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    形形色色的糖尿病神經(jīng)病變

    2012-04-29 00:00:00王建華
    藥物與人 2012年4期

    糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一,其臨床表現(xiàn)形式五花八門、多種多樣,如果對(duì)此缺乏了解,很容易被誤診為其他系統(tǒng)的疾病。臨床病例:

    許多患病多年的老糖尿病友就診時(shí)對(duì)我訴說(shuō):一天到晚全身好像有無(wú)數(shù)個(gè)螞蟻在爬,那種感覺(jué)真不是個(gè)滋味;有的病人則講,兩條腿就像被針扎一樣,經(jīng)常疼得夜不能寐;還有的病人訴苦,吃一點(diǎn)東西胃就堵得慌,每頓飯只能喝點(diǎn)稀粥;更奇怪的是,有的病人說(shuō),他最近好像有了特異功能,滾開(kāi)的水濺在手上,居然一點(diǎn)感覺(jué)也沒(méi)有……

    上述種種異常表現(xiàn),其實(shí)都屬于糖尿病神經(jīng)病變。據(jù)調(diào)查,病程較長(zhǎng)的糖尿病患者中約有一半并發(fā)神經(jīng)病變。下面,我們就來(lái)詳細(xì)介紹這方面的有關(guān)知識(shí)。

    糖尿病神經(jīng)病變是如何發(fā)生的?

    糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明,傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為與長(zhǎng)期“糖代謝紊亂”、“微血管病變”和“神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏”等因素有關(guān),其中,高血糖是最基本的病因,它不僅對(duì)神經(jīng)細(xì)胞具有直接毒害作用,還會(huì)引起外周微血管病變,使神經(jīng)細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)發(fā)生障礙,使神經(jīng)缺血、缺氧進(jìn)而逐漸造成神經(jīng)損害。近年來(lái),學(xué)術(shù)界又提出了“氧化應(yīng)激損傷學(xué)說(shuō)”,該學(xué)說(shuō)認(rèn)為線粒體超氧化物過(guò)多是導(dǎo)致糖尿病周圍神經(jīng)病變的的重要原因。

    糖尿病的神經(jīng)病變可涉及全身各部位的神經(jīng),包括中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、自主神經(jīng),其中,中樞神經(jīng)病變相對(duì)少見(jiàn),而周圍神經(jīng)、自主植物神經(jīng)病變非常多見(jiàn)。由于受損的神經(jīng)類型不同以及病變程度不同,因而臨床表現(xiàn)多種多樣。

    一般情況下,患病時(shí)間越長(zhǎng),血糖控制越差,出現(xiàn)神經(jīng)病變的可能性越大。但是在個(gè)別患者,即使血糖控制尚可,也可能出現(xiàn)嚴(yán)重的外周神經(jīng)病變。

    糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn)

    周圍神經(jīng)系統(tǒng)分為“感覺(jué)神經(jīng)”和“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)”?!案杏X(jué)神經(jīng)”使機(jī)體能夠感覺(jué)到內(nèi)外環(huán)境的溫度(冷、熱)、疼痛、觸摸、方位的變化刺激,使機(jī)體能夠很好適應(yīng)外部環(huán)境并具有自我保護(hù)的能力:“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)”負(fù)責(zé)支配肌肉的收縮與舒張,使機(jī)體完成各種隨意動(dòng)作。

    感覺(jué)神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn):感覺(jué)神經(jīng)是糖尿病人中受累最早、最多的神經(jīng)。大多起病隱匿,早期病人可無(wú)明顯癥狀,只是在做肌電圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常(如發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng)的潛伏期延長(zhǎng)、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢等)。隨著病情的進(jìn)展,病人逐漸出現(xiàn):

    ①感覺(jué)異常:如肢端麻木感、蟻行感、針刺感、灼熱感、發(fā)冷感、踩棉花感等等;

    ②感覺(jué)減退:似戴手套、襪套樣感覺(jué),嚴(yán)重者感覺(jué)喪失,對(duì)冷、熱、痛的刺激毫無(wú)知覺(jué),這種病人由于缺乏下意識(shí)的自我保護(hù)反應(yīng),因而很容易受傷,需要格外注意自我防護(hù):

    ③感覺(jué)過(guò)敏:對(duì)冷熱、觸摸極為敏感;

    ④自發(fā)性疼痛:有的病人表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛(靜息痛),似刀割火燎,夜間疼痛尤甚,讓人徹夜難眠,痛不欲生,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。

    上述癥狀主要發(fā)生在四肢,而且往往肢癥狀更為明顯,病變部位通常雙側(cè)對(duì)稱,最初局限于手指或腳趾,以后逐漸向上發(fā)展,癥狀有晝輕夜重的特點(diǎn)。

    運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn):主要是支配肌肉縮舒,引起肢體及面部運(yùn)動(dòng)的一組神經(jīng)。當(dāng)病人出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變時(shí),由該神經(jīng)所支配的肌肉會(huì)出現(xiàn)萎縮,運(yùn)動(dòng)時(shí)肌無(wú)力,甚至癱瘓,比如面神經(jīng)病變時(shí)可出現(xiàn)“周圍性面癱”,動(dòng)眼神經(jīng)病變可引起眼瞼下垂、復(fù)視等。糖尿病自主神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn)

    “自主神經(jīng)”分布在全身各內(nèi)臟器官(心、肺、肝、腎、胃腸道、泌尿道等)、血管、皮膚及體內(nèi)各種腺體等處,,是主管心跳、呼吸、維持正常血壓、消化、排泌等生理功能,是維持基本生命活動(dòng)的一組神經(jīng),不受個(gè)體主觀意志的控制。自主神經(jīng)分布在全身各組織器官,根據(jù)受累的自主神經(jīng)的不同,其臨床表現(xiàn)多種多樣,患者可表現(xiàn)出心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等不同的癥狀。

    心血管異常:當(dāng)支配心臟的自主神經(jīng)病變后,病人會(huì)出現(xiàn)心血管異常,主要表現(xiàn)在對(duì)心率和血壓的影響:

    ①心跳加快、心率變異性下降:主要表現(xiàn)為靜息心率增快(多在90~100次/分)且相對(duì)固定,而運(yùn)動(dòng)時(shí)心率卻不像正常人那樣隨之加快,由此造成機(jī)體供血不足,出現(xiàn)嚴(yán)重的心慌、氣短、胸悶、頭暈等癥狀,故應(yīng)限制劇烈活動(dòng)。此外,合并自主神經(jīng)病變的糖尿病患者,無(wú)痛性心梗、心臟驟停及猝死的發(fā)生率也較高,病人常常因得不到及時(shí)診治而死亡。

    ②體位性(直立性)低血壓:當(dāng)支配血管的自主神經(jīng)發(fā)生病變后,部分病人可發(fā)生嚴(yán)重的體位性低血壓,即平臥位時(shí)血壓正常,一旦患者從平臥、坐位或蹲位站立時(shí),血壓會(huì)突然下降而呈低血壓狀態(tài),這時(shí)病人就會(huì)感到頭暈、眼前發(fā)黑、嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生暈厥而跌倒,這是由于血管不能及時(shí)收縮以維持正常血壓的緣故。

    胃腸功能紊亂:當(dāng)支配胃腸的自主神經(jīng)發(fā)生病變時(shí)病人可出現(xiàn)胃蠕動(dòng)減弱、排空延遲,醫(yī)學(xué)上稱為“胃輕癱”,表現(xiàn)為早飽、腹脹、噯氣,呃逆甚至嘔吐。此外,腸功能紊亂還可引起頑固性便秘、腹瀉或者腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。

    泌尿系統(tǒng)異常:當(dāng)支配膀胱的自主神經(jīng)發(fā)生病變時(shí),會(huì)造成膀胱逼尿肌無(wú)力而引起排尿困難、尿不盡感、膀胱殘余尿增加以及尿潴留,長(zhǎng)期嚴(yán)重尿潴留易合并細(xì)菌、真菌感染,嚴(yán)重的逆行性感染會(huì)危害腎臟,引起腎功能迅速減退而出現(xiàn)尿毒癥。

    生殖系統(tǒng):自主神經(jīng)病變還會(huì)引起男性陽(yáng)痿、逆行性射精等性功能障礙;女性病人則會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、陰道干燥、性欲冷淡。

    皮膚出汗異常:當(dāng)支配汗腺的自主神經(jīng)發(fā)生病變后,部分病人可有皮膚出汗異常,常常表現(xiàn)為下肢無(wú)汗而頭、手、軀干大量出汗,吃飯時(shí)明顯,即所謂的“味覺(jué)性出汗”;還有的病人原來(lái)是汗腳,隨著病程的延長(zhǎng),就變成了干腳。在此提醒糖尿病病人,如果您的汗腳變成干腳,就應(yīng)該去醫(yī)院檢查—下是否發(fā)生了糖尿病自主神經(jīng)病變,以便得到及時(shí)的治療。

    無(wú)癥狀性低血糖:正常情況下,低血糖發(fā)生后馬上會(huì)出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀如心慌、手抖、出冷汗、饑餓感,預(yù)示低血糖發(fā)作。但當(dāng)自主神經(jīng)受損后,病人在低血糖發(fā)作時(shí)往往沒(méi)有上述預(yù)警信號(hào),容易引起嚴(yán)重低血糖昏迷,若是發(fā)生在夜間,病人往往因搶救不及時(shí)而導(dǎo)致死亡。

    如何治療糖尿病周圍神經(jīng)病變?

    本病的治療,首先要全面控制血糖、血壓和血脂。其中,嚴(yán)格控制血糖是最重要的,因?yàn)楦哐鞘菍?dǎo)致糖尿病神經(jīng)病變的主要原因,糖尿病病人一定要記住,單純治療神經(jīng)病變,不控制高血糖,就好像救火而不撲滅火源一樣無(wú)效。當(dāng)口服降糖藥療效不佳時(shí),要及時(shí)加用胰島素。胰島素不但可以降低血糖、糾正代謝紊亂,而且也是非常好的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子,對(duì)疼痛性神經(jīng)病變有良好的治療作用。在此基礎(chǔ)上,再選用以下幾類藥物:

    擴(kuò)張微血管藥物:除了高血糖以外,血管性缺血缺氧也是導(dǎo)致糖尿病神經(jīng)病變的一個(gè)重要原因,因此,通過(guò)擴(kuò)張血管、疏通微循環(huán),可以增加神經(jīng)細(xì)胞的血供及氧供,使受損的神經(jīng)細(xì)胞得以修復(fù)和再生,對(duì)神經(jīng)有保護(hù)作用。常用的血管擴(kuò)張劑有前列腺素E1(商品名:凱時(shí))、己酮可可堿、山莨菪堿(654-2)、鈣離子拮抗劑(如尼莫地平)等,此外,還可選用一些活血化瘀的中藥(血塞通、銀杏達(dá)莫、葛根素、丹參、脈絡(luò)寧等)。

    神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物:①?gòu)浛杀?甲基維生素B12),與一般的維生素B12:不同,能夠滲入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi),修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞,明顯改善神經(jīng)病的癥狀,最好先注射給藥,癥狀緩解后改為口服;②神經(jīng)節(jié)苷脂(商品名申捷),該藥也具有營(yíng)養(yǎng)和修復(fù)受損神經(jīng)的功效,能夠改善周圍神經(jīng)病變所引起的肢體疼痛。

    改善氧化應(yīng)激:可以選擇a硫辛酸注射液(奧力寶),該藥是一種強(qiáng)抗氧化劑,通過(guò)抗氧化應(yīng)激作用,減少自由基損害,進(jìn)而改善糖尿病周圍神經(jīng)病變癥狀。

    其他療法:如高壓氧治療,可以提高血氧分壓,促進(jìn)有氧代謝,提高組織對(duì)胰島素敏感性,從而使血糖下降,還能促使神經(jīng)傳導(dǎo)速度加快,改善臨床癥狀。此外,按摩,經(jīng)皮電刺激等均可改善神經(jīng)功能。

    以上介紹的主要是糖尿病神經(jīng)病變的一般治療,此外,還需針對(duì)某些特殊癥狀采取相應(yīng)的對(duì)癥治療。

    胃動(dòng)力下降者:應(yīng)少量多餐,并配合應(yīng)用胃動(dòng)力藥,如胃復(fù)安(甲氧氯普胺)、嗎丁啉(多潘立酮)、西沙比利(普瑞博斯)等等。

    頑固性腹瀉者:可選擇鞣酸蛋白、次碳酸鉍、復(fù)方苯乙派啶、易蒙停等止瀉藥,中藥可選擇附子理中丸,健脾溫腎止瀉劑,此外,針灸治療也有一定效果。

    頑固性便秘者:首先要高纖維素飲食,增加運(yùn)動(dòng)。在此基礎(chǔ)上,酌情給予通便藥及胃動(dòng)力藥。注意:糖尿病患者不宜長(zhǎng)期服用刺激性瀉藥(果導(dǎo)片、番瀉葉、蘆薈膠囊、大黃等),因其可損傷腸黏膜及腸壁神經(jīng)叢,服用久了反而會(huì)加重便秘,盡量選擇潤(rùn)滑性些藥(如開(kāi)塞露)和容積性些藥(如瓊脂、纖維素類)。

    膀胱功能障礙者:可采用恥骨上按摩,每天3--4次,并鼓勵(lì)患者自動(dòng)小便。較重的病人可用可用新斯的明0.25~0.5mg,肌肉或皮下注射。必要時(shí)應(yīng)留置導(dǎo)尿(保留導(dǎo)尿管),但應(yīng)嚴(yán)格定期消毒,沖洗,以防感染。

    體位性低血壓者:應(yīng)注意在起床或站立時(shí)動(dòng)作要慢,必要時(shí)可服用9a-氟氫考的松0.1~0.3mg,每日一次。

    陽(yáng)痿者:可試用萬(wàn)艾可(偉哥)治療,也可肌注絨毛膜促性腺激素或睪酮,中藥補(bǔ)腎方濟(jì)有一定療效。

    疼痛者:可選用“抗癲癇藥物”和“抗焦慮抗抑郁藥物”。前者如卡馬西平(0.1g,2--3次/日)、苯妥英鈉(0.1g,2~3次/日),其常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括嗜睡、頭暈和步態(tài)不穩(wěn);后者如丙咪嗪(25mg,3次/日)、阿咪替林(25mg.2--3次/日)、加巴噴丁膠囊(0.3g,3次/日)。

    以上治療方案均應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用,治療越早效果越好,事實(shí)上,大多數(shù)糖尿病人通過(guò)早期積極的治療,有可能使神經(jīng)病變得到完全恢復(fù),徹底擺脫病痛的困擾。對(duì)于癥狀持續(xù)不緩解者,在藥物治療的同時(shí),應(yīng)給予足夠的心理支持,幫助他們度過(guò)這段異常痛苦的時(shí)光。

    專家點(diǎn)評(píng):在糖尿病神經(jīng)捅變?cè)缙?,病人往往沒(méi)有明顯的癥狀,必須用專門的儀器檢查才能發(fā)現(xiàn);到病變晚期,病人可出現(xiàn)明顯的臨床癥狀,但由于糖尿病患者對(duì)它缺乏了解,往往對(duì)神經(jīng)病變視而不見(jiàn)或誤認(rèn)為是其它疾病。例如,由神經(jīng)病變引起的陽(yáng)痿被誤認(rèn)為是“腎虛”,由胃神經(jīng)病變引起的惡心、嘔吐被誤認(rèn)為是胃炎,由腸神經(jīng)病變引起的頻繁腹瀉被誤認(rèn)為是腸炎……因此,臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到糖尿病神經(jīng)病變的多樣性與復(fù)雜性,做好相關(guān)的檢查和鑒別,做到早期診斷、早期治療,改善病人預(yù)后,提高患者的生活質(zhì)量。

    糖尿病神經(jīng)病變的報(bào)警信號(hào)

    當(dāng)糖尿病患者存在以下情況時(shí),要想到可能并發(fā)周圍神經(jīng)病變:①腳趾、腿部、手和臂膀有針刺樣感覺(jué)或灼燒感。②對(duì)輕微的刺激過(guò)度敏感。③對(duì)冷熱刺激不敏感。④麻木或感覺(jué)缺失。⑤手腳肌肉無(wú)力。⑥疼痛、痙攣。⑦平衡和協(xié)調(diào)能力喪失,以至于行走困難。

    當(dāng)糖尿病患者存在以下情況時(shí),要想到可能并發(fā)自主神經(jīng)病變①低血糖發(fā)生時(shí)感覺(jué)不到。②長(zhǎng)期腹脹、便秘或腹瀉。③小便困難及尿潴留。④站立時(shí)眩暈或暈厥。⑤休息狀態(tài)下心動(dòng)過(guò)速。⑥性生活、性高潮障礙。⑦排汗異常(排汗增多或少于平常)。⑧夜晚視物不清,在駕駛時(shí)表現(xiàn)明顯。

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