橫切縱縫法縮小內(nèi)眥間距矯正假性內(nèi)斜視

陳文莉　陳遐

[摘要]目的：嚴重的內(nèi)眥贅皮引起的假性內(nèi)斜在18歲以后可以考慮美容治療。本文探尋一種瘢痕隱蔽、簡單易行、效果理想的手術(shù)方法，矯正假性內(nèi)斜視面容，達到美容的目的。方法：采用內(nèi)眥皮膚一字形橫切口縱縫法緩解縱向緊張的皮膚張力，扇形修薄內(nèi)眥增厚的皮下組織，離斷祛除皮下錯位、錯構(gòu)的眼輪匝肌，折疊縮短內(nèi)眥韌帶縫合固定于鼻側(cè)腱膜，最大限度縮短內(nèi)眥與鼻根部的距離，將皮膚與深部韌帶縫合以增加皮膚矢量引力顯露內(nèi)眥窩。 結(jié)果：接受手術(shù)48例，隨訪12周以上者44例，顯效34例，占77.27%，有效8例，占18.18%，無效2例，占4.55%。術(shù)后12周內(nèi)多數(shù)新內(nèi)眥點會有少量回縮移位，內(nèi)眥間距較術(shù)后即刻有不同程度增寬。經(jīng)χ2檢驗術(shù)前內(nèi)眥間距和瞼裂寬度與術(shù)后12周的數(shù)據(jù)有顯著性差異，兩組均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），內(nèi)斜視外觀改善明顯，滿意率95.45%。結(jié)論：一字形橫切縱縫縮短內(nèi)眥韌帶的方法，有別于傳統(tǒng)矯正方法的特點是先固定新內(nèi)眥點，后根據(jù)需要修剪皮膚，避免了復(fù)雜的皮瓣轉(zhuǎn)移和切口瘢痕。該方法適于矯正中、重度的內(nèi)眥贅皮，縮小雙眼內(nèi)眥間距，內(nèi)側(cè)鞏膜外露量增多，改變假性內(nèi)斜“眼位異?！钡娜菝?，是一種比較理想的手術(shù)方式，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]橫切縱縫法 假性內(nèi)斜視 內(nèi)眥贅皮

[中圖分類號]R777.4+1 斜視[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）10-1728-03

假性內(nèi)斜是指看似眼位有內(nèi)斜，實際正常，由于是相對性的，所以稱為假性的，多見于兒童。假性內(nèi)斜因不伴有視覺功能障礙，無需治療，當其影響美觀時，可以通過美容手術(shù)使內(nèi)眥部鞏膜更充分地暴露，從而得到矯正。我們通過內(nèi)眥韌帶折疊加皮膚橫切縱縫、深部固定的手術(shù)方改變內(nèi)眥間距，改善假性內(nèi)斜外貌特征，效果滿意。

1臨床資料

2011年8月～2011年12月，共收治48例因“眼位異?！鼻皝砬竺赖念櫩?，年齡18～52歲，平均31歲，女性40例，男性8例。其中2例經(jīng)過斜視矯正手術(shù)，仍殘留5°～10°水平內(nèi)斜視，雙眼視功能正常；其余為假性內(nèi)斜。輕度內(nèi)眥贅皮2例，占4.17%；中度12例，占25%；重度34例，占70.83%。測量雙眼內(nèi)眥間距（38.1±8.84）mm，單瞼裂寬（27.37±6.62）mm，二者之差（10.81±1.35）mm。19例單純行內(nèi)眥贅皮矯正手術(shù)，29例同時行雙重瞼成形手術(shù)。

2手術(shù)方法

術(shù)前進行各項常規(guī)檢查，留取正面和半側(cè)面照片，游標卡尺測量雙眼數(shù)據(jù)，記錄資料。仰臥位常規(guī)消毒鋪巾，局麻滿意后，用手指輕拉展開內(nèi)眥部皮膚，暴露淚阜。以正常內(nèi)眥點為起點，沿瞼裂線水平用尖刀向鼻根部橫形呈一字切開皮膚2mm（圖1），眼科剪緊貼皮下鈍性分離內(nèi)眥區(qū)（圖2），以上、下淚小點為界。剪除內(nèi)眥韌帶表面肥厚錯構(gòu)的眼輪匝肌，暴露白色的內(nèi)眥韌帶前支，緊貼內(nèi)眥韌帶表面向鼻根部方向鈍性分離，在內(nèi)眥韌帶起始附著處找到鼻側(cè)腱膜。4-0滌綸線褥式縫合內(nèi)眥韌帶的眼端和鼻端，折疊韌帶，使內(nèi)眥最大限度靠近鼻根部。第二針將內(nèi)眥韌帶眼端、鼻側(cè)腱膜、內(nèi)眥皮下縫合固定，使橋狀懸空的內(nèi)眥皮膚固定于深部的內(nèi)眥韌帶上并朝鼻根部方向牽拉，皮膚切口由橫形變?yōu)榭v形對位，修剪上下底部的皮膚皺褶消除“貓耳”， 7-0無損傷尼龍線縫合3針。同時行切開法雙重瞼成形手術(shù)的，將重瞼線切口延長與內(nèi)眥切口相連，按重瞼成形手術(shù)操作。

3結(jié)果

本組病例共48例，分別于術(shù)后1周、2周、4周、8周、12周、24周隨訪測量。隨訪12周以上者44例，4例隨訪丟失。術(shù)后即刻測量雙眼內(nèi)眥間距（30.88±6.52）mm，單瞼裂寬度（31.32±2.90）mm。術(shù)后12周測量雙眼內(nèi)眥間距（32.47±4.72）mm，單瞼裂寬度（30.11±3.87）mm。用SPSS軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，經(jīng)ｘ2檢驗術(shù)前內(nèi)眥間距和瞼裂寬度與術(shù)后12周的數(shù)據(jù)，兩組均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。44例中有41例（93.18%）新內(nèi)眥點在術(shù)后12周內(nèi)有程度不等的反彈回縮，內(nèi)眥間距較術(shù)后即刻增寬平均2.59mm， 12周以后測量，基本固定，無明顯變化，3例（6.81%）始終保持術(shù)后即刻寬度,未見反彈回縮。34例顯效，8例有效，滿意率95.45%。2例雙眼內(nèi)眥間距較術(shù)前只縮小了2mm,效果不理想，占4.55%（表1）。典型病例如圖3、4。

4討論

假性內(nèi)斜視是眼睛向兩側(cè)注視時，內(nèi)轉(zhuǎn)的眼球藏在內(nèi)眥贅皮的后面，看似內(nèi)斜，做Hirschberg角膜映光試驗檢查實際眼位正常，往往是由于鼻梁寬闊低平、雙眼間距增寬造成的。雙眼間距取決于內(nèi)眥離鼻骨中線的距離，一般理想的內(nèi)眥間距恰好等于雙瞳孔間距的1/2或一只瞼裂的寬度。內(nèi)眥間距寬于單瞼裂寬度5mm時，就會對容貌的美觀造成明顯的影響，給人以眼睛無神、呆板遲鈍的感覺，嚴重者形成假性內(nèi)斜或DownsSyndrome面容。造成雙眼間距增大的主要原因是內(nèi)眥贅皮。

內(nèi)眥贅皮是內(nèi)眥部一種縱向弧形的皮膚皺襞，呈蹼狀覆蓋于內(nèi)眥角，由于遮蓋了部分淚阜或結(jié)膜，瞼裂變窄，故而形成假性內(nèi)斜。內(nèi)眥贅皮依其嚴重程度分為輕、中、重度 [1]，矯正的方法較多，有“Z”成形術(shù)、“Y-V”成形術(shù)、Mustarde法、Blair-Speath法等[2-3]。最初傳統(tǒng)的手術(shù)方法矯正內(nèi)眥贅皮很難獲得滿意效果，原因是只注重了皮膚的問題。經(jīng)大量學(xué)者解剖發(fā)現(xiàn)[4-5]，內(nèi)眥部皮膚的形態(tài)分布是由眼輪匝肌纖維的走向所決定，并非內(nèi)眥部皮膚水平方向的過多，而是因為皮膚垂直向張力過大造成。內(nèi)眥贅皮多伴有皮下組織增厚，上下瞼眼輪匝肌及纖維在內(nèi)眥韌帶起始處交叉錯構(gòu)，錯構(gòu)的肌纖維呈窄形蹼狀或半環(huán)形蹼狀跨越內(nèi)眥韌帶之上，阻斷了內(nèi)眥韌帶對皮膚向深部的牽拉作用，使皮膚橋狀懸浮于淚阜之上，從而造成內(nèi)眥贅皮。除此之外，雙眼內(nèi)眥間距過寬的原因，與內(nèi)眥韌帶位置異常、長度松弛有關(guān)[6]。

解剖研究的發(fā)現(xiàn)，推動了臨床手術(shù)方法的更新[7-10]。韓國學(xué)者Yi SK等[11]通過延長瞼裂水平的長度，使眼睛變大，增加審美效果。一字形橫切縱縫內(nèi)眥韌帶折疊的手術(shù)方法的優(yōu)點：①切口2mm，創(chuàng)傷??；②充分修剪錯位錯構(gòu)的內(nèi)眥韌帶前支表面的眼輪匝肌，修薄了肥厚的皮下組織，解除了錯位肌肉對皮膚產(chǎn)生的異常張力；③折疊內(nèi)眥韌帶前支縮短了內(nèi)眥與鼻根部的距離，二次折疊縫合內(nèi)眥韌帶時固定于鼻側(cè)腱膜上，將拉伸瞼裂開大的部分張力轉(zhuǎn)移至鼻側(cè)腱膜上；④縫合皮下于深部韌帶，建立深部組織對懸浮的內(nèi)眥皮膚的矢量牽引力[12]，內(nèi)眥窩顯露明顯；⑤利用韌帶縮短的牽引力使一字形切口的兩端自然拉近靠攏，無張力吻合；⑥切口上下唇由水平向折疊成垂直向，伸展延長了皮膚量，減小了垂直方向的皮膚張力；⑦切口方向與皮紋一致，保證了術(shù)后瘢痕的隱蔽；⑧沒有復(fù)雜的皮瓣轉(zhuǎn)移，避免了皮瓣壞死和瘢痕出現(xiàn)的可能。術(shù)后短期會呈現(xiàn)瞼裂上下徑的縮小，與皮膚向內(nèi)眥牽拉的張力有關(guān)，術(shù)后2周左右消失。

術(shù)后即刻測量內(nèi)眥間距和單瞼裂寬度大約相等有18例，占37.5%；大于單瞼裂寬度有21例，占43.75%；小于單瞼裂寬度的9例，占18.75%。測量顯示，盡管術(shù)中最大限度縮短內(nèi)眥韌帶，內(nèi)眥間距矯枉過正的比例并不高，在后期恢復(fù)中，大部分內(nèi)眥點都有不同程度的回縮移位，最終不會出現(xiàn)內(nèi)眥間距過窄而影響美觀的情況。反而更多人喜歡術(shù)后即刻的形狀，對回縮后的眼形抱有遺憾。

分析新內(nèi)眥點移位的原因，有幾種可能：①沒有折疊深部的后支韌帶，新內(nèi)眥點位置的固定力量不足。②術(shù)中雖離斷了錯構(gòu)的部分肌纖維，但松解不徹底，仍有異常肌纖維附著牽拉，尤其眶隔前和眶部異常的輪匝?。虎垩鄄€肌肉的運動，使縫線對局部組織有緩慢切割的作用；④切口皮膚橫切縱縫對緩解垂直向張力的量不夠，新內(nèi)眥點內(nèi)移，瞼緣水平長度增加的同時增大了皮膚張力。以上原因分析僅僅是推測，有待于臨床進一步求證。

總之，矯正內(nèi)眥贅皮，縮小雙眼間距，可以改善假性內(nèi)斜“眼位異常”的容貌。一字形橫切縱縫縮短內(nèi)眥韌帶的方法，有別于傳統(tǒng)矯正方法的特點是先固定新內(nèi)眥點，后修整皮膚。是一種比較理想的手術(shù)方式，適用于矯正中、重度內(nèi)眥贅皮。

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[收稿日期]2012-05-10[修回日期]2012-07-25

編輯/張惠娟