調(diào)強(qiáng)放療在子宮頸癌中的研究進(jìn)展

翟紅巖

[摘要] 放射治療是子宮頸癌治療中的重要方式之一，傳統(tǒng)體外放療方式為全盆2野對穿放療和（或）4野放療，此種照射野包含了小腸、直腸、膀胱、脊髓等，導(dǎo)致消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等急慢性并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。調(diào)強(qiáng)放療具有分別調(diào)節(jié)腫瘤靶區(qū)和降低鄰近危及器官劑量的優(yōu)勢，使宮頸癌術(shù)后補充放療、主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的根治性放療等成為可能，同時很好地保護(hù)了危及器官，臨床近期療效滿意，毒副反應(yīng)可以耐受。

[關(guān)鍵詞] 子宮頸癌；放射治療；調(diào)強(qiáng)放療

[中圖分類號] R737.33[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-9701（2012）16-0024-02

The progress of intensity-modulated radiation therapy (IMRT) for treatment of cervical carcinoma

ZHAI Hongyan

Department of Gynecologic Oncology, Taian Tumor Hospital in Shandong Province, Taian 271000, China

[Abstract] Radiotherapy is one of the most common treatments for cervical carcinoma. The conventional radiation therapy techniques involve either the whole pelvic 2 or 4 fields. This treatment region contains small intestine, rectum, bladder and bone marrow, so quality of life of patients are bad because of side-effects of digestive tract and urinary system. Intensity-modulated radiation therapy (IMRT) can deliver a specified dose to the clinical target volume (CTV) and a reduced dose to the adjacent organs at risk. It makes possible to supplementary radiotherapy after hysterectomy and paraaortic lymph node metastasis. The adjacent organs at risk are well protected and the preliminary clinical result is encouraging.

[Key words] Cervical carcinoma; Radiotherapy; Intensity-modulated radiation therapy

子宮頸癌的放射治療已有100余年的歷史，體外照射與腔內(nèi)治療的配合治療一直被作為子宮頸癌治療的基本療法。常規(guī)的體外照射以全盆外照射（whole pelvic radiotherapy，WPRT）為主，射野較大，膀胱、腸管受累較多，并發(fā)癥發(fā)生率較高。尤其是對于子宮頸癌術(shù)后的患者，腸粘連的發(fā)生導(dǎo)致腸管活動性降低，小腸位置的下降導(dǎo)致照射野內(nèi)受累體積增多，對照射劑量耐受性下降，并發(fā)癥發(fā)生率增加，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）作為近年來的放療新技術(shù)，可通過進(jìn)一步精確腫瘤靶區(qū)從而有效地降低鄰近危及器官的受照體積，是一種可以降低并發(fā)癥發(fā)生率的有效方法，可以達(dá)到提高腫瘤控制率、減少并發(fā)癥的目的[1]，雖然其在婦科腫瘤中的應(yīng)用時間較短，僅10余年的歷史，但國內(nèi)外已經(jīng)有多篇有關(guān)子宮頸癌IMRT治療的報道[2-4]。在子宮頸癌的根治性放療、術(shù)后放療及中晚期患者的放療中，IMRT的劑量分布優(yōu)勢明顯，但在替代后裝放療方面仍存在不同的聲音。

1IMRT在子宮頸癌根治性放療中的應(yīng)用

腔內(nèi)后裝治療是傳統(tǒng)子宮頸癌放療中重要的環(huán)節(jié)，但因為影響其劑量的因素很多，所以其照射劑量很難計算且不甚準(zhǔn)確[5]，IMRT是否能獲得比腔內(nèi)放療更為理想的治療效果是研究的熱點之一。Malhotra HK等[6]在2007年報道，IMRT技術(shù)可以復(fù)制出腔內(nèi)后裝放療的正梨形劑量分布曲線，但如果限制了危及器官的受量，則IMRT治療的中高危腫瘤靶區(qū)受照劑量低于腔內(nèi)放療，且60 Gy的照射體積是后裝治療的2倍，因此，認(rèn)為子宮頸癌IMRT計劃治療優(yōu)勢并不優(yōu)于后裝治療。2008年Assenholt MS等[7]對腔內(nèi)后裝、腔內(nèi)后裝+IMRT及單純IMRT在子宮頸癌后程加量中劑量分布的優(yōu)劣進(jìn)行了比較，認(rèn)為腔內(nèi)后裝+IMRT效果更勝一籌。研究顯示，在子宮頸癌的根治性放療中，IMRT或許可以取代傳統(tǒng)的體外照射，但腔內(nèi)后裝這種近距離放療的優(yōu)勢目前仍無可替代。

2 IMRT在子宮頸癌術(shù)后放療中的應(yīng)用

根治性子宮切除術(shù)后應(yīng)予盆腔輔助放療的常見指征：①陽性淋巴結(jié)、陽性宮旁組織或切緣陽性；②淋巴結(jié)陰性但原發(fā)腫瘤具有高危因素[8]。術(shù)后補充放療有助于降低局部復(fù)發(fā)率、改善預(yù)后。常規(guī)體外照射方式通常為WPRT，由于受盆腔內(nèi)腸管、膀胱等危及器官耐受劑量的限制，照射劑量僅能達(dá)到50～55 Gy，導(dǎo)致腫瘤控制率不理想。而IMRT技術(shù)可通過多葉光柵的調(diào)節(jié)，使射野內(nèi)的劑量強(qiáng)度更加適合照射靶區(qū)，在保證危及器官安全的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高了腫瘤靶區(qū)的照射劑量。DSouza WD等[9]對常規(guī)4野和8個非共面野的IMRT兩種照射方式進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)IMRT不僅可以提高靶區(qū)劑量，還減少了危及器官的受照體積。照射野內(nèi)IMRT組較WPRT組小腸受照體積至少降低18%；直腸受累體積至少降低了4%。國內(nèi)黃曼妮、張福利等[10，11]的研究同樣表明，IMRT能在安全范圍內(nèi)比WPRT顯著地提高靶區(qū)劑量，且小腸、直腸、膀胱的受量均得到明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）。

3 IMRT在中晚期子宮頸癌及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療中的應(yīng)用

傳統(tǒng)對于中晚期子宮頸癌及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療主要為體外放療和全身化療，但療效有限，近年來IMRT的應(yīng)用在臨床上得到越來越多的關(guān)注。Portelance L等[12]對10例中晚期子宮頸癌患者的體外照射分別制訂了全盆常規(guī)放療和IMRT兩種方案，設(shè)計的靶區(qū)總劑量均為45 Gy，兩種方案均考慮近距離腔內(nèi)治療時的附加劑量。研究對兩組劑量-體積直方圖進(jìn)行比對，顯示接受IMRT治療的小腸受照射體積分別為（11.01±5.67）%（4野）、（15.05±6.76）%（7野）、（13.56±5.30）%（9野），均顯著低于WPRT的（35.28±13.84）%（2野）和（34.24±17.82）%（4野）。同樣，接受IMRT照射的直腸和膀胱也較WPRT組獲得更大的受益。

腹主動脈旁是子宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位。早在1972年，F(xiàn)letcher GH等[13]的研究證實，部分腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性的患者在給予普通外照射50 Gy后，在遠(yuǎn)期生存率上得以受益，但同時重度腸道并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高。在照射僅達(dá)到預(yù)防劑量45～50 Gy時，消化道發(fā)生Ⅲ級毒性反應(yīng)的發(fā)生率高達(dá)5%～15%，使得腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)的放療進(jìn)展緩慢，而IMRT的技術(shù)優(yōu)勢使該問題迎刃而解。Mutic S等[14]對4例伴有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮頸癌患者給予了IMRT治療。靶區(qū)劑量提高到59.4 Gy，結(jié)果顯示腸管等危及器官的劑量可控制在范圍以內(nèi)，并發(fā)癥無明顯增加。同樣，國內(nèi)陳真云等[15]對28例子宮頸癌放療后主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行了IMRT治療，顯示IMRT技術(shù)可將靶區(qū)照射劑量提高到58～68 Gy，而同時危及器官得到很好的保護(hù)，效果顯著。

4 IMRT在降低危及器官受量中的作用

靶區(qū)鄰近正常組織受量的限制是放療治療量難以提高的主要原因。Mundt AJ等[16]對兩組接受不同方式放療的子宮頸癌患者急性消化道毒性反應(yīng)的情況進(jìn)行了對比研究。40例IMRT組與35例WPRT組的處方劑量均為45 Gy，每日分割劑量均為1.8 Gy。結(jié)果顯示IMRT組更好地保護(hù)了危及器官，Ⅲ級毒性反應(yīng)率為0，Ⅱ級毒性反應(yīng)的發(fā)生率比WPRT組低30%。同時，Loiselle C等[17]對IMRT治療中胃腸道系統(tǒng)和血液系統(tǒng)急性毒性反應(yīng)等也進(jìn)行了研究，對兩組的劑量-體積直方圖及血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)發(fā)生率等進(jìn)行對比分析。研究表明，IMRT組對腸道和血液系統(tǒng)均有明顯的保護(hù)作用。國內(nèi)黃曼妮等[18]的研究結(jié)果也提示，在盆腔術(shù)后的放療中，IMRT在提高靶區(qū)劑量及保護(hù)危及器官方面具有明顯的優(yōu)勢。但肖鋒等[19]在膀胱受量方面提出了不同的意見，對19例行全盆調(diào)強(qiáng)放療的宮頸癌患者進(jìn)行分析，利用DVH圖分別評價膀胱和膀胱壁的受量，得出結(jié)論為調(diào)強(qiáng)計劃中膀胱、膀胱壁的最小劑量、最大劑量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，簡單地用整個膀胱受量評價膀胱壁受量，將會低估膀胱壁的真正受量，從而加大膀胱并發(fā)癥的概率。

5 總結(jié)

調(diào)強(qiáng)放療是當(dāng)今采用技術(shù)實現(xiàn)放療原則的必然趨勢，定位在CT、PET-CT下實施，使腫瘤靶區(qū)的勾畫更為精確，能通過射束內(nèi)劑量強(qiáng)度的調(diào)整使放療方案更加適合外形不規(guī)則的腫瘤，并對危及器官起到更有效的保護(hù)作用，因此調(diào)強(qiáng)放療被公認(rèn)為是放射治療百余年歷史中的一個革命性的進(jìn)步[20]。尤其在婦科惡性腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療中，調(diào)強(qiáng)放療具有明顯的劑量優(yōu)勢，腫瘤局部控制率和臨床癥狀緩解率高，放射副反應(yīng)發(fā)生率低、程度輕，臨床發(fā)展前景遠(yuǎn)大。但由于目前IMRT照射技術(shù)還是以常規(guī)分割為主，整個放療療程中，體位需重復(fù)20～30次，所以體位重復(fù)的精確性難以避免地影響了IMRT放療的精確性和對危及器官的保護(hù)，放療的精確性在體位固定的層面上難以得到保障。國內(nèi)黃永惠等[21]的研究也表明，膀胱的充盈程度對宮頸位置的影響同樣對放療的精確性造成負(fù)面影響?？傊?，在子宮頸癌的臨床治療中，IMRT技術(shù)提高腫瘤劑量、保護(hù)正常組織的優(yōu)勢已經(jīng)初步得以證實，在術(shù)后放療、腹主動脈旁淋巴結(jié)的放療中已取得較好的療效，值得臨床推廣；而放療精確性在體位的重復(fù)性等方面需要進(jìn)一步改進(jìn)。

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（收稿日期：2012-03-16）