改良蘭氏法修復不完全性腭裂手術效果的評價與分析

閆冰冰等

[摘要]目的：通過對2007年6月～2009年6月就診于解放軍第537醫(yī)院口腔科的40例行改良蘭氏法修復不完全性腭裂患者進行回訪，評估該法臨床治療效果，為臨床工作術式選擇提供依據(jù)。方法：對40例改良蘭氏法修復不完全性腭裂患者術后語音恢復情況進行評估分析，并行頻譜分析，測出前3個共振峰F1、F2、F3的數(shù)據(jù)，與40例正常兒童對照。結果：在40例行語音清晰度檢查的患者中，有82.5%手術后的患兒達到70分以上；在行頻譜分析檢查中，F(xiàn)1值兩組患兒無統(tǒng)計學差異，F(xiàn)2、F3兩組間有顯著性差異。結論：改良蘭氏法能在一定程度上改善患者語音功能，是一種較好的不完全性腭裂患者的修復術式。

[關鍵詞]腭裂；腭裂修復術；腭裂語音

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）09-1510-03

1861年德國柏林大學的Von Langenbeck教授在前人的基礎上，將松弛切口的位置放在腭大血管的外側，把裂隙切口與松弛切口之間的硬腭粘骨膜翻起，使其成為前端與牙槽突相連，后端與軟腭相連的兩個雙蒂粘骨膜瓣，最后將兩個雙蒂瓣和軟腭在中線縫合，閉合腭部的全部裂隙。為了解除軟硬腭交界處的張力，從鉤突的外側插進軟腭，切斷腭帆張肌和腭帆提肌。1924年， Ernst[1-2]為了便于將軟腭的肌肉層縫合，在硬腭的后緣將腭腱膜（和鼻腔粘膜）橫行剪斷。于是經典的改良Langenbeck手術就此形成，并在臨床上廣泛應用。本研究正是基于以上背景，對2007年6月～2009年6月采用蘭氏法修復的40例1～2歲不完全性腭裂患者，進行術后語音評估及臨床分析。

l資料和方法

1.1 臨床資料：2007年6月～2009年6月在解放軍第537醫(yī)院口腔科實施腭裂修復術的不完全性腭裂患者40例（男17例，女23例），手術年齡均為1～2歲，患者來院復查時，年齡4.5～7歲。對照組40例（男22例，女18例），年齡4.1～7.2歲。

1.2納入標準：①身體發(fā)育良好，除不完全性腭裂（唇裂）外，不伴有其他畸形；②手術時年齡1～2歲；③術式均為改良蘭氏法，且僅接受一次手術，由同一位高年資的醫(yī)生完成，術后未出現(xiàn)穿孔、裂開等并發(fā)癥，均未行咽成形術；④智力狀況良好，能配合檢查；⑤近期無上呼吸道感染癥狀；⑥電子鼻咽鏡及語音資料采集均由一人完成，排除人為因素對結果的干擾。

1.3排除標準：①唇腭裂綜合征患者；②有明顯的聽力障礙；③未受過普通話教育，地方口音過重的患者；④術后穿孔和術后復裂者。

1.4改良蘭氏法手術方法[1]：①沿裂隙邊緣做一縱切口，將粘膜切開；②沿牙槽突內側做一松弛切口，再將骨膜玻璃器自松弛切口插入，將硬腭粘骨膜完全掀起；③在松弛切口內捫出鉤突，用鑿將鉤突截斷，使在鉤突上面滑行的腭帆張肌失去緊張軟腭的能力；④用一彎剪自裂隙切口插至硬腭后緣，將附著在硬腭后緣的腭腱膜和鼻粘膜剪斷，使軟硬腭分離；⑤將兩個粘骨膜瓣，前起裂隙的前端，向后至懸雍垂，分三層仔細縫合。

1.5評價方法：手術均用改良蘭氏法（Langenbeck），手術時間30～40min，術中出血量5～30ml，術后復診均能配合完成相關檢測，且都在術后半年以上。復診時檢查腭部傷口恢復情況，軟腭的活動度；語音檢查過高鼻音與過低鼻音的程度，不良的語音習慣及舌習慣等，從而對40例腭裂患者作出總體評估。

1.5.1語音清晰度評價

1.5.1.1語音采集設備： VS-99計算機語音工作站組成：硬件：Dell Dimension5150電腦、奧卡SM-730-PA高級麥克風、馬來西亞產Cretive Sound Blaster音響系統(tǒng)、錄音卡座、采集卡，加密狗軟件：VS-99計算機語言工作站（聲紋儀）8000Hz，16位，單聲道15KB/s，北京陽宸電子技術公司（3.0版）。

1.5.1.2評價字表及語音采集方法：語音功能評估依照華西醫(yī)科大學普通話構音測量表。方法：在一間安靜的房間內，由帶讀者按1字/5s的速度領讀患者此表上的漢字并進行錄音。由3名本科室醫(yī)生集中聽錄音進行評判。每字按清晰度分成3個級別：一級：發(fā)音完全正常，無異常音質，記2分。二級：發(fā)音可以聽懂，但存在明顯鼻音，音質稍差者記1分。三級：發(fā)音難以聽懂，存在聲母丟失、異化等現(xiàn)象，鼻音過高者記0分。語音清晰度評分=100個字總分/2，3名評判人之平均值即為患者得分。以70分為界作為評價患者語音是否清晰的標準。

1.5.2頻譜分析檢查[3-5]：聲譜分析中，共振峰的位置和強度[6-8]一直是研究的重點。頻譜分析能較準確地識別不同元音[9]的共振峰。共振峰是頻譜中能量集中的部分，反映聲道的傳輸特性與共鳴特性。腭裂患者由于上腭裂隙改變了正常的聲道共鳴和傳輸特性，因而共振峰會相應地產生變化。前3個共振峰對元音音色有質的規(guī)定性，研究起來比較有意義。

1.5.2.1病例與對照：實驗組同實驗一部分。對照組選擇條件：能說普通話，無方言或不良說話習慣；無咬合紊亂、前牙無缺牙；無上感癥狀；能自愿配合檢查；智力基本正常。

1.5.2.2實驗步驟：①語音采集設備（同實驗一）；②語音采集：地點：我科門診語音錄音室；要求：被測者正坐，口距麥克風12cm，試好音并調節(jié)電腦語音軟件，要求音量適中；由語音師帶讀，按/a/，/o/，/e/，/i/，/u/，/ü/讀兩遍錄音；③聲音的編輯：用VS-99計算機語言工作站（聲紋儀），打開軟件，調整為8000Hz，16位，單聲道頻率，為每個音節(jié)存檔，以便查找和分析；④資料的分析與處理：測量以上兩組兒童前3個共振峰的峰值并用SPSS 14.0進行分析。

2結果

2.1語音清晰度測評：其中語音不清（Impaired Articulation，IAr）7例，占17.5%；語音清晰（Normal Articulation，NAr）33例，占82.5%。

2.2頻譜分析

2.2.1兩組兒童發(fā)/i/音時，共振峰值及相互比較見表2～3。兩組患兒F1值無統(tǒng)計學差異，F(xiàn)2、F3兩組間有顯著性差異。

2.2.2 異常共振峰的發(fā)現(xiàn)：40例正常兒童發(fā)/i/音時，頻譜圖中無異常共振峰表現(xiàn)，而不完全性腭裂術后患兒中，40例中有11例在1200～1600Hz出現(xiàn)異常共振峰。有的病例在發(fā)/a/、/o/、/e/時在低頻區(qū)也有異常共振峰出現(xiàn)。

2.2.3 F2、F3的弱化和消失：在不完全性腭裂術后患兒中，很多病例在發(fā)/a/、/u/、/ü/時，F(xiàn)2、F3經常很弱或消失測不到，兩者出現(xiàn)的頻率無差異。

3討論

3.1語音清晰度：在評分中，筆者采用多人同時聽取錄音打分的方法，以便盡量減少人為因素造成的誤差。根據(jù)國內外文獻報道教學醫(yī)院的統(tǒng)計[10-11]，語音清晰的占樣本調查人數(shù)的比例在提肌重建術[12]能達到89%，反向雙Z成形法能達到90%，而本研究在抽查的樣本中，蘭氏法仍可以達到78.3%，與上述研究結果比較接近。由于影響語音清晰度的因素[13-14]眾多，可能有以下幾個原因：①調查的樣本量偏小，可能會影響實驗結果；②腭裂裂開類型的影響也不容忽視，例如有的病例僅僅懸雍垂裂或腭隱裂，軟腭發(fā)育的長短差異，軟腭肌肉運動時肌力的差異等，都會對語音清晰度的恢復產生影響，有學者[15]也認為隨著裂型復雜程度的增加，語音清晰度會變差；③患兒所處的生活環(huán)境對語音清晰度也有影響。對于那些父母文化程度高、受教育條件好、講普通話、父母重視不良語音糾正的患兒，其語音清晰度的恢復必然會更好。因此，對腭裂術后語音清晰度結果的認識還需要在更大樣本的基礎上做更深的對比性研究，方能得出更有說服力的結論。

對于低齡的患兒，減少手術的創(chuàng)傷尤其重要。較小的創(chuàng)傷，較短的時間，較少的出血，將使手術更安全，患兒康復的更快。在眾多的腭裂修復術式中，對于蘭式手術，則具備上述優(yōu)點，我們同樣可以對腭部肌肉進行必要的解剖復位，為建立腭咽閉合提供條件。蘭氏法與其他術式相比，對硬腭前部分離相對較少，裸露骨面少，因此對上頜骨的生長發(fā)育影響較小。由于手術簡單安全，可以將手術年齡提高到1歲以內，這無疑對語音的發(fā)育是有好處的。因此，筆者認為蘭式手術具有突出的優(yōu)點，仍是低齡不完全性腭裂修復的首選方法之一。

3.2頻譜分析：不完全性腭裂患者上腭裂隙改變了正常聲道的共鳴特性及傳輸特性，形成了以高鼻音為特征的腭裂音質，并伴有發(fā)音器官的代償性發(fā)聲位置異常，表現(xiàn)為舌上抬后縮以阻塞腭部裂隙，咽部肌肉收縮，縮小咽腔，下頜前伸等，形成異常的神經肌肉模式。位置異常的調音器官改變了聲道的共鳴特征，相應地元音共振峰模式會發(fā)生變化。各元音共振峰值各位學者報道[16]差異較大，本實驗結果顯示患者組與正常兒童相比，F(xiàn)1無明顯差異，而F2、F3值則差別較明顯。

腭裂術后患者F2低于正常對照組，這也與許多學者報道的結果一致，說明腭裂術后仍有舌后縮的現(xiàn)象存在。即使患者語音清晰度和鼻音指數(shù)已經完全正常，舌位仍存在后縮的現(xiàn)象，患者術后發(fā)音器官有較大的適應性，能夠在新的位置找到正常發(fā)音點。F3和軟腭下降有關，軟腭下降，F(xiàn)3降低，隨著下降程度加劇，F(xiàn)3降低程度更明顯。F3在腭咽閉合不全的影響下，F(xiàn)3往往降低。特別在腭裂高元音發(fā)音時，F(xiàn)3降低特別明顯。有人研究認為，F(xiàn)3還與腭咽閉合程度及類型有關。以上結果正好解釋腭裂術后的患者與正常兒童比，F(xiàn)3為什么會降低，也能解釋在有些患者F2、F3弱化或消失的原因，這在以前相關文獻中尚未見到F2、F3弱化和消失的描述。

與同樣采用蘭氏法[17]及別的術式的學者[16]所做F2、F3值相比，本研究結果較高。F2值普遍研究在2300～2900Hz，而F3值則在2900～3300Hz，不僅如此，甚至異常共振峰也比很多學者所測高，一般認為在1000Hz左右，而本研究在1200～1600Hz。分析可能有以下幾個原因：①樣本的大小：本研究樣本量偏小，篩選標準又較嚴格，比做同樣研究得出的F2、F3值偏高；②與手術年齡有關：F2值反映舌位后縮，F(xiàn)3則表達腭咽閉合功能，本研究患兒與其他學者所做研究患兒手術年齡相比偏小，患者舌位后縮還不明顯，而手術后腭咽閉合恢復相比大齡患者又較好，因此F2、F3值偏高；③與裂型有關，本研究均為不完全性腭裂患者，相比完全性腭裂患者，F(xiàn)2、F3值相對偏高。究竟與腭裂裂型有多大關系，尚需要進一步的研究。

總之，本研究從語音評估方面綜合評價了蘭氏手術修復不完全腭裂對語音的改善情況。結果顯示改良蘭氏法仍是一種術后語音效果相對較好的術式，而且相對于其他術式避免了較大創(chuàng)傷及復雜的手術操作，特別適用于低齡不完全性腭裂的患兒。

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[收稿日期]2012-06-11[修回日期]2012-07-25

編輯/何志斌