維生素B12與葉酸聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病的療效及其對(duì)同型半胱氨酸的影響

李有佳 徐小彭 梁劍梅

維生素B12與葉酸聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病的療效及其對(duì)同型半胱氨酸的影響

李有佳 徐小彭 梁劍梅

目的探究維生素B12與葉酸聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病的療效及其對(duì)同型半胱氨酸的影響。方法我院2010年07月至2010年12月臨床診斷為2 型糖尿病患者90例。隨機(jī)分為三組：對(duì)照組：每日給予二甲雙胍0.75mg；治療一組：每日給予二甲雙胍0.75mg及葉酸片；治療二組：每日給予二甲雙胍0.75mg及葉酸15mg、維生素B12片1500g，連服14 d。分別于治療前、治療后定期抽血測(cè)定同型半胱氨酸、葉酸、VitB12水平，比較治療前后各項(xiàng)指標(biāo)變化，并長(zhǎng)期觀察患者糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果二甲雙胍治療后糖尿病患者葉酸、維生素B12水平較治療前有明顯下降（P＜0.05），而同型半胱氨酸水平較治療前有明顯升高（P＜0.05）；治療一組葉酸水平較治療前無(wú)明顯變化，維生素B12水平較治療前有下降（P＜0.05），治療二組各指標(biāo)均較前治療前無(wú)明顯下降。治療一組和治療二組中同型半胱氨酸水平較治療前無(wú)明顯變化；對(duì)照組治療2型糖尿病發(fā)生并發(fā)癥多于治療一組和治療二組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而治療組兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論維生素B12與葉酸聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病可以維持體內(nèi)同型半胱氨酸水平，并可以防治2型糖尿病各項(xiàng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

同型半胱氨酸；葉酸；糖尿病，2 型；維生素B12；并發(fā)癥

同型半胱氨 酸(homocyssteine, Hcy) 是一種反應(yīng)性血管損傷氨基酸。近年人們發(fā)現(xiàn)Hcy與糖尿病有關(guān)，并且高Hcy可能是導(dǎo)致糖尿病大、小血管并發(fā)癥的重要因素。二甲雙胍是治療糖尿病的一線用藥，多項(xiàng)研究均證實(shí)了二甲雙胍在 2型糖尿病患者中的降糖效果，并且其作用貫穿于治療全程。但 2型糖尿病患者長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍可能引起維生素B12的缺乏[1,2]。其機(jī)制與其對(duì)回腸粘膜鈣依賴性活動(dòng)的影響相關(guān)。研究表明，二甲雙胍由于影響了維生素 B12和葉酸的吸收而導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥[3]。本研究擬通過(guò)觀察維生素B12與葉酸聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病后血清葉酸、維生素B12、同型半胱氨酸的水平變化及其與并發(fā)癥的關(guān)系，進(jìn)一步闡明維生素B12與葉酸聯(lián)合二甲雙胍對(duì)血清同型半胱氨酸水平及患者并發(fā)癥的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象按1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后血糖≥11.1 mmol/L（口服葡萄糖 75g，餐后 2h）。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖＜6.1 mmol/L，餐后血糖＜7.8 mmol/L（口服葡萄糖75g，餐后2h）。選擇我院2010年07月至2010年12月住院的2 型糖尿病患者90例。根據(jù)不同治療方案隨機(jī)分為三組：對(duì)照組：每日給予二甲雙胍 0.75mg；治療一組：每日給予二甲雙胍0.75mg的基礎(chǔ)上，口服葉酸片（天津力生制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)0706010，規(guī)格：每片5 mg），每次5 mg，每日3次；治療二組：每日給予二甲雙胍0.75mg及葉酸15mg的基礎(chǔ)上，給予維生素B12片（衛(wèi)材中國(guó)藥業(yè)有限公司產(chǎn)甲鈷胺，批號(hào)060917A，規(guī)格：每片0.05mg），每次0.05mg，每日3 次，連服14 d。所有患者入院完善各項(xiàng)檢查排除糖尿病相關(guān)并發(fā)癥及近期內(nèi)未服用葉酸、維生素 B12及影響兩者代謝的藥物。

1.2方法入組患者分別于治療前、治療后2周、1月、3月、12月定期抽取清晨空腹肘靜脈血3 mL，2 h內(nèi)分離血清，離心5 min，3000 r/min，并置-20℃冰箱中保存，用于血漿Hcy、葉酸、VitB12的測(cè)定。其中葉酸（南東方制藥廠）及VitB12（衛(wèi)材中國(guó)藥業(yè)有限公司）采用雙標(biāo)記放免法測(cè)定，試劑盒購(gòu)于天津協(xié)和科技有限公司；Hcy測(cè)定采用熒光偏振免疫分析法，采用美國(guó)雅培公司的AXSYM 系統(tǒng)，試劑購(gòu)自于美國(guó)雅培公司，空腹血糖（FBG）、血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、總甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等均用全自動(dòng)生化分析儀(日立7170A)進(jìn)行測(cè)定。各標(biāo)本的測(cè)定均嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明操作。

1.3統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用 SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布及方差齊性的數(shù)據(jù)用 （±s ）表示，組間差異分析采用 t檢驗(yàn)或方差分析。P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般臨床資料基線水平比較（表 1）各組在年齡、性別、病程、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、空腹血糖(FPG)、餐后2小時(shí)血糖（P2BG）、糖化血紅蛋白（HgbA1C）、總膽固醇（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）各項(xiàng)指標(biāo)的差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 三組患者一般臨床資料基線水平比較

2.2治療后葉酸、維生素 B12、同型半胱氨酸水平變化（表2，3，4）結(jié)果顯示：二甲雙胍治療后糖尿病患者在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)葉酸、維生素B12水平較治療前有明顯下降（P＜0.05）；治療一組葉酸水平較治療前無(wú)明顯變化，維生素 B12水平較治療前有下降（P＜0.05），治療二組各指標(biāo)均較前治療前無(wú)明顯下降。對(duì)照組中同型半胱氨酸水平較治療前有明顯升高（P＜0.05），表明二甲雙胍長(zhǎng)期服用可引起同型半胱氨酸水平的升高；治療一組和治療二組中同型半胱氨酸水平較治療前無(wú)明顯變化，表明口服葉酸及維生素B12可以預(yù)防二甲雙胍引起的同型半胱氨酸水平升高。

表2 三組患者治療后血清葉酸（FA）水平變化（nmol/L）

表3 三組患者治療后VitB12水平變化（nmol/L）

表4 三組患者治療后血清同型半胱氨酸（Hcy）水平變化（μmol/L）

2.3治療1年后糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率比較患者在治療12月后各組在并發(fā)癥發(fā)生方面可以看出，對(duì)照組治療 2型糖尿病發(fā)生并發(fā)癥多于治療一組和治療二組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而治療組兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。表明預(yù)防性應(yīng)用葉酸及維生素B12可以維持血清同型半胱氨酸的水平，從而降低糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生。

表5 三組患者治療12月后糖尿病并發(fā)癥發(fā)生情況(n)

3 討論

同型半胱氨酸是一種含硫基的氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，它可以經(jīng)甲基轉(zhuǎn)化作用轉(zhuǎn)變成蛋氨酸，此過(guò)程需要葉酸和維生素 B12及 N5、N10-亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHER)的作用。當(dāng)維生素B6、B12及葉酸缺乏或遺傳性胱硫醚β-合成酶和 N5、N10-亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHER)的基因突變及腎臟功能受損，導(dǎo)致排泄受限，均可引起Hcy的升高[4]。因此，影響血中Hcy水平最主要的因素是葉酸、維生素B12、B6缺乏[5]。此外，二甲雙胍作為治療糖尿病的一線用藥，其主要的降血糖機(jī)制是改善肝臟和肌肉的胰島素抵抗，對(duì)脂肪組織也有一定作用。在肝臟，二甲雙胍主要減少肝糖原輸出，還可抑制肝糖原異生和分解，從而降低血糖水平。二甲雙胍還可促進(jìn)肌細(xì)胞葡萄糖無(wú)氧酵解，增加肌肉等外周組織對(duì)葡萄糖的攝取，抑制脂肪分解，降低游離脂肪酸水平，從而增強(qiáng)組織對(duì)胰島素的敏感性。也相關(guān)報(bào)道指出，2型糖尿病患者長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍可能引起維生素 B12的缺乏[1,2,3]。其機(jī)制與其對(duì)回腸粘膜鈣依賴性活動(dòng)的影響相關(guān)。二甲雙胍由于影響了維生素B12和葉酸的吸收而導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥，從而可能引起高同型半胱氨酸血癥。

另外，高同型半胱氨酸可以引起動(dòng)脈粥樣硬化和糖尿病血管損害，心腦血管病變等獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。目前，對(duì)同型半胱氨酸的致病機(jī)理方面已經(jīng)有了較為深入的研究。雖然過(guò)量膽固醇沉積是造成動(dòng)脈壁損傷的直接原因，但是臨床上膽固醇的水平并不能作為動(dòng)脈粥樣硬化疾病的指標(biāo)，這是因?yàn)槟懝檀荚趧?dòng)脈壁的堆積與多種脂蛋白，尤其是低密度脂蛋白和高密度脂蛋白有著密切的聯(lián)系。根據(jù)研究，如果當(dāng)體內(nèi)同型半胱氨酸代謝紊亂，濃度升高，就會(huì)形成同型半胱氨酸巰基內(nèi)酯，可與低密度脂蛋白形成復(fù)合體，隨后被巨噬細(xì)胞吞噬，形成堆積動(dòng)脈粥樣硬化斑塊上的泡沫細(xì)胞。而且，同型半胱氨酸還可自發(fā)氧化，形成超氧化物和過(guò)氧化氫，這些產(chǎn)物會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和低密度脂蛋白的氧化，并可造成血管平滑肌持續(xù)性的收縮，引起缺氧，從而加速動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程。僅如此，同型半胱氨酸自發(fā)形成的巰基內(nèi)酯化合物，可以和反式視黃酸共同引起血小板的凝集，與此同時(shí)，同型半胱氨酸巰基內(nèi)酯還可引起血栓素（TXB2）以及PGF1α-R的形成。這樣就會(huì)促進(jìn)血凝塊的形成，從而引起臨床上常見(jiàn)的梗塞性疾病。這在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也得到了驗(yàn)證。當(dāng)然，同型半胱氨酸還可通過(guò)其它一些途徑誘發(fā)心血管疾病。它可誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞中新的mRNA的形成，使動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞增殖，并造成動(dòng)脈細(xì)胞的脫落，加速粥樣硬化的過(guò)程。也有研究認(rèn)為二甲雙胍改善糖尿病人胰島素抵抗、纖溶活性、血壓、血脂情況，從而會(huì)抵消對(duì)血漿Hcy水平的影響[6,7,8]。因此，長(zhǎng)期使用二甲雙胍治療2型糖尿病引起維生素B12的缺乏可能引起心腦血管方面并發(fā)癥的增加，從而可能部分抵消了其對(duì)血糖及代謝方面的良好作用。鑒于此，我們?cè)诙纂p胍治療 2型糖尿病同時(shí)，預(yù)防性口服葉酸及維生素B12來(lái)維持體內(nèi)同型半胱氨酸水平。結(jié)果顯示，預(yù)防性用藥可以維持血清同型半胱氨酸水平，并可以防治高同型半胱氨酸引起的各種相關(guān)并發(fā)癥。

因此，我們認(rèn)為維生素B12與葉酸聯(lián)合二甲雙胍治療 2型糖尿病可以維持體內(nèi)同型半胱氨酸水平，并可以防治2型糖尿病各項(xiàng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Moore E, Mander A, Watters D.More adverse neurological consequences of metformin-induced vitamin B12 deficiency[J].South Med J,2011,104(7):541-542.

[2]Kos E, Liszek MJ, Emanuele MA, et al.The Effect of Metformin Therapy on Vitamin D and B12 Levels in Patients with Diabetes Mellitus Type 2[J].EndocrPract,2011,22:1-16.

[3]Mahajan R, Gupta K.Revisiting Metformin: Annual Vitamin B12 Supplementation may become Mandatory with Long-Term Metformin Use[J].J Young Pharm,2010,Oct; 2(4):428-9.

[4]韋淑琴,鄭建華,石大維,等.妊娠高血壓綜合征與MTHFR基因及血漿同型半胱氨酸水平的關(guān)系[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2001,11(6) :10～11.

[5]Vanden Berg M , Stehouver CDA , Bierdrager E ,et al.Plasma ho2mocy steine and severity of atherosclerosis in adults with loer -limbatherosclerotic disease[J].AtherosclerThrombvascBiol,1996,16 :165-171.

[6]血液中同型半胱氨酸的檢測(cè)及意義.臨床檢驗(yàn)雜志, 2000,18:11-34.

[7]Fonseca VA.Mudaliar s Plasma Homocysteine Concentrations Are Regulated by Acute Hyperinsulinemia in Nondiabetie but Not Type 2 Diabetic Subjects[J].Metabolism, 1998, 47(6):686-689.

[8]Meigs JB,Jacques PF.Fasting PlasmaHomocysteine Levels in the Insulin Resistance Syndrome:the Framingham off-spring Study[J].Diabetes Care, 2001,24(8):1403-1410.

ObjectiveTo explore the vitamin B12 and folic acid combined with metformin in type 2 diabetes mellitus and its effect on homocysteine.MethodIn our hospital, 90 patients with type 2 diabetes mellitus from July 2010 to December 2010 were randomly divided into three groups: control group: 0.75mg metformin was given per day; treatment groupⅠ: metformin and folic acid tablets were given per day; treatment groupⅡ: metformin 0.75mg daily and folic acid 15mg, vitamin B12 tablets 1500g were given.The levels of homocysteine, folic acid, VitB12 respectively were measured before and after treatment, and the diabetes-related complications were in long-term observation.ResultAfter metformin treatment results in patients with diabetes folic acid, vitamin B12 levels decreased significantly compared with before treatment (P＜0.05), and homocysteine levels significantly higher than before treatment (P＜0.05); treatment groupⅠcompared with the level of folic acid treatment no significant changes before, vitamin B12 levels than before treatment decreased (P＜0.05), treatment groupⅡbefore treatment, before the parameters were not significantly decreased.Treatment groupⅠand Ⅱ compared with homocysteine levels before treatment had no significant change; control group treatment of type 2 diabetes complications, and treatment of a group of more than two treatment groups, with a statistically significant difference (P＜0.05), the treatment group was no significant difference between the two groups (P＞ 0.05).ConclusionVitamin B12 and folic acid combined with metformin in type 2 diabetes can maintain homocysteine levels and the relevant complications of type 2 diabetes can be prevented.

homocysteine; folic acid; diabetes, type 2; vitamin B12; complications

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