誰(shuí)來(lái)為健康管理買(mǎi)單

顧昕

“健康管理”作為一個(gè)全新產(chǎn)業(yè)的發(fā)展讓人看不到前景。究其原因，在于絕大多數(shù)致力于普及“健康管理”理念的專(zhuān)家都極少提及一件事情，這就是誰(shuí)來(lái)付錢(qián)，怎么付錢(qián)?不把錢(qián)的事情搞清楚，一切都是空談。

近年來(lái)，由于一些公共衛(wèi)生專(zhuān)家和醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的努力，“健康管理”的理念在我國(guó)得到了一定的普及，但是健康管理作為一個(gè)全新產(chǎn)業(yè)的發(fā)展依然讓人看不到前景。究其原因，在于絕大多數(shù)致力于普及“健康管理”理念的專(zhuān)家，多從公共衛(wèi)生或醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)角度談?wù)摻】倒芾淼闹匾?。很多?zhuān)家還將興旺發(fā)達(dá)于西方的健康管理，追溯到中醫(yī)“治未病”的傳統(tǒng)。然而，所有這些專(zhuān)家都極少提及的一件事情，其實(shí)對(duì)健康管理能否產(chǎn)業(yè)化才是至關(guān)重要的，這就是誰(shuí)來(lái)付錢(qián)?

誰(shuí)都知道健康的重要性。無(wú)論如何，健康維護(hù)應(yīng)該在尚未生病的時(shí)候就著手進(jìn)行，這才是“上醫(yī)”之道。這種“治未病”的“上醫(yī)之道”固然是一種傳統(tǒng)的智慧，但是現(xiàn)代人也并非不懂。正因此，“預(yù)防第一”、“健康第一”、“健康中國(guó)”等口號(hào)在醫(yī)療衛(wèi)生界此起彼伏，將預(yù)防保健和健康管理納入國(guó)家戰(zhàn)略的呼聲也是不絕于耳。

所有這些高論，的確秉承了中國(guó)另一個(gè)古老的智慧，那就是君子談義不言利。當(dāng)人們熱衷于從中醫(yī)、醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)、初級(jí)衛(wèi)生保健、健康作為一種人權(quán)等五花八門(mén)的思潮來(lái)論證健康管理對(duì)中華民族的戰(zhàn)略意義之時(shí)，大家自認(rèn)為都是在談?wù)摯罅x。在申大義的時(shí)候操心誰(shuí)來(lái)付錢(qián)，忒俗!

讓我們換一種不那么俗氣的字眼來(lái)談這個(gè)問(wèn)題。誰(shuí)都知道，如果搞不清健康管理籌資來(lái)源以及籌資的組織和制度模式，健康管理的理念即便深入人心，健康管理產(chǎn)業(yè)卻不可能孕育、發(fā)展、壯大。

不能指望政府直接提供服務(wù)

要說(shuō)所有的專(zhuān)家對(duì)健康管理的籌資體制都未置一辭，也是不公正的。實(shí)際上，有些專(zhuān)家明確提出，既然健康管理應(yīng)該上升為國(guó)家戰(zhàn)略，那么理所應(yīng)當(dāng)，國(guó)家就應(yīng)該對(duì)健康管理的籌資和服務(wù)遞送進(jìn)行全方位、全天候、全環(huán)節(jié)的管理。還有不少專(zhuān)家很少論及健康管理的籌資，是因?yàn)樗麄兌喽嗌偕賹⑦@種思維內(nèi)化于心了。

在中國(guó)傳統(tǒng)文化的熏陶下，有這樣的思維也不奇怪。即便從現(xiàn)實(shí)考慮，也自然會(huì)有這樣的想法：讓健健康康的民眾為勞什子“健康管理”付錢(qián)，這怎么可能?但是，國(guó)家可以收稅，而且這些年來(lái)國(guó)家的稅人著實(shí)不少，每年的政府支出還相當(dāng)龐大。既然健康管理具有戰(zhàn)略意義，讓國(guó)家出錢(qián)豈不是順理成章。

既然國(guó)家理應(yīng)出錢(qián)，那么自然也應(yīng)該由政府主導(dǎo)服務(wù)的提供。通行的做法就是建立公立機(jī)構(gòu)，也就是事業(yè)單位，讓健康管理人員吃皇糧，囑咐他們好好為人民提供健康管理的服務(wù)。如果他們拿了國(guó)家的俸祿但卻不好好為人民服務(wù)，怎么辦呢?很簡(jiǎn)單，國(guó)家可以對(duì)他們進(jìn)行績(jī)效考核。說(shuō)白了，評(píng)勞模、選先進(jìn)、發(fā)獎(jiǎng)金，調(diào)動(dòng)健康管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的積極性。

這種思維根本是荒謬至極。它無(wú)異于將國(guó)家想象為觀世音，不僅財(cái)源滾滾，而且法力無(wú)邊。

國(guó)家為民眾提供公共服務(wù)的具體組織是政府。無(wú)論是政治學(xué)還是公共管理學(xué)，關(guān)于政府的特性都有一些基本的常識(shí)。首先，從大的方面來(lái)講，政府的理性是有限的，而且政府失靈的情形比比皆是。

其次，就我們這里所關(guān)心的具體事情而言，普天下政府所必然擁有的如下三個(gè)局限性，就無(wú)法讓政府統(tǒng)包統(tǒng)攬健康管理的模式正常運(yùn)行：

律令性的局限：政府提供的公共服務(wù)往往具有整齊劃一的特征，要指望政府不搞一刀切，是緣木求魚(yú)，而健康管理恰恰需要服務(wù)的多樣化和個(gè)性化；

時(shí)間性的局限：在政府官員更替成為常態(tài)的社會(huì)中，政府往往會(huì)從短期效益著眼，對(duì)于長(zhǎng)期性的、具有重要戰(zhàn)略意義的問(wèn)題往往缺乏關(guān)注。中國(guó)的醫(yī)療體系改革還遠(yuǎn)沒(méi)有搞定，成千上萬(wàn)病人還處在水深火熱之中，現(xiàn)在提出“治未病”的戰(zhàn)略意義，對(duì)很多政府官員來(lái)說(shuō)過(guò)于超前；

規(guī)模性的局限：政府組織一般是依照等級(jí)化模式建立的，而且規(guī)模也不小，難免帶有官僚化的傾向，因而難以對(duì)普通公民的各式各樣健康需求做出實(shí)時(shí)的反應(yīng)。

其實(shí)，我們國(guó)家并非沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的組織負(fù)責(zé)民眾的健康管理。政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就是這樣的組織，其職能用教科書(shū)的話來(lái)說(shuō)，就是為百姓提供六位一體的服務(wù)，這些服務(wù)中只有普通門(mén)診服務(wù)屬于醫(yī)療服務(wù)，其他均屬于“治未病”的范疇。

可是，所有人都知道，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系搞了十多年了，作為“健康管理”之本土版的“六位一體”理念也寫(xiě)進(jìn)了教科書(shū)和培訓(xùn)教材，不知道讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員學(xué)了多少遍，但最終“六位一體”變成了1.5位，即普通門(mén)診服務(wù)=1，其他五類(lèi)服務(wù)=0.5。即便是0.5，也就是所謂社區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)，政府也砸了不少錢(qián)，但其服務(wù)提供(例如健康教育)卻難免形式主義。

民眾健康應(yīng)該成為贏利基礎(chǔ)

其實(shí)，在中國(guó)，健康管理的需求還是很大的。君不見(jiàn)，一些養(yǎng)生大師的忽悠就攬了多少錢(qián)。健康管理的市場(chǎng)并非不存在，但是如何建立良好的市場(chǎng)制度，使之以非忽悠的方式走向產(chǎn)業(yè)化，這正是所有有志于此的各界人士必須加以思考的問(wèn)題。

關(guān)鍵性的制度因素就兩個(gè)：誰(shuí)是付費(fèi)者?付費(fèi)者以何種方式來(lái)付費(fèi)?

看一看西方發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)。健康管理的付費(fèi)者就兩類(lèi)：一是商業(yè)健康保險(xiǎn)公司；二是公立醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)。

健康管理產(chǎn)業(yè)在美國(guó)相當(dāng)發(fā)達(dá)，其服務(wù)提供者的主干就是各類(lèi)健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organizations， HMOs)，而這類(lèi)組織實(shí)際上都是商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的組成部分。眾所周知，在美國(guó)的醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)占據(jù)主導(dǎo)地位，而很多商業(yè)健康保險(xiǎn)公司常常與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)整體起來(lái)，形成從醫(yī)療保險(xiǎn)、健康維護(hù)、疾病治療到康復(fù)照顧等一條龍、一體化的服務(wù)體系。很多擁有留美經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生專(zhuān)家，對(duì)這種從醫(yī)療服務(wù)到健康管理一體化的服務(wù)體系十分推崇。

在這里，必須注意的一個(gè)環(huán)節(jié)是，這類(lèi)健康維護(hù)組織的收入主要來(lái)自民眾的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付水平大多較高，否則健康保險(xiǎn)公司就缺乏競(jìng)爭(zhēng)力。在這樣的情況下，健康維護(hù)組織的運(yùn)營(yíng)主要不是靠民眾自費(fèi)。換言之，絕大多數(shù)健康的美國(guó)民眾并不會(huì)為了維護(hù)健康專(zhuān)門(mén)向這類(lèi)組織支付健康管理費(fèi)，而民眾自己出資加入健身俱樂(lè)部則是另一回事。但是，大多數(shù)美國(guó)民眾會(huì)花錢(qián)參加醫(yī)療保險(xiǎn)，在多數(shù)情況下是加入其雇主幫助選定的健康保險(xiǎn)公司。

美國(guó)的健康保險(xiǎn)公司，大多數(shù)是商業(yè)性的，少數(shù)是非營(yíng)利性的。不管是營(yíng)利性的還是非營(yíng)利性的，大家都不能虧損，而商業(yè)健康保險(xiǎn)公司還有向股東分紅的壓力。

如此一來(lái)，所有的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都希望其參保者健健康康，唯有如此，它們才能生存下去并發(fā)展壯大。因此，讓保險(xiǎn)公司成為健康管理的付費(fèi)者是首要的制度因素。沒(méi)有保險(xiǎn)，靠健康管理的從業(yè)人員

向廣大的民眾普及健康管理的理念并指望他們因此而從口袋里掏錢(qián)(out-of-pocket payment)，是不靠譜的。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)倒逼醫(yī)院省錢(qián)

在很多年前，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司是同醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂契約，為參保者提供服務(wù)。傳統(tǒng)上，保險(xiǎn)公司采取按項(xiàng)目付費(fèi)的方式來(lái)支付費(fèi)用，但是這樣做，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然只關(guān)注看病治病，而且還會(huì)盡量選用利潤(rùn)率高的診療路線和藥品，以便實(shí)現(xiàn)收入最大化。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司為了自身利潤(rùn)的考慮，發(fā)明了一大堆新的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，其共同特點(diǎn)是向醫(yī)療機(jī)構(gòu)打包付費(fèi)，其共同運(yùn)營(yíng)原則是醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自理、結(jié)余歸己。

搞定了如何付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然開(kāi)始注重治未病，而不是只關(guān)注看病治病，因?yàn)橹挥凶寘⒈Ｕ邆兘】?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收人才能最大化。有些保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為年年簽約太麻煩，于是干脆一體化，成立了健康維護(hù)組織。美國(guó)政府興辦的公立醫(yī)療保險(xiǎn)看到了“打包付費(fèi)”的實(shí)效，也就干脆把商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)明的新醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制學(xué)過(guò)來(lái)。

歐洲國(guó)家都實(shí)行全民醫(yī)療保障。具體的醫(yī)療保障模式有兩種：一是全民免費(fèi)醫(yī)療，二是全民醫(yī)療保險(xiǎn)。無(wú)論哪一種，醫(yī)保機(jī)構(gòu)都扮演付費(fèi)者的角色，并且都在學(xué)習(xí)美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司發(fā)明的新醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制。歐洲較為特別的是其初級(jí)衛(wèi)生保健體系的發(fā)達(dá)。初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的提供者都是家庭醫(yī)生，主要是全科醫(yī)生，大家以個(gè)體開(kāi)業(yè)或綜合診所聯(lián)合開(kāi)業(yè)的方式執(zhí)業(yè)，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的方式為民眾提供健康管理和門(mén)診服務(wù)。

歐洲的家庭醫(yī)生相當(dāng)于中國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者，但與中國(guó)的情形不同，歐洲的初級(jí)衛(wèi)生保健體系早就實(shí)現(xiàn)了健康管理和門(mén)診服務(wù)的一體化，成為民眾的“健康守門(mén)人”。中國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重醫(yī)療、輕預(yù)防，而歐洲的家庭醫(yī)生的的確確把“預(yù)防第一”落在了實(shí)處，盡管在歐洲絕看不到任何“預(yù)防第一”的標(biāo)語(yǔ)。這絕不是因?yàn)闅W洲的家庭醫(yī)生們擁有精深的健康管理理念，也不僅僅是其全科醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容偏重健康管理，而是因?yàn)樗麄兊拇_能從健康管理中獲得高的收入。

關(guān)鍵性的制度因素在于，歐洲的醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)家庭醫(yī)生們實(shí)施“按人頭付費(fèi)”。所有民眾或參保者必須在尚未生病的時(shí)候選定自己的家庭醫(yī)生，當(dāng)然這一選擇可以定期更換，以促進(jìn)家庭醫(yī)生們的競(jìng)爭(zhēng)。在此之后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)家庭醫(yī)生所吸引的定點(diǎn)人數(shù)，定期向家庭醫(yī)生支付一筆人頭費(fèi)。試想，在這樣的付費(fèi)制度下，家庭醫(yī)生倘若不重視參保者的健康管理，他們自己的收入就會(huì)大幅度縮水。事實(shí)上，正是有了健康守門(mén)人和按人頭付費(fèi)制度，歐洲的初級(jí)衛(wèi)生保健體系才取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，而歐洲在健康維護(hù)的宏觀指標(biāo)上才優(yōu)于美國(guó)。

因此，基于國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的比較，我們可以得出結(jié)論，健康管理在中國(guó)實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化的制度前提有兩條：第一實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保；第二推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革。簡(jiǎn)言之，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為健康管理的付費(fèi)者，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)以打包付費(fèi)的方式為醫(yī)療機(jī)構(gòu)付賬，健康管理才能在中國(guó)取得發(fā)展。不把錢(qián)的事情搞清楚，一切都是空談。