右胸及后壁導(dǎo)聯(lián)心電圖變化與急性下壁心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈關(guān)系的臨床研究

蔡麗霞，樊國峰，董 巍

（1.河北省廊坊市人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北廊坊065000；2.中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院骨科，河北廊坊065000）

右胸及后壁導(dǎo)聯(lián)心電圖變化與急性下壁心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈關(guān)系的臨床研究

蔡麗霞1，樊國峰2，董 巍2

（1.河北省廊坊市人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北廊坊065000；2.中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院骨科，河北廊坊065000）

目的探討右胸及后壁導(dǎo)聯(lián)心電圖變化與急性下壁心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈之間的關(guān)系。方法選擇急性下壁心肌梗死患者146例，并依據(jù)右胸及后壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度和持續(xù)時(shí)間分為4組，所有患者均在發(fā)病7～10d內(nèi)完成冠狀動(dòng)脈造影，比較各組患者不同罪犯血管例數(shù)。結(jié)果右胸及后壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高持續(xù)時(shí)間＜72h與持續(xù)時(shí)間≥72h患者造影結(jié)果對(duì)比、ST段抬高幅度＜0.1mV與≥0.1mV患者造影結(jié)果對(duì)比，右冠狀動(dòng)脈為罪犯血管發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），左回旋支及左前降支為罪犯血管發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論下壁心肌梗死患者若右胸及后壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度較大，且持續(xù)時(shí)間較長，則右冠狀動(dòng)脈為罪犯血管可能性大。

心肌梗死；心電描記術(shù)；冠狀血管

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞、血流中斷使得部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生的局部壞死，是心血管內(nèi)科常見的急癥，病情兇險(xiǎn)，病死率高。18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查對(duì)急性心肌梗死的診斷具有簡單、快捷、方便和直觀的特點(diǎn)，可以對(duì)病變部位進(jìn)行較準(zhǔn)確的定位，本研究旨在探討右胸及后壁導(dǎo)聯(lián)心電圖變化在急性下壁心肌梗死患者診治中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用回顧性研究的方法，選擇我院2006年10月—2011年9月診治的急性下壁心肌梗死患者146例。其中男性78例，女性68例；年齡42～78歲，平均62.1歲。入選標(biāo)準(zhǔn)包括有典型的臨床癥狀，心電圖特異性改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)病理性Q波，有動(dòng)態(tài)的ST-T改變；胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低），心肌酶學(xué)升高超過正常值2倍，依從性好，能配合治療的患者。

1.2 方法：所有患者在入選后每6～12h描記1次心電圖，采用18導(dǎo)聯(lián)心電圖在右胸及后壁導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行標(biāo)記，ST段以TP段為等電位線，J點(diǎn)后0.08s處測量，右胸及后壁導(dǎo)聯(lián)至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05mV者定為ST段抬高。依據(jù)ST段抬高持續(xù)時(shí)間是否≥72h以及ST段抬高程度是否≥0.1mV，將所有患者分為4組。其中ST段抬高持續(xù)時(shí)間＜72h伴抬高幅度＜0.1mV患者28例（A組），ST段抬高持續(xù)時(shí)間＜72h伴抬高幅度≥0.1mV患者35例（B組），ST段抬高持續(xù)時(shí)間≥72h伴抬高幅度＜0.1mV患者41例（C組），ST段抬高持續(xù)時(shí)間≥72h抬高幅度≥0.1mV患者42例（D組）。各組患者入選時(shí)距離發(fā)病時(shí)間的平均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均在發(fā)病7～10d內(nèi)完成冠狀動(dòng)脈造影，依據(jù)各動(dòng)脈分支狹窄程度及其相互間對(duì)比判定罪犯血管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

各組造影結(jié)果罪犯血管統(tǒng)計(jì)，見表1。

表1 各組造影結(jié)果罪犯血管統(tǒng)計(jì)Table 1 The results of angiography in each group（n）

右胸及后壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高持續(xù)時(shí)間＜72h與持續(xù)時(shí)間≥72h患者造影結(jié)果對(duì)比，右冠狀動(dòng)脈為罪犯血管發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），左回旋支及左前降支為罪犯血管發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；右胸及后壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度＜0.1mV與≥0.1mV患者造影結(jié)果對(duì)比，右冠狀動(dòng)脈為罪犯血管發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），左回旋支及左前降支為罪犯血管發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2，3。

表2 右胸及后壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高持續(xù)時(shí)間＜72h與≥72h患者造影罪犯血管對(duì)比Table 2 The results of angiography with ST elevation of right chest and posterior wall leads lasts longer or not longer than 72h （n，%）

表3 右胸及后壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度＜0.1mV與≥0.1mV患者造影罪犯血管對(duì)比Table 3 The results of angiography with ST elevation of right chest and posterior wall leads smaller or not than 0.1mV （n，%）

3 討 論

心肌梗死是指心肌的缺血性壞死，即在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈的血流急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終導(dǎo)致心肌的缺血性壞死。早期準(zhǔn)確判定病變血管，可以及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并制定合理的再灌注方案，減少心肌梗死并發(fā)癥，降低住院病死率，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。雖然冠狀動(dòng)脈造影目前仍是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是作為一種簡單無創(chuàng)的檢查手段，心電圖可以為準(zhǔn)確病變血管提供重要信息，能有效預(yù)測急性心梗病變血管的部位［1］，尤其是在不能開展冠狀動(dòng)脈造影的基層醫(yī)院具有重要臨床意義。

目前對(duì)急性下壁心肌梗死冠狀動(dòng)脈造影及其心電圖改變的研究多體現(xiàn)在心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)變化幅度與罪犯血管之間的關(guān)系，但對(duì)這種變化的持續(xù)時(shí)間與罪犯血管之間的關(guān)系研究尚少。國外有研究［2］認(rèn)為，90%前壁合并下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高性心肌梗死是單支血管病變。目前已有多個(gè)研究結(jié)果可以為準(zhǔn)確判定下壁心肌梗死病變血管提供信息，如ST段壓低Ⅰ＜aVL提示右冠狀動(dòng)脈病變；ST段抬高Ⅱ/Ⅲ值＜1時(shí)提示右冠狀動(dòng)脈病變，反之為左回旋支病變；aVL導(dǎo)聯(lián)S/R＞1∶3提示右冠狀動(dòng)脈閉塞，S/R≤1∶3提示左回旋支病變。左前降支近段閉塞可表現(xiàn)為aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高［3］。V3導(dǎo)聯(lián)ST段下降幅度與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度的比值可以作為判別下壁心肌梗死病變血管的可靠指標(biāo)，比值＜0.5提示右冠狀動(dòng)脈近段病變，也是判斷急性下壁心肌梗死患者是否為高?；颊叩闹匾笜?biāo)［4］；比值在0.5～1.2之間時(shí)提示右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段病變；比值＞1.2提示左回旋支病變；V1和V3導(dǎo)聯(lián)有助于右冠狀動(dòng)脈和左前降支相關(guān)下壁心肌梗死的鑒別，ST段抬高V1≥V3提示右冠狀動(dòng)脈相關(guān)心肌梗死。此外，心肌梗死超急性期T波改變也可以作為判定下壁病變血管的依據(jù)，T波幅度Ⅲ≥Ⅱ提示右冠狀動(dòng)脈閉塞，Ⅲ＜Ⅱ提示左回旋支閉塞，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)T波倒置與否也可以作為區(qū)分右冠狀動(dòng)脈和左回旋支相關(guān)的下壁心肌梗死。國內(nèi)學(xué)者［5］對(duì)90例下壁心肌梗死患者心電圖和冠狀動(dòng)脈造影資料對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示右冠狀動(dòng)脈病變，ST段呈等電位線或輕度抬高則提示左回旋支病變，而且右冠狀動(dòng)脈相關(guān)下壁急性心肌梗死的病變部位多發(fā)生在第1右心室支以遠(yuǎn)，左回旋支相關(guān)下壁急性心肌梗死的病變部位均在鈍緣支發(fā)出前。有學(xué)者［6］認(rèn)為病變血管無論是右冠狀動(dòng)脈或是左回旋支，aVL導(dǎo)聯(lián)都存在不同程度的壓低并且壓低幅度均＞Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，因此對(duì)判定病變血管沒有意義；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段改變卻可以作為判定下壁病變血管的一個(gè)指標(biāo)，ST段抬高多是右冠狀動(dòng)脈病變。另外，aVL導(dǎo)聯(lián)S/ R＞1∶3及ST段抬高Ⅲ＞Ⅱ可以準(zhǔn)確預(yù)測右冠狀動(dòng)脈相關(guān)下壁急性心肌梗死。急性冠狀動(dòng)脈綜合征aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或T波倒置往往提示左主干病變［7］。此外，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段改變，尤其是Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段改變對(duì)急性下壁心肌梗死相關(guān)血管為右冠狀動(dòng)脈或左回旋支有重要的預(yù)測價(jià)值［8］。

急性心肌梗死時(shí)，ST段上移的幅度通常與該導(dǎo)聯(lián)中的QRS波振幅有關(guān)。由于右胸及后壁導(dǎo)聯(lián)中QRS波振幅較低，通常低于前壁導(dǎo)聯(lián)中QRS波的振幅，因此其ST段上移的幅度也較低，故本研究將ST段抬高0.1mV作為分組標(biāo)準(zhǔn)。

我們通過研究發(fā)現(xiàn)：下壁心肌梗死患者若為右冠狀動(dòng)脈病變，則右胸及后壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度往往≥0.1mV，且持續(xù)時(shí)間往往≥72h。其原因可能為，急性心肌梗死患者右冠狀動(dòng)脈供血不足，從而導(dǎo)致右胸及后壁導(dǎo)聯(lián)ST段改變；迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌供血減少，心電圖上表現(xiàn)為右胸及后壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；急性心肌梗死患者竇性心動(dòng)過速，最終因心率過快，心室舒張過短，得不到足夠充盈而使心排血量減少，冠狀動(dòng)脈灌注不足而致心肌缺血，心電圖上表現(xiàn)為右胸及后壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。右冠狀動(dòng)脈為右心室，右心房，室間隔后部和左心室后壁等處供血，其狹窄或栓塞將導(dǎo)致相應(yīng)部位心肌出現(xiàn)缺血性改變甚至壞死等不可逆改變，因此，其對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段改變持續(xù)時(shí)間長且變化幅度大。

［1］ 夏麗萍，陳建明，呂冰，等.常規(guī)心電圖對(duì)前壁下壁心肌梗死罪犯血管的預(yù)測價(jià)值［J］.心腦血管病防治，2010，10（6）：413-415.

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［3］ KOTOKU M，TAMURA A，ABE Y，et a1.Determinants of ST-segment 1eve1 in 1ead aVR in anterior wa11 acute myocardia1 infarction with ST-segment e1evation［J］.J E1ectrocardio1，2009，42（2）：112-117.

［4］ 夏思良，周建松，稽平，等.心電圖判斷高危急性下壁心肌梗死的相關(guān)冠脈［J］.臨床心電學(xué)雜志，2010，19（2）：112-115.

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（本文編輯：趙麗潔）

RESEARCH OF THE RELATIONSHIP BETWEEN THE CHANGING OF THE RIGHT CHEST AND POSTERIOR WALL LEADS AND THE ARTERY CAUSED ACUTE INFERIOR MYOCARDIAL INFARCTION

CAI Lixia1，F(xiàn)AN Guofeng2，DONG Wei2
（1.Department of Cardiology，the People's Hospital of Langfang，Hebei Province，Langfang 065000，China；2.Department of Orthopaedics，Central Hospital of China National Petroleum Corporation，Hebei Province，Langfang 065000，China）

ObjectiveTo research the re1ationship between the changing of the right chest and posterior wa11 1eads and the artery caused acute inferior myocardia1 infarction.MethodsA tota1 of 146 patients were recruited and divided into 4 groups by the amp1itude of ST e1evation and the time of duration.Coronary arteriography were performed for a11 of the patients in 7 to 10 days.The data of abnorma1 artery were co11ected and ana1yzed.ResultsThe resu1ts of angiography with ST e1evation of right chest and posterior wa11 1eads 1ast 1onger or not 1onger than 72h，and the resu1ts of angiography with ST e1evation of right chest and posterior wa11 1eads 1ess or more than 0.1mV imp1ied that，there was statistica11y significant difference in the incidence of abnorma1 right coronary artery（P＜0.05），but there was no statistica11y significant difference when 1eft anterior descending and 1eft circumf1ex were effected （P＞0.05）.ConclusionFor those patients whose ST e1evation on right chest and posterior wa11 1eads have a 1arger amp1itude or 1ong 1asting time，the right coronary is more 1ike1y to be abnorma1.

myocardia1 infarction；e1ectrocardiography；coronary vesse1s

R542.22

A

1007-3205（2012）10-1120-03

2012-02-15；

2012-03-26

蔡麗霞（1968-），女，河北霸州人，河北省廊坊市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事心血管內(nèi)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.10.003