綜合康復訓練在卒中后吞咽障礙中的應用

胥云霞

綜合康復訓練在卒中后吞咽障礙中的應用

胥云霞

目的探討綜合性康復訓練在腦卒中患者吞咽功能障礙康復訓練的應用效果。方法對 60例卒中后吞咽功能障礙患者作前瞻性研究，將其分為綜合訓練組30例和對照組30例，均給予常規(guī)藥物治療和吞咽功能康復訓練，實驗組在此基礎上同時進行言語康復訓練、低頻電刺激、針灸和心理干預治療。以吞咽功能障礙程度、經(jīng)口進食量(FOIS)分級評分、日常生活量表評分評定療效。結果兩組患者吞咽功能障礙均得到改善，但實驗組療效、FOIS分數(shù)和日常生活量表評分均優(yōu)于于對照組(P＜0.05)。結論綜合性康復訓練對腦卒中患者的康復有顯著臨床意義。

卒中；吞咽障礙；電針；電刺激；言語訓練；心理干預

腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率高，據(jù)統(tǒng)計，大腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率為44.7%，腦干、延髓卒中后吞咽障礙發(fā)生率為55%[1]，吞咽障礙的出現(xiàn)易導致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴重影響卒中患者的生活質量及生存期，導致患者住院時間延長和住院費用增加[2-3]。吞咽障礙一直是神經(jīng)康復的研究熱點，其康復方法包括：攝食-吞咽功能訓練、輔助性言語訓練、電刺激治療、針刺及心理干預等，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1資料

選取我院神經(jīng)內(nèi)科2010年8月～2011年8月的60例住院患者，均經(jīng)頭顱CT或MRI確診為卒中，其中男性32例，女性28例；年齡23～90歲，平均66歲。入選者均經(jīng)過洼田飲水試驗、反復唾液吞咽試驗檢查和臨床吞咽功能評估，證實存在吞咽功能障礙。入選標準：生命體征平穩(wěn)；無意識障礙；能配合進行單音節(jié)復述及主動吞咽訓練；無嚴重心肺疾病。將入選者隨機分為綜合訓練組及對照組，兩組在年齡、性別、癱瘓程度等方面無顯著差異。

1.2方法

兩組患者均給予常規(guī)藥物治療及吞咽康復訓練，包括①咽部冷刺激：使用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁；②舌肌被動訓練：被動牽拉舌向前、左、右反復伸展；③舌肌主動訓練：主動伸舌向前、左、右活動，反復緊抵左右口角、上顎及上下牙，反復10～20次，時間約5min，間隔10min重復訓練，每組3次，每日訓練3組；④咀嚼肌、頰肌的訓練：即最大限度地做鼓腮、吹紙片和咬合動作，反復訓練5～10次，時間約40min，每日 2次。⑤主動進食訓練：患者取坐位，頸部及軀干前屈，頭低位進食；臥床者，采取側臥位，頭部前屈，肩部略墊起，使患側高于健側，并選取均勻密度、有粘性、不松散、吞咽時易于變形的糊狀或濃流質喂食，喂食速度緩慢，分次少量喂食，鼓勵患者盡可能自行喂食，坐位患者進水采取上述姿勢以小勺每次 2ml喂入，臥床者進水以滴管緩慢滴入。

實驗組患者加入以下訓練、治療：①言語訓練：按照彭繼海等提出的強化語言訓練方式進行訓練。唇舌運動差，可先發(fā)音節(jié)如“ba、da、la、ka”，再配合口形變化發(fā)“ba、da、fa、la”等音進行唇舌轉換輪替訓練，在發(fā)音準確的基礎上以提高音量、加快音速、跟隨示范者擊掌變換發(fā)聲節(jié)奏等逐漸提高難度；聲門關閉不全，屏氣后大聲或持續(xù)發(fā)滑音“ai、Au、Ca、Iu、Oi、ui”等。舌骨上抬無力，發(fā)“g、k、h”等。軟腭無力，每日發(fā)短促、有力“a”音累計100次，同時發(fā)“ga、Ka、ha”。語音訓練每日30min。由臨床或康復科醫(yī)生、護士、家屬督促完成。②電刺激治療：使用低頻電刺激吞咽治療設備，沿正中線垂直排列所有電極，每次刺激30min，每日兩次。③針刺治療：采用項針配合頭針及舌針，近端取主穴為啞門、風池、頸2～4夾脊穴、廉泉、百會，遠端取列缺、照海，隨癥加減。④心理干預：對患者進行漢密爾頓抑郁、焦慮量表評分，對診斷為卒中后抑郁的患者加用帕羅西汀 20mg qd或西酞普蘭20mgbid治療，針對所有患者進行床旁心理疏導，培養(yǎng)患者摯愛的親人作為訓練中的示范人員，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3評價方法

使用功能性經(jīng)口進食量表(functional oral intake scale，F(xiàn)OIS[5]來評價攝食功能：1級：不能經(jīng)口進食；2級：依賴鼻飼管進極少量的食物或液體；3級：依賴鼻飼管進食；4級：完全經(jīng)口進食，食物的濃度單一；5級：完全經(jīng)口進食，食物的濃度可以有多種，但需要特殊準備；6級：完全經(jīng)口進食，食物的濃度可以有多種，不需要特殊準備。僅能吞咽特殊的飲食(如單一的或絞碎的食物)；7級：完全經(jīng)口進食，無任何限制。

1.4統(tǒng)計學方法

2 結果

治療后1月，兩組患者平均FOIS分級值均較治療前有顯著性改善，綜合訓練組臨床療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)，治療后6月，兩組平均FOIS分級值較治療后 1月仍有顯著性提高，綜合訓練組臨床療效仍優(yōu)于對照組(P＜0.05)，提示對于卒中后吞咽障礙的患者進行持續(xù)的長期康復是有效的，而綜合的康復訓練較單一的吞咽康復訓練更為有效。結果見下表。

注：*治療組較對照組在治療后1月和6月的平均FOIS分級值均有顯著性提高(P＜0.05)

3 討論

吞咽康復訓練的方法有多種，包括基礎訓練、電刺激治療、重復磁治療、直接攝食訓練、心理干預、針刺治療、藥物治療、外科手術治療等，每一種手段都有其優(yōu)點和局限性，由于地域和經(jīng)濟的制約，很多患者無法接受上述的所有治療，如何有效選取可行性高、有效、經(jīng)濟的治療手段來進行吞咽康復是我們所面臨的問題。對于吞咽功能障礙患者及時采取針對性強化語音訓練，能夠促進其吞咽功能的盡早康復。同時，持續(xù)發(fā)音可延長呼氣時間及增加呼氣氣流，改善呼吸控制，從而使聲門上吞咽得以實現(xiàn)以及增加咳嗽的能力[4]；傳統(tǒng)針刺有助于吞咽障礙的恢復，聯(lián)合針刺與吞咽康復基礎訓練的綜合治療較單一的吞咽康復基礎訓練效果更好[5-6]。同時聯(lián)合運用吞咽康復基礎訓練、言語訓練、心理干預、針刺治療和低頻電刺激的綜合訓練模式，其療效優(yōu)于單一的吞咽康復基礎訓練，這種綜合訓練模式經(jīng)濟可行，易于臨床普及和實施。

吞咽障礙是卒中后的常見并發(fā)癥，由于其嚴重影響患者生活質量及預后，臨床對其重視程度越來越高，吞咽康復已經(jīng)成為卒中單元的重要組成部分，對于吞咽障礙的康復治療不應該是一個單一的治療手段，吞咽康復和卒中單元一樣，也應該是多學科的協(xié)助過程，涵蓋社會、心理和物理的治療手段，并且應該最大程度的讓患者和家庭進行參與。

[1]Lawrence ES,CoshalI C,Dundas R, Estimates of the Prevalence of Acute Stroke Impairments and Disability in a Multiethnic Population[J].Stroke(S0039-2499),2001:32(6):1279-1284.

[2]Chen SY,Chie WC,Lin YN,et aI.Can the Aspiration Detected by Videofluoroscopic Swallowing Studies Predict Long-term Survival in Stroke Patients with Dysphagia [J].Disabil Rehabil, 2004,26(23): 1347-1353.

[3]Theise N D,Henegariu O,Grove J,et a1.Radiation pneumonitis in mice:3 severe i njury model for pneumocyte engraftment from bone marrow[J].Exp Hematol,2002,30(11):1333-1338.

[4]彭繼海,張鳴生,曾凡令,等.針對性強化語音訓練在吞咽功能障礙康復中的應用[J].中國康復醫(yī)學雜志,2010,25(11):1074-1077.

[5]Crary MA,Camaby Mann GD,Gmher ME,et a1.Functional benefits of dysphagia therapy using adjunctive sEMG biofeedback[J].Dysphagia, 2004,19(3):l60-164.

[6]夏文廣,鄭嬋娟,朱遂強,等.腦卒中后吞咽障礙綜合康復治療的評價[J].華中科技大學學報(醫(yī)學版),2010,39(5):614-619.

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