股前外側皮瓣修復足踝區(qū)軟組織缺損的臨床應用

張治家等

[摘要]目的：探索股前外側皮瓣在修復足踝區(qū)皮膚軟組織的臨床應用。方法：12例患者，13塊皮瓣，踝區(qū)軟組織缺損，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇股前外側皮瓣給予修復。結果：12例患者中，10例11塊皮瓣完全存活，2例2塊皮瓣一側尖端壞死，部分創(chuàng)面外露，經過局部1～2周的換藥后愈合，所有患者皮瓣與創(chuàng)面貼附良好，無皮下積液、空腔及竇道形成。結論：股前外側皮瓣可切取面積大，血運豐富，部位隱蔽，不損傷主要血管，闊筋膜可以II期修復損傷的跟腱，是修復足踝區(qū)軟組織缺損中的應理想皮瓣。

[關鍵詞]股前外側皮瓣；移植；足踝；穿支皮瓣

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）11-1932-02

足踝區(qū)的皮膚軟組織的缺損，常伴有跟骨骨折外露、跟腱韌帶撕裂或缺損斷裂，是修復的難點。自2009年4月～2011年10月，我們采用游離的股前外側皮瓣修復足踝區(qū)軟組織缺損創(chuàng)面12例，臨床療效比較滿意。報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：12例患者，13塊皮瓣，踝區(qū)軟組織缺損，其中骨折內固定術后由骨科轉入的5例，摩托車或電動車車輪絞傷4例，瘢痕潰瘍壞死的1例，硫酸燒傷后自行外敷中藥的1例。其中男7例，女5例。皮瓣面積6cm×4cm～21cm×12cm。

1.2 方法

1.2.1 創(chuàng)面的處理：創(chuàng)面給予雙氧水及生理鹽水清洗并常規(guī)消毒，剪除壞死組織，我們只需清除創(chuàng)面上的壞死組織和達到消毒創(chuàng)面的目的，不面要完全徹底的擴創(chuàng)，保留間生組織。一次擴創(chuàng)后，局部換藥，鹽水紗布濕敷，每天換藥一次，直至創(chuàng)面無壞死組織。

1.2.2 皮瓣的切?。喝裙汕巴鈧绕ぐ?，于髂前上嵴與髕骨外側緣作邊線，取中點，將中點與腹肌溝處股動脈博動處作連線，為旋股動脈降支的體表投影。術前用多譜勒控查血管穿支的入皮點并作好標記。術中根據(jù)創(chuàng)面于穿支點處設計皮瓣，皮瓣較創(chuàng)面大約1cm，沿皮瓣內側邊緣切開皮膚直至股直肌表面，向內側拉開股直肌，找到旋股動脈降支，并找出可能進入皮瓣的分支，將皮瓣向外側掀起，找到皮瓣的入皮穿支，用會師法分離穿支，必要時可帶部分肌袖。切開外側緣，切取皮瓣，向上分離主干至需要的長度。

1.3 結果：12例患者中，10例11塊皮瓣完全存活，2例2塊皮瓣一側尖端壞死，部分創(chuàng)面外露，經過局部1～2周的換藥后愈合。所有患者皮瓣與創(chuàng)面貼附良好，無皮下積液、空腔及竇道形成。

1.4 典型病例：患者男性，因車禍致后腦外傷，右下肢外傷，右足底撕脫傷，右跟骨粉碎性骨折，右跟腱韌帶撕裂傷加，不完全斷裂。入院后在腦外科行開顱術后轉骨科，在骨科給予清創(chuàng)縫合及跟骨克氏針內固定術，1月后因皮膚軟組織壞死（如圖1、2）轉我科。入科后先行清創(chuàng)，僅清除完全失活的組織，保留間生組織，創(chuàng)面換藥14天后（如圖3）行對側股前外側游離移植術，術后3周皮瓣與創(chuàng)面貼附良好，無皮下積液、空腔及竇道形成（如圖4）。

2討論

2.1股前外側皮瓣修復該組病例的優(yōu)點：足踝部因其軟組織少，且血供欠佳，易出現(xiàn)骨折及皮膚軟組織缺損、骨外露，多需行皮瓣修復。因足踝區(qū)為關節(jié)部位，且因穿鞋對皮瓣修復要求較高。以往常采用腓腸神經營養(yǎng)皮瓣、腓動脈穿支皮瓣及脛后動脈穿支皮瓣修復，操作簡單，但外形較為臃腫，遠端血運欠佳，大小受限制。股前外側皮瓣游離移植修復足踝區(qū)創(chuàng)面，大小不受限制，且可修薄；手術中不需翻身，如切取的皮瓣寬度不大于8cm時供區(qū)可直接縫合，可分兩組進行，縮短了手術時間；旋股動脈降支較為恒定，口徑較粗大，吻合較為容易。在臨床越來越多的應用，越來越多的學者認為股前外側皮瓣應作為肢體創(chuàng)面修復的首選皮瓣[1]。

2.2 手術體會

2.2.1 皮瓣設計以髂-髕線中點外側0.5cm處為B點，B點遠近端4cm處分別為A、C點。術中用多普勒探測，術中應保證B點周圍3cm范圍包括在皮瓣切取范圍內[2]。有文獻報道[3]，有2.7%的患者上述穿支缺如，我們有一例患者ABC三處均未見穿支穿出，后向上解剖，發(fā)現(xiàn)橫支有分支穿過股前外側肌，并在肌內向下穿行，行程較長，并營養(yǎng)股前外側皮瓣，遂將皮瓣向上設計成橫支為蒂的皮瓣[4]。術中，我們先切開皮瓣的內側緣及血管蒂部，在股直肌表面切開肌膜，將肌瓣與肌膜在肌肉表面一起向外側掀起，過程中注意觀察穿支血管，注意保留較大的穿支。一般情況下，較為粗大的穿支出現(xiàn)在肌直肌與肌外側肌肌間隔及股外側肌表面，以穿過股外側肌為多。向內側拉開股直肌，暴露出降支的全程，即可清楚看到降去沿途的分支。采用會師法將暴露出穿支的全程，看清穿支的全程后兩側帶上少許肌袖以保護穿支，減少了對血管的刺激，保證皮瓣遠端豐富的血運[5-6]。 完全游離血管束后，再將外側切開，在未斷蒂時觀察皮瓣血運。

2.2.2 穿支分離后后，需分離與穿支相連的主干支，一般為旋股動脈降支的外側分支。分離時應注意股外側肌的神經的保護，避免誤傷后引起股外側肌肉的癱瘓。 術中順旋股外側動脈降分離出與旋股外側動脈降支伴行的神經，將其與伴行動脈分開，切勿損傷和切斷，如神經與血管交叉騎跨時，先將血管游離，等切斷主干后將血管抽出。

2.2.3 供區(qū)的血管我們一般選脛后動脈，因足踝區(qū)創(chuàng)面形成，慢性炎癥、局部組織增生均可使脛后血管部分變性，術中注意解剖到脛后動脈的正常部分。在未斷血管時即將動靜脈分離開，為下一步的吻合作好準備。皮瓣中旋股外側動脈的降支總有2條靜脈伴行，2條靜脈中只有l(wèi)條與穿支靜脈相連，我們先吻合動脈，然后選擇回流量大的1靜脈給予吻合，為了增加回流量，也可在下肢附近先擇一淺靜脈吻合[7]。取股前外側皮瓣時，連同闊筋膜張張筋膜一起取下，既保證了皮瓣的血供，也可加強跟腱的力量，或II期卷曲代替缺損的跟腱，重建跟腱功能[8]。

[參考文獻]

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[收稿日期]2012-07-29 [修回日期]2012-10-22

編輯/張惠娟