嬰幼兒脈管性疾病的現(xiàn)階段治療

魯陽(yáng)春等

嬰幼兒脈管性疾病是嬰兒常見的良性腫瘤，早產(chǎn)兒發(fā)病率高達(dá)22%，所有病變?cè)趮雰撼錾髱字軆?nèi)即可出現(xiàn)， 先天發(fā)病者罕見。具有明確的增生、穩(wěn)定到消退的自然病程，盡管85%～90%的嬰幼兒脈管性疾病在7～10歲時(shí)能自然消退，但一些因威脅生命和影響機(jī)體功能者則需要及時(shí)治療[1]。目前，對(duì)脈管性疾病的發(fā)病機(jī)制和治療基礎(chǔ)不甚明了，治療上尚無(wú)針對(duì)性強(qiáng)的措施。治療主要包括手術(shù)切除，冷凍治療，放射與放射性核素治療，激光治療，注射治療，外用藥物和口服藥物治療等措施。本文就嬰幼兒脈管性疾病現(xiàn)階段的治療方法綜述如下。

1手術(shù)切除

手術(shù)切除需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。除少數(shù)情況外，目前一般不作為脈管性疾病的首選治療。手術(shù)治療的目的是切除或修整殘存病變、瘢痕、畸形、色素沉著、脂肪堆積等，進(jìn)一步改善外形和功能。對(duì)于一些特殊部位，如肝臟、腦干[2]和心臟[3]等部位的血管瘤，或存在動(dòng)靜脈瘺和以動(dòng)脈血流為主的體表巨大血管瘤，手術(shù)治療是安全可靠的方法之一。但對(duì)于面部的動(dòng)靜脈畸形手術(shù)會(huì)遺留瘢痕，影響患兒美觀而使家屬難以接受。而且術(shù)中容易引發(fā)難以控制的大出血，因此術(shù)前不僅需明確瘤體的性質(zhì)、部位、范圍，還要明確滋養(yǎng)血管情況，以便采取針對(duì)性措施。病變切除后會(huì)造成局部組織的大面積缺損，給術(shù)后的修復(fù)工作帶來(lái)了很大困難。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，不同血管病變采用不同的手術(shù)方法[4]。有學(xué)者用腹腔鏡切除肝臟血管瘤，創(chuàng)傷小并發(fā)癥少且恢復(fù)快，雖然適用范圍有限，但不失為有效、安全的治療內(nèi)臟血管瘤的方法[5]。

2冷凍治療

冷凍治療的機(jī)理是使細(xì)胞內(nèi)外的水分形成冰晶，造成細(xì)胞脫水皺縮而改變細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)濃度及酸堿度，引起脂蛋白、復(fù)合物的變性及細(xì)胞膜破裂，溶解時(shí)可使細(xì)胞內(nèi)冰晶再結(jié)晶，以及微血管內(nèi)血栓形成，血液瘀滯等因素，導(dǎo)致冷凍部位的細(xì)胞死亡，組織破壞達(dá)到治療目的[6]。Chen等[7]應(yīng)用該技術(shù)治療127例唇粘膜血管瘤患者，取得了滿意效果。此療法對(duì)瘤體表淺、面積較小的毛細(xì)血管瘤療效較好；缺點(diǎn)是患兒較痛苦，易留瘢痕及色素改變。國(guó)外用雙冷凍解凍技術(shù)治療眼結(jié)膜血管瘤取得了良好療效。劉勵(lì)等[8]用CO2冷凍治療兒童增生期血管瘤495例，色素沉著9例，萎縮性瘢痕15例。冷凍治療出現(xiàn)水腫、潰瘍、瘢痕等也少有報(bào)道，治療適應(yīng)證窄（適用于粘膜血管瘤，不適于體表皮膚血管瘤）是該技術(shù)的主要問(wèn)題。需要在治療方法上進(jìn)一步改進(jìn)和革新。

3放射與放射性核素治療

敷貼治療主要是利用射線的電離輻射生物效應(yīng)， 使對(duì)射線敏感的增生組織細(xì)胞受到抑制和破壞， 使血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、水腫、炎性改變，最后被纖維細(xì)胞代替， 血管閉合，從而達(dá)到治療目的。文獻(xiàn)報(bào)道在敷貼治療過(guò)程中或治療后出現(xiàn)的嚴(yán)重干濕性皮炎（局部遺留白斑或出現(xiàn)水皰、潰瘍）的發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)。對(duì)在治療過(guò)程中出現(xiàn)的干性皮炎無(wú)需特殊處理，脫屑及色素沉著數(shù)周至數(shù)月后可消退。充血、水腫、水皰等濕性皮炎應(yīng)及時(shí)處理，防止發(fā)生感染。丁忠旗等[9]對(duì)246例皮膚單純血管瘤患兒采用90Sr-90Y敷貼治療，所有病例痊愈后均未留肉眼可見的瘢痕， 皮膚保持原有彈性和質(zhì)地，均無(wú)白斑發(fā)生。但由于放射治療可能導(dǎo)致對(duì)患兒的潛在危害且與遠(yuǎn)期腫瘤發(fā)生的相關(guān)性還不明確。因此，放射治療及放射性核素貼敷治療已逐漸被其他治療方法替代。

4激光治療

近年來(lái)用激光治療血管瘤不失為一種安全、有效的方法，目前已經(jīng)成熟應(yīng)用于治療血管瘤的激光有532nm脈沖染料激光，長(zhǎng)脈寬1064nm Nd：YAG激光和CO2激光等。激光治療血管瘤的靶色基為血液中的氧合血紅蛋白，氧合血紅蛋白吸收光能產(chǎn)生熱量，熱量傳導(dǎo)至周圍的血管壁造成血管的損傷，從而達(dá)到治療目的[10]。激光治療皮膚血管瘤的目的在于控制生長(zhǎng)、促進(jìn)消退，并且是在充分考慮美容效果的前提下達(dá)到這一目的，治療后不留瘢痕，副作用小，但激光的穿透力有限。故主要適用于早期、淺表血管瘤的治療。當(dāng)激光治療過(guò)程中病變繼續(xù)增大時(shí)，應(yīng)考慮輔助藥物（激素或干擾素等）治療。激光治療的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，可重復(fù)進(jìn)行（間隔2～4周），治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病變部位、大小和深度，選擇恰當(dāng)?shù)募す庵委焹x。對(duì)于深部血管瘤必須聯(lián)合多種方法綜合治療。

5注射治療

對(duì)常見的小面積、局限性的血管瘤，常采用局部瘤體內(nèi)注射激素的方式進(jìn)行治療，一般可采用糖皮質(zhì)激素注射治療，簡(jiǎn)便易行且避免了口服激素帶來(lái)的全身影響，必要時(shí)可反復(fù)治療，直至腫瘤消退。局部注射激素治療血管瘤在一定程度上效果較好，但單用糖皮質(zhì)激素治療，不僅用藥劑量較大，而且不良反應(yīng)較多[11]。1991年，鄭勤田等[12]首先報(bào)道了平陽(yáng)霉素局部注射治療各種類型的血管瘤210例，有效率達(dá)100%。此后在國(guó)內(nèi)有大量的血管瘤患者應(yīng)用平陽(yáng)霉素治療，取得了較好療效。劉燕[13]聯(lián)合應(yīng)用平陽(yáng)霉素加曲安奈德瘤體內(nèi)注射治療嬰幼兒體表血管瘤150例，治愈率80.66%，有效率100%。盛華等[14]采用平陽(yáng)霉素聯(lián)合地塞米松瘤腔內(nèi)注射治療嬰幼兒脈管性疾病102例，僅1例局部壞死感染導(dǎo)致瘢痕形成，余患兒未見明顯副作用。平陽(yáng)霉素治療的全身性不良反應(yīng)有發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)等；局部不良反應(yīng)有色素沉著、組織壞死、影響組織生長(zhǎng)發(fā)育、皮膚瘢痕和皮疹，且平陽(yáng)霉素在注射入瘤體后很快被血流帶走，難以在局部產(chǎn)生治療效用。

6外用藥物

咪喹莫特是一種咪唑喹啉胺類免疫調(diào)節(jié)藥物，2002年，Martinez等[15]首次嘗試應(yīng)用5%的咪喹莫特治療嬰幼兒頭皮血管瘤取得較為理想的療效，隨后小宗病例報(bào)道同樣證實(shí)其有效[16]。目前許多學(xué)者采用5%咪喹莫特隔日局部涂抹治療嬰幼兒血管瘤。其作用機(jī)制可能是通過(guò)產(chǎn)生大量細(xì)胞因子， 如干擾素α（IFN-α）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子‐α（TNF‐α ）等，從而增強(qiáng)局部免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)血管瘤消退。其主要優(yōu)點(diǎn)是方便、可控、無(wú)局部刺激性，尤其適用于治療身體隱蔽部位的中、小型血管瘤[17-18]，未見明顯副作用。林曉曦等[19]采用咪喹莫特治療嬰幼兒血管瘤并進(jìn)行自身對(duì)照，治療31例混合型嬰幼兒血管瘤半側(cè)病灶接受咪喹莫特治療16周，總有效率達(dá)78.55%，證實(shí)了咪喹莫特療效確切。但對(duì)于眼周口周等部位應(yīng)慎用，防止藥物的過(guò)度吸收。IH位于皮膚皺褶部位，如頸部、腋窩、腹股溝、會(huì)陰、指蹼等，應(yīng)避免使用咪喹莫特，防止局部潰瘍的發(fā)生[20]。

7口服藥物治療

研究顯示84%的血管瘤對(duì)激素治療有明顯反應(yīng)，口服激素治療血管瘤適用于面積較大或具有侵襲性的血管瘤及危及生命、影響重要臟器功能的血管瘤[21]，但皮質(zhì)激素治療血管瘤的機(jī)制仍不明。口服糖皮質(zhì)激素可引起一些嚴(yán)重且暫時(shí)性的并發(fā)癥，尚有引起心肌病的文獻(xiàn)報(bào)道。遠(yuǎn)期并發(fā)癥可出現(xiàn)延緩生長(zhǎng)的不良反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素對(duì)快速生長(zhǎng)的嬰幼兒血管瘤效果不佳，停藥后嬰幼兒血管瘤會(huì)反彈性生長(zhǎng)[22]。并且因免疫抑制使嬰幼兒的計(jì)劃免疫受到影響[23]。但一般在及時(shí)停藥后能自行好轉(zhuǎn)。逯巖等[24]對(duì)23例2個(gè)月至1歲的嬰幼兒血管瘤和脈管畸形患兒進(jìn)行醋酸曲安奈德局部注射聯(lián)合醋酸波尼松口服治療，顯效率74.0%，有效率為95.7%，有2例出現(xiàn)副作用，主要表現(xiàn)為“滿月臉”，其次是食欲增強(qiáng)和汗毛增多，但停藥后均能消失，聯(lián)合用藥協(xié)同作用顯著。

治療劑量的普萘洛爾對(duì)機(jī)體免疫力無(wú)顯著影響，能否成為治療重癥嬰幼兒血管瘤的一線用藥選擇仍是眾多醫(yī)生關(guān)注的方向。也存在一些不良反應(yīng)，特別是3個(gè)月內(nèi)的患兒使用有出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，其治療機(jī)制也不甚明確。Tinte等[26]提出普萘洛爾可能通過(guò)影響腎素-血管緊張素系統(tǒng)干預(yù)嬰幼兒血管瘤的發(fā)生和發(fā)展。有學(xué)者[27-28]用口服潑尼松治療同時(shí)給予普萘洛爾治療嬰幼兒氣道血管瘤，氣道阻塞癥狀明顯減輕并且能更快地停用激素治療。而Maturo 等[29]應(yīng)用普萘洛爾單一藥物治療嬰幼兒呼吸道血管瘤效果觀察，認(rèn)為其長(zhǎng)期效果、應(yīng)用劑量及臨床副作用仍需進(jìn)一步研究。Cheng等[30]采用普萘洛爾糖漿治療10例IH同樣取得了較好療效，與片劑相比，糖漿劑型更易被嬰兒接受。值得關(guān)注的是普萘洛爾不僅對(duì)處于增殖期的嬰幼兒血管瘤效果肯定，對(duì)幼兒（2.5歲）的穩(wěn)定期血管瘤也有不錯(cuò)的效果[31-32]。

8小結(jié)

嬰幼兒脈管性疾病的治療方法多樣，但治療方法的選擇一般與多種因素相關(guān)， 主要應(yīng)取決于病變部位，深度（淺表、深部、混合） ， 范圍及大小，分期，是否有功能障礙，醫(yī)師的治療經(jīng)驗(yàn)，特定治療方法的有效性及患兒及其家屬的精神心理負(fù)擔(dān)等[33]。任何治療方案都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，所以臨床上對(duì)于脈管性疾病治療方法的選擇應(yīng)慎重考慮其自然消退的病史，根據(jù)具體情況聯(lián)合多種方法對(duì)其進(jìn)行靈活干預(yù)治療，預(yù)防并發(fā)癥，而不可盲目追從。

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[收稿日期]2012-04-18[修回日期]2012-06-03

編輯/李陽(yáng)利