案中的遇難者王浩是一名實(shí)習(xí)醫(yī)生。在他過(guò)世5天后，那份翹首企盼的香港大學(xué)博士錄取通知書(shū)到達(dá)，可惜28歲的王浩未能親見(jiàn)。小他11歲的行兇者李夢(mèng)南出事前正在讀《年輕人如何適應(yīng)社會(huì)》等工具書(shū)。

兩個(gè)素未相識(shí)、生命里沒(méi)有任何交集的年輕人，卻在醫(yī)生辦公室的首次相遇中強(qiáng)烈沖突，李夢(mèng)南手中的那把水果刀，狠狠刺向王浩的頸動(dòng)脈。此案之后被公安部門(mén)定性為兇手屬于“激情殺人”。

這正是目前醫(yī)療關(guān)系中呈現(xiàn)出的新變化。案件發(fā)生后，醫(yī)學(xué)界專業(yè)網(wǎng)站丁香園的創(chuàng)始人李天天向《中國(guó)新聞周刊》表示，醫(yī)患糾紛已從最初易見(jiàn)的語(yǔ)言暴力，轉(zhuǎn)變?yōu)榻┠觐l繁發(fā)生的身體沖突、惡性報(bào)復(fù)，直到今日猝不及防的突發(fā)暴力事件，而理性合法地解決矛盾迫在眉睫。

“以往的醫(yī)患糾紛有所預(yù)兆，比如患者反反復(fù)復(fù)來(lái)找，能讓大家感覺(jué)到要出事、有所預(yù)防；而現(xiàn)在的沖突事故，卻讓你沒(méi)有絲毫準(zhǔn)備，可能直接導(dǎo)致傷亡”，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)法律事務(wù)與維權(quán)部主任鄧?yán)麖?qiáng)在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)說(shuō)。

“如果突然闖進(jìn)一名陌生人，或是病人、家屬離自己過(guò)近，本能意識(shí)之下身子先是向后退一步”，北京某知名三甲級(jí)醫(yī)院主任醫(yī)師說(shuō)。而上海醫(yī)院的一些醫(yī)生為防萬(wàn)一，甚至隨身帶著防狼器、辣椒水；廣東一些醫(yī)生在剛上班就接受培訓(xùn)，熟悉著關(guān)鍵時(shí)刻可以躲避的逃生通道。

據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，2006年全國(guó)“醫(yī)鬧”事件共發(fā)生10248件，2009年上升為16448件，2010年則升至17243件。

從北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)受理的案例數(shù)量來(lái)看，糾紛逐年增加，今年與同期相比增加了38%。通常規(guī)律，每年兩會(huì)期間是醫(yī)療糾紛的高發(fā)期。

醫(yī)學(xué)界專業(yè)網(wǎng)站丁香園所做的《中國(guó)大陸惡性醫(yī)患沖突10年案例簡(jiǎn)編》中，從公共媒體報(bào)道中挑選了100個(gè)案例進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)顯示，從2000年至2009年底，醫(yī)患沖突案例呈遞增態(tài)勢(shì)，其中2009年發(fā)生沖突事件達(dá)15例。而2000年至今的12年間，全國(guó)公開(kāi)揭露的被患者殺害的醫(yī)生多達(dá)14人，而傷者人數(shù)更無(wú)法統(tǒng)計(jì)。

哈爾濱“3·23”血案過(guò)后，某門(mén)戶網(wǎng)站轉(zhuǎn)載此事，在6161投票人次中，有65%的網(wǎng)友在“讀完這片文章后，您心情如何”的投票中選擇了“高興”。醫(yī)學(xué)界人士看來(lái)，這是對(duì)死傷者與醫(yī)護(hù)人員的二次傷害。

“目前的醫(yī)患關(guān)系，在我國(guó)歷史上即使不是最壞、也是很差的階段，”北京協(xié)和醫(yī)院肝臟外科教授毛一雷對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，“人們?cè)跉v史上從來(lái)沒(méi)有體會(huì)過(guò)、也無(wú)法想象行醫(yī)治病的專業(yè)人士和被治療者會(huì)有這么不信任。在種種矛盾不斷激化、政策輿論導(dǎo)向的錯(cuò)誤引導(dǎo)下，醫(yī)患關(guān)系一路惡化走至今日，非常令人失望和擔(dān)憂?！?/p>

醫(yī)患溯源

歷史上的醫(yī)患關(guān)系如何？據(jù)李天天介紹，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)沒(méi)有進(jìn)入中國(guó)之前，中醫(yī)也有個(gè)別醫(yī)患糾紛，但群體性事件鮮有聽(tīng)聞。

建國(guó)以后，醫(yī)患關(guān)系隨著醫(yī)療環(huán)境和社會(huì)體制的變化，也發(fā)生著歷史變遷。在建國(guó)后的近半個(gè)世紀(jì)中，合作醫(yī)療制度是新中國(guó)農(nóng)民首創(chuàng)的互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度。合作醫(yī)療制度從試點(diǎn)到逐步推廣，還催生了另一個(gè)新生事物——數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的農(nóng)村“赤腳醫(yī)生”隊(duì)伍，在全國(guó)各地得以成長(zhǎng)與壯大。

這一時(shí)期雖然醫(yī)療資源匱乏，但醫(yī)患關(guān)系仍維持著平等基礎(chǔ)上的契約關(guān)系，雙方處于相互信任狀態(tài)。鄧?yán)麖?qiáng)告訴《中國(guó)新聞周刊》，該時(shí)期的中國(guó)社會(huì)生活相對(duì)簡(jiǎn)單，醫(yī)患沖突事件鮮有發(fā)生。

進(jìn)入上世紀(jì)90年代，醫(yī)患關(guān)系開(kāi)始有所分化。城市職工可以報(bào)銷(xiāo)看病，而偏遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)民依賴者赤腳醫(yī)生和醫(yī)療合作社，即使如此，“醫(yī)生被尊重”的傳統(tǒng)也沒(méi)有被打破，醫(yī)患雙方的契約與信托關(guān)系也尚未瓦解。

最大的轉(zhuǎn)折發(fā)生于1990年代末期。原本由政府包辦、補(bǔ)貼的公立醫(yī)院自1997年后開(kāi)始變革，政府對(duì)公立醫(yī)院投入減少，醫(yī)院需要自負(fù)盈虧，而醫(yī)院里各項(xiàng)定價(jià)以及醫(yī)務(wù)人員的工資仍遵循低標(biāo)準(zhǔn)。

鄧?yán)麖?qiáng)表示，這次改革導(dǎo)向是“多干多得”，而且醫(yī)院還要用“多干多得”發(fā)展自身，醫(yī)院的公益性逐漸削弱， “商業(yè)化” 色彩漸濃，甚至出現(xiàn)以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象。在此背景下，傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系開(kāi)始僵化，糾紛數(shù)量也逐年攀升。

被忽視的細(xì)節(jié)

如同風(fēng)起于青萍之末，很多沖突往往始于一些被忽視的細(xì)節(jié)。

醫(yī)患雙方的溝通問(wèn)題，往往是糾紛的導(dǎo)火索。但這一問(wèn)題鮮為人注意，現(xiàn)實(shí)中，接診量超負(fù)荷導(dǎo)致著一部分醫(yī)生無(wú)暇與患者充分溝通，甚至態(tài)度懈怠，這為醫(yī)療糾紛埋下伏筆。

北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)常務(wù)副主任劉方對(duì)《中國(guó)新聞周刊》介紹，由于醫(yī)療資源分配不均勻等問(wèn)題，很多大型醫(yī)院的醫(yī)生都處于超負(fù)荷工作，以北京的部分大醫(yī)院為例，“醫(yī)生從8點(diǎn)開(kāi)始接診病人，中午12點(diǎn)無(wú)法準(zhǔn)時(shí)下班，一上午要接診50多人次。沒(méi)時(shí)間上廁所，沒(méi)時(shí)間喝水，病人也覺(jué)得沒(méi)時(shí)間跟他講話”。

與溝通不暢相反，在“看病貴“的環(huán)境下，患者對(duì)醫(yī)療往往抱有很高的期望，甚至忽略了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)這一常識(shí)。中國(guó)衛(wèi)生法學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)吳崇其在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)說(shuō)，“到了醫(yī)院就能藥到病除的觀念還沒(méi)改進(jìn)，社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)學(xué)常識(shí)的缺乏，再加上一些專家可能出現(xiàn)的大包大攬，缺乏足夠的溝通、解釋，讓世界上都公認(rèn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)很容易被忽略”。

制造哈爾濱“3·23”血案的李夢(mèng)南，患有的強(qiáng)直性脊柱炎，這是一種自身免疫缺陷的慢性疾病。據(jù)北京醫(yī)學(xué)專家介紹，此病是世界性難題，迄今為止尚沒(méi)有根治辦法，僅能通過(guò)藥物控制病情，而院方是否就病情及時(shí)、如實(shí)與病者溝通，尚不清楚。

對(duì)此，哈醫(yī)大一院相關(guān)人士對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示不愿再回應(yīng)。而部分媒體缺乏專業(yè)常識(shí)或者輿論導(dǎo)向傾斜的報(bào)道也被指“加劇”了醫(yī)患之間不信任關(guān)系。哈爾濱“3·23”血案之后，行兇者李夢(mèng)南接受媒體采訪時(shí)稱，醫(yī)生不了解他多次求醫(yī)的辛苦，一時(shí)沖動(dòng)犯下大錯(cuò)。他的那句“我不應(yīng)該濫殺無(wú)辜”成了此后某媒體的新聞標(biāo)題。

“這個(gè)標(biāo)題讓人感覺(jué)很別扭，王浩等人非接診大夫是無(wú)辜的，所以不該殺。那是不是 ‘有責(zé)任的接診醫(yī)師就應(yīng)該被殺？”北京協(xié)和醫(yī)院教授毛一雷對(duì)此十分擔(dān)憂，近些年來(lái)，類似的報(bào)道無(wú)意之中使醫(yī)患雙方關(guān)系激化，這一現(xiàn)象需要反思。

毛一雷說(shuō)，在這一案例中，醫(yī)生與患者都是受害群體，沒(méi)有絕對(duì)的強(qiáng)勢(shì)與弱勢(shì)之分?！盎颊卟焕斫忉t(yī)生們的苦衷，就痛下狠手，而最終在輿論中卻被同情，這樣惡性循環(huán)下去， 雙方都沒(méi)有贏家，醫(yī)患雙方都將輸?shù)簟薄?/p>

“暴力維權(quán)”難題待解

據(jù)《中國(guó)新聞周刊》了解，近年來(lái)，隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái)，醫(yī)療損害責(zé)任以及索賠有了更明晰的法律依據(jù)，但由此滋生的“職業(yè)醫(yī)鬧”也助燃了醫(yī)療糾紛。

通常，“職業(yè)醫(yī)鬧”明碼標(biāo)價(jià)，由患方雇用，負(fù)責(zé)在醫(yī)院用各種形式鬧事，或者專門(mén)負(fù)責(zé)哭和喊話，“市場(chǎng)價(jià)”是每小時(shí)5元錢(qián)，得到賠償后另有“賞賜”。他們穿梭于各家醫(yī)院中，尋找可以“合作”的伙伴。一些本來(lái)不想鬧的患者家屬，在這些人的挑撥下又仿佛看到了希望。而今醫(yī)療界的一句順口溜就是“要想富、動(dòng)手術(shù)，手術(shù)之后告大夫”。

而在經(jīng)營(yíng)壓力下，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院往往處于行政上維穩(wěn)需要，在責(zé)任尚未厘清的情況下，選擇“賠付”息事寧人，這從一定程度上刺激了患者有事就鬧的心理。

鄧?yán)麖?qiáng)表示，目前的醫(yī)療環(huán)境還在不斷惡化，但實(shí)習(xí)醫(yī)生王浩的血不能白流，更不應(yīng)讓以暴力維權(quán)現(xiàn)象繼續(xù)下去，社會(huì)應(yīng)該呼吁理性維權(quán)。

十多年來(lái)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)一直呼吁著《衛(wèi)生法》立法，為一直無(wú)法切實(shí)解決醫(yī)療糾紛、“醫(yī)鬧”問(wèn)題，出臺(tái)《衛(wèi)生法》這部母法。鄧?yán)麖?qiáng)還認(rèn)為，醫(yī)療糾紛中的評(píng)價(jià)體系應(yīng)當(dāng)改善，回到“專業(yè)人士評(píng)價(jià)專業(yè)問(wèn)題”的基本點(diǎn)，“這是全世界的通例，雖然也容易被外人質(zhì)疑，但絕對(duì)不能說(shuō)是開(kāi)車(chē)的出了問(wèn)題，由開(kāi)輪船的來(lái)評(píng)價(jià)”。

此外，第三方調(diào)解與司法訴訟一直是解決醫(yī)療糾紛的理性路徑。去年1月1日實(shí)施的《調(diào)解法》為第三方調(diào)解提供了法律保障，北京市將原北京衛(wèi)生法研究會(huì)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，更名為北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)。經(jīng)過(guò)這家免費(fèi)的調(diào)解機(jī)構(gòu)，如果協(xié)商還是不能解決糾紛，便可以上訴至法院。

業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，這或許是解決問(wèn)題的新嘗試。

（實(shí)習(xí)生李妍對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)）