不同手術方式的羥基磷灰石義眼座眶內置入體會

李軍　賀新征　李巖　倪芳芳

[摘要]目的：探討不同手術方式羥基磷灰石義眼座眶內置入的臨床療效。方法：對2002年～2010年行不同手術方式的羥基磷灰石眼座置入48例住院病人進行回顧性分析。結果：48例中46只眼手術后義眼活動度好，傷口愈合佳，經(jīng)1～2年隨訪無義眼臺暴露、感染。結論：Ⅰ期羥基磷灰石眼座置入手術簡便、并發(fā)癥少，值得臨床推廣。Ⅱ期義眼座眶內置入手術時機不易過遲。

[關鍵詞]羥基磷灰石義眼座；置入；眼球摘除

[中圖分類號]R783.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）08-1311-02

隨著人們生活水平的提高，單純眼球摘除術后引起的上瞼板溝凹陷、下瞼下沉等影響美容，尤其是兒童會影響眼眶發(fā)育的情況已被大家重視，近來羥基磷灰石（hydroxyapatite，HA）義眼座置入可以大大改善患者容貌，故被人們認識和接受[1]。我們從2002年～2010年對48例患者行羥基磷灰石義眼座眶內置入，并觀察1～2年，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組病例中，男36例，女12例，年齡：18～69歲，均為單眼。眼球破裂傷28例，青光眼絕對期6例，眼球萎縮5例，眼內炎2例，角鞏膜葡萄腫致眼球自發(fā)破裂3例，眼球摘除術后4例，眼球摘除時間2～30年不等。Ⅰ期眶內義眼座置入44例，其中改良眼球摘除+Ⅰ期眶內義眼座置入36例，無鞏膜包裹義眼座Ⅰ期眶內義眼座置入8例；Ⅱ期眶內義眼座置入4例。

1.2 義眼臺材料：美國IOI公司生產的珊瑚多孔羥基磷灰石眼座，眼座規(guī)格直徑大小分為16mm、18mm、20mm、22mm。

1.3 手術方法

1.3.1 改良眼球摘除+Ⅰ期眶內義眼座置入：球后麻醉后，沿角膜緣剪開結膜，充分分離Tenon囊，剪除角膜，摘除眼內容物，徹底清除色素膜組織后碘酊燒灼。慶大霉素溶液浸泡HA義眼座15min。剪除視神經(jīng)前端，壓迫止血后后鞏膜開窗：沿12、3、6、9點位向前放射狀剪開后鞏膜，再沿四條直肌之間剪開前鞏膜至肌止點處。將浸泡好的HA義眼座置入鞏膜殼內，并將其嚴密包裹后縫合前部雙層鞏膜瓣。分層緊密間斷縫合筋膜、結膜。

1.3.2 無鞏膜包裹義眼座Ⅰ期眶內義眼座置入：球后麻醉后，沿角膜緣剪開結膜，充分分離Tenon囊，尋找四條直肌，并行預置縫線，摘除眼球，壓迫止血，沖洗Tenon囊。將用慶大霉素溶液浸泡的HA義眼座穿線，用薄膜滑入肌錐腔，預置縫線與相應的義眼座縫線結扎。分層緊密間斷縫合筋膜、結膜。

1.3.3 無鞏膜包裹義眼座Ⅱ期眶內置入：球結膜下浸潤麻醉，結膜囊中央部水平剪開球結膜，充分分離結膜下組織至四周眶緣，剪除瘢痕。囑患者上下左右轉動眼球，尋找4條肌肉，找到后行預置縫線。再行深部麻醉。擴大肌錐腔。將用慶大霉素溶液浸泡的HA義眼座穿線，用薄膜滑入肌錐腔，預置縫線與相應的義眼座縫線結扎。分層緊密間斷縫合筋膜（前部中央最好雙層）、結膜。

1.4 術后處理：術畢結膜囊涂抗生素眼膏，放入眼模，加壓包扎，全身應用抗生素、皮質類固醇激素，隔日換藥，1周后拆除結膜縫線，1月后配戴義眼片，隨訪觀察1～2年。

1.5 觀察指標：術后外眼情況、義眼活動度及并發(fā)癥。

2結果

本組手術患者，術后1～3天僅有疼痛、局部水腫。改良眼球摘除后Ⅰ期義眼座置入4例，無鞏膜包裹義眼座Ⅰ期眶內義眼座置入1例，病人術后3～6天出現(xiàn)結膜裂開，經(jīng)換藥后痊愈。Ⅰ期眶內義眼座置入44例無義眼座暴露，隨訪1～2年，眼窩飽滿，雙眼基本對稱，義眼臺活動良好，病人滿意。Ⅱ期眶內義眼座置入的2例病人距眼球摘除手術分別已有15年、30年，均伴結膜囊縮窄，術后5天出現(xiàn)結膜裂開，經(jīng)換藥后1例傷口愈合但義眼座活動度欠佳；1例已行結膜囊縮窄手術后的病人1月后結膜缺損12mm×13mm，義眼座暴露，給予義眼座取出，口唇黏膜移植修補結膜囊。另外2例義眼座活動良好。

3討論

單純眼球摘除或眼內容剜除術后，眶內不置入充填物，必然出現(xiàn)上瞼凹陷[2]，并常出現(xiàn)上瞼下垂，下瞼緣下沉外翻等眼球摘除術后畸形綜合征。而配戴義眼片活動差，陷沒，呆滯，甚至下穹窿消失，下瞼外翻。羥基磷灰石作為眶內充填材料問世以來，因其有很好的組織相容性和非致敏性迅速在臨床上推廣應用。HA與人骨松質相似，且有孔孔相通的特點，置入人體后纖維血管組織可迅速長入球體，最終使HA變成機體化的置入物，不易排出、移位，吸收和感染。裝入義眼片后活動良好，明顯改善外觀。隨著手術的開展，各種并發(fā)癥也逐漸被發(fā)現(xiàn)，其中以結膜裂開和義眼座暴露[3]較為常見。我們總結手術經(jīng)驗認為：改良眼球摘除后Ⅰ期義眼座置入手術的優(yōu)點在于：①手術方法簡便，不切斷眼外肌，不僅減少對眼外肌的損傷，使六條肌肉處于生理解剖位置，有利于義眼座的活動自如，而且避免Ⅱ期置入時尋找、縫合肌肉的困難；②使用自體鞏膜組織包裹，前部鞏膜成雙層包蓋，使HA深埋，加上后部鞏膜瓣開放暴露，有利于血管生長，不易產生排斥反應及義眼座的感染、脫出。手術選擇需要注意的是：眼球破裂嚴重伴感染、眼內腫瘤、眼內炎等不適合選擇自身鞏膜，以免術后出現(xiàn)鞏膜溶解、感染[4]。本組病例中4例結膜延期愈合的病人是因為眼內慢性炎癥，局部組織營養(yǎng)代謝差所致。

無鞏膜包裹義眼座Ⅰ期眶內義眼座置入手術的優(yōu)點在于：①無需異體鞏膜組織包裹，不易產生排斥反應；②義眼臺完全裸露于眶內，與周圍組織有廣泛的接觸，能加快HA義眼座血管化過程，抗感染力強；③手術適應癥廣：由于自身種種原因，自體鞏膜無法利用，如眼球萎縮、眼內炎、眼內腫瘤等。手術注意的是：①在HA義眼座置入前應將HA浸沒于慶大霉素溶液內，以防感染；②置入時應用無菌塑料包裝紙包裹HA義眼座置入肌肉圓錐、眼眶深部，確定位置良好時，方可抽出包裹紙，否則因HA義眼座表面粗糙不易再糾正位置；③義眼座穿線要盡可能靠前，這樣新形成的直肌附著點亦靠前，防止義眼座的暴露。劉景祥等[5]認為眶內直接行帶線義眼座置入可獲得較好的治療和美容效果。

無鞏膜包裹義眼座Ⅱ期眶內置入手術要點：①義眼座大小的選擇：HA義眼座大小要與眼眶匹配。義眼座直徑過大使筋膜、球結膜張力大，術后不利于愈合，甚至會發(fā)生術后結膜裂開；義眼座過小，易出現(xiàn)結膜脫垂，上瞼凹陷；②義眼座表面粗糙對球結膜有刺激作用，影響組織愈合。要徹底清除結膜下瘢痕，結膜和筋膜應充分分離，并分層無張力縫合，用筋膜完全覆蓋HA球。本組病例中那位術后義眼座活動度欠佳的病人是因為眼座選擇過大所致。而那位義眼座取出的患者因自幼眼摘，后又多次行結膜囊成形，手術區(qū)瘢痕多，下穹窿淺，導致術后結膜裂開、缺損范圍過大、義眼座暴露。

綜上所述，改良眼球摘除后Ⅰ期義眼座置入術及無鞏膜包裹義眼座Ⅰ期眶內置入術為安全、可靠的手術方法，其手術簡單，術后反應小，血管化迅速完全，義眼座活動好，矯正因眼球摘除而造成眼眶區(qū)畸形效果良好，減輕病人二次手術的痛苦，使病人在失去眼球功能的同時，在外觀上因達到以假亂真的效果而得到少許安慰，很適合臨床應用。而Ⅱ期義眼座眶內置入手術時機不易過遲，病人選擇恰當。

[參考文獻]

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[3]林菁，包欣，朱靖.羥基磷灰石眼座置入后暴露的臨床分析及處理[J].中國美容醫(yī)學，2011，20（9）：1336-1337.

[4]李紹珍.眼科手術學[M]，2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：768-778.

[5]劉景祥，姜玉瑩，杜琳，等.眶內置入帶線羥基磷灰石義眼座的臨床分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2009，31（9）：694-695.

[收稿日期]2012-03-28 [修回日期]2012-06-23

編輯/張惠娟